--- title: "Статья: Организация лечебного питания в медицинских организациях" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-organizatsiya-lechebnogo-pitaniya-v" --- ## Статья: Организация лечебного питания в медицинских организациях # Статья: Организация лечебного питания в медицинских организациях (Платонова Н.И.) ("Главный врач", 2022, N 5) "Главный врач", 2022, N 5
*ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ* *В статье рассматриваются вопросы организации лечебного питания в медицинских организациях. В диетических нюансах главному врачу больницы разбираться не обязательно, но как устроена и функционирует эта служба - знать надо.*
**Лечебное питание в стационарах является важнейшим методом лечения многих заболеваний. В соответствии со статьей 39 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" "лечебное питание - это питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи". Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.**
**Организация диетического питания больных в стационарных условиях во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного стационара, осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации". Другим важнейшим документом является Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 920н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология".**
**Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" содержит Положение об организации деятельности врача-диетолога, Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической, Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений, Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях.**
До утверждения данного Приказа лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) строилось по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания - диет, разработанных Институтом питания РАМН и утвержденных приказами Министерства здравоохранения СССР, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15. Номерная система диет, основанная М.И. Певзнером, включала 15 основных рационов и их многочисленные модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов. Использование всех вариантов номерных диет было затруднено, и в практической диетотерапии при всем разнообразии нозологий применялись в основном 5 вариантов диет - 1, 5, 7, 9 и 15. В связи с этим при подготовке Приказа от 05.08.2003 N 330 (далее по тексту - Приказ) были определены новые подходы к организации лечебного питания в стационарах ЛПУ как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий. Приказом была введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты N 1 - 15). Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и среднесуточному набору продуктов и включают пять вариантов стандартных диет (см. табл. 1). Таблица 1 Новая номенклатура диет (система стандартных диет) | N п/п | Варианты стандартных диет | Обозначения стандартных диет в документации пищеблока | Ранее применяемые диеты номерной системы | | --- | --- | --- | --- | | 1. | Основной вариант стандартной диеты | ОВД | 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15 | | 2. | Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета) | ЩД | 1б, 46, 4в, 5п (I вариант) | | 3. | Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) | ВБД | 4э, 4аг, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-I, R-II | | 4. | Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) | НБД | 7б, 7а | | 5. | Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) | НКД | 8, 8а, 8о, 9а, 10с |
При подготовке Приказа были пересмотрены химический состав и энергетическая ценность среднесуточных наборов продуктов на одного больного, используемых при организации питания в ЛПУ. Анализ проведенных расчетов выявил завышенную энергетическую ценность и разбалансированность химического состава диет номерной системы, применявшихся в ЛПУ. Энергетическая ценность большинства рационов превышала 3 000 ккал/сутки, в то время как потребность в энергии больных, находящихся в стационаре на постельном, палатном и общем режиме, составляет от 1 400 до 2 400 ккал в сутки.
Учитывая усредненную энергетическую потребность стационарных больных, рекомендуемые уровни потребления энергии, установленные Приказом, составляют от 1 340 ккал/день (низкокалорийная диета) до 2 690 ккал/день (высокобелковая диета), в соответствии с которыми рассчитаны оптимальные размеры суточного потребления продуктов для больных, находящихся на стационарном лечении в ЛПУ. С учетом требований современной науки о питании и рекомендуемых суточных наборов продуктов, являющихся основой для построения диетических рационов в ЛПУ, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет.
С целью оптимизации лечебного питания в ЛПУ в стандартные диеты включены специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, применяемых в ЛПУ, применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию сопутствующей патологии.
В среднесуточном наборе продуктов на одного больного в день, представленном в приложении N 4 Приказа, вес продуктов приведен массой (в граммах) нетто, т.е. при расчете химического состава и энергетической ценности стандартных диет учитывается съедобная часть продукта. Для выписки продуктов питания со склада (кладовой) в настоящем письме произведен перерасчет веса продуктов из нетто в брутто с учетом потерь при их холодной обработке (см. приложение).
Вместе с тем для больных туберкулезом, в лечебном питании которых используется вариант диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета), учитывая особенности течения туберкулезного процесса и увеличение числа лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, размеры среднесуточного набора продуктов будут пересмотрены, в связи с чем Минздравом России готовится приказ о совершенствовании лечебного питания больных туберкулезом.
Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно не только удовлетворять физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.
С целью рационального решения вышеуказанных задач Приказом определены новые подходы:
- к организации лечебного питания;
- ведению учетно-отчетной документации;
- формированию специализированных диет, с введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального питания в лечебный рацион больных. В приложении N 3 Приказа утверждено Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в функции которого входит: утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение новых технологий профилактического и лечебного питания и контроль за его организацией, а также анализ эффективности данных видов питания при различных заболеваниях. Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип формирования которой базируется на потреблении белка как неотъемлемой части коррекции пищевого статуса больного. Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в приложении N 4 Приказа). Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в приложении N 4 Приказа, где содержатся правила: - выписки питания для больных; - контроля за качеством готовой пищи; - оборудования пищеблока и буфетных; - транспортировки готовой пищи; - организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и буфетных. Вышеуказанное приложение также представляет учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ: - порционник; - сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании; - раздаточная ведомость; - карточка-раскладка; - меню-раскладка для приготовления питания; - личная медицинская книжка работника пищеблока; - журнал "Здоровье"; - журнал C-витаминизации блюд; - журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный). Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и является основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.). Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного больным нутриента. На потребность организма в белке существенное влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при острых и обострении хронических заболеваний, а также в период ранней реконвалесценции, что отражено в табл. 2. Таблица 2 Потребность в белке при некоторых заболеваниях | Клинические состояния | Грамм белка на 1 кг массы тела | | --- | --- | | Острое состояние и стадия обострения хронических заболеваний | 0,8 - 1,0 | | Обширные оперативные вмешательства | 1,1 - 1,5 | | Тяжелая травма | 1,5 - 2,0 | | Ожоги | 1,5 - 2,5 | | Почечная недостаточность без диализа | 0,55 | | Почечная недостаточность с диализом | 1,2 | | Почечная недостаточность с перитонеальным диализом | 1,4 | | Печеночная энцефалопатия, стадия IV | 0,55 | | Пожилой возраст (для сравнения) | 1,0 - 1,25 | | Здоровые (для сравнения) | 0,6 - 0,8 | Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и минорными биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий. При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, такой категории больных назначается специализированное и энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению данного вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава смесей для энтерального питания. Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение в состав клинического питания больных, наряду с диетическим рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению комплексного лечения каждому больному. Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов", утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2001 (ред. от 06.07.2011). Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие: - качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и нормами; - органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам; - показатели пищевой ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности. В стандартные диеты рекомендуется включать также специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания для индивидуализации химического состава и энергетической ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем при ряде заболеваний даже использование варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) не может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без включения специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного режима (табл. 3). Таблица 3
Система коррекции стандартных меню специализированными
белковыми смесями
ПоказателиСоотношение белка традиционных продуктов питания и специализированных белковых смесей (%) <*>
Диета ОВД (суточная норма белка 85 - 90,0 грамм)
Белок пищевых продуктов80%
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)20%
Диета ЩД (суточная норма белка 80 - 90,0 грамм)
Белок пищевых продуктов50% - 80% <**>
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)50% - 20% <**>
Диета ВБД (суточная норма белка 110 - 120,0 грамм)
Белок пищевых продуктов80%
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)20%
Диета НБД (суточная норма белка 20 - 60,0 грамм)
Белок пищевых продуктов10%
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)90%
Диета НКД (суточная норма белка 70 - 80,0 грамм)
Белок пищевых продуктов80%
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси)20%
--- <*> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в состав меню карточек-раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки. <**> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного: - удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов / 20% белок диетических продуктов; - средней тяжести 70 - 75% белок пищевых продуктов / 30% - 25% белок диетических продуктов;
- состояние тяжелое 50% белок пищевых продуктов / 50% белок диетических продуктов. С целью разъяснения ряда положений Приказа издано методическое письмо от 23.12.2004 "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения" и утверждены Методические рекомендации от 03.02.2005 "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях".
Таким образом, оценка и коррекция нутриционного статуса больных необходима как для улучшения качества лечения больных и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.
Положение об организации деятельности врача-диетолога <1>, <2> --- <1> Утверждено Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016).
<2> Не приводится. Положение
об организации деятельности медицинской сестры
диетической <3>, <4>
--- <3> Утверждено Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016). <4> Не приводится.
Положение
о совете по лечебному питанию лечебно-профилактических
учреждений <5>, <6>
--- <5> Утверждено Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016). <6> Не приводится.
Инструкция
по организации лечебного питания в лечебно-профилактических
учреждениях <7>, <8>
--- <7> Утверждено Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016). <8> Не приводится.
Н.И. Платонова
Центр изучения проблем здравоохранения
Подписано в печать
26.04.2022
---