Статья: Организация лечебного питания в медицинских организациях
Актуально на 09.11.2026.
Как цитировать: Статья: Организация лечебного питания в медицинских организациях. https://bukva.ai/docs/statya-organizatsiya-lechebnogo-pitaniya-v
(Платонова Н.И.)
(«Главный врач», 2022, № 5)
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
В статье рассматриваются вопросы организации лечебного питания в медицинских организациях. В диетических нюансах главному врачу больницы разбираться не обязательно, но как устроена и функционирует эта служба — знать надо.
Лечебное питание в стационарах является важнейшим методом лечения многих заболеваний. В соответствии со статьей 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «лечебное питание — это питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи». Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
Организация диетического питания больных в стационарных условиях во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного стационара, осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Другим важнейшим документом является Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“.
»
Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» содержит Положение об организации деятельности врача-диетолога, Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической, Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений, Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях.
До утверждения данного Приказа лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) строилось по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания — диет, разработанных Институтом питания РАМН и утвержденных приказами Министерства здравоохранения СССР, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15. Номерная система диет, основанная М.И. Певзнером, включала 15 основных рационов и их многочисленные модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов.
Использование всех вариантов номерных диет было затруднено, и в практической диетотерапии при всем разнообразии нозологий применялись в основном 5 вариантов диет — 1, 5, 7, 9 и 15.
В связи с этим при подготовке Приказа от 05.08.2003 № 330 (далее по тексту — Приказ) были определены новые подходы к организации лечебного питания в стационарах ЛПУ как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий. Приказом была введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты № 1 — 15). Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и среднесуточному набору продуктов и включают пять вариантов стандартных диет (см. табл. 1).
Новая номенклатура диет (система стандартных диет)
При подготовке Приказа были пересмотрены химический состав и энергетическая ценность среднесуточных наборов продуктов на одного больного, используемых при организации питания в ЛПУ. Анализ проведенных расчетов выявил завышенную энергетическую ценность и разбалансированность химического состава диет номерной системы, применявшихся в ЛПУ. Энергетическая ценность большинства рационов превышала 3 000 ккал/сутки, в то время как потребность в энергии больных, находящихся в стационаре на постельном, палатном и общем режиме, составляет от 1 400 до 2 400 ккал в сутки.
Учитывая усредненную энергетическую потребность стационарных больных, рекомендуемые уровни потребления энергии, установленные Приказом, составляют от 1 340 ккал/день (низкокалорийная диета) до 2 690 ккал/день (высокобелковая диета), в соответствии с которыми рассчитаны оптимальные размеры суточного потребления продуктов для больных, находящихся на стационарном лечении в ЛПУ. С учетом требований современной науки о питании и рекомендуемых суточных наборов продуктов, являющихся основой для построения диетических рационов в ЛПУ, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет.
С целью оптимизации лечебного питания в ЛПУ в стандартные диеты включены специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, применяемых в ЛПУ, применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию сопутствующей патологии.
В среднесуточном наборе продуктов на одного больного в день, представленном в приложении № 4 Приказа, вес продуктов приведен массой (в граммах) нетто, т.е. при расчете химического состава и энергетической ценности стандартных диет учитывается съедобная часть продукта. Для выписки продуктов питания со склада (кладовой) в настоящем письме произведен перерасчет веса продуктов из нетто в брутто с учетом потерь при их холодной обработке (см. приложение).
Вместе с тем для больных туберкулезом, в лечебном питании которых используется вариант диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета), учитывая особенности течения туберкулезного процесса и увеличение числа лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, размеры среднесуточного набора продуктов будут пересмотрены, в связи с чем Минздравом России готовится приказ о совершенствовании лечебного питания больных туберкулезом.
Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно не только удовлетворять физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.
С целью рационального решения вышеуказанных задач Приказом определены новые подходы:
- формированию специализированных диет, с введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального питания в лечебный рацион больных.
В приложении № 3 Приказа утверждено Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в функции которого входит: утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение новых технологий профилактического и лечебного питания и контроль за его организацией, а также анализ эффективности данных видов питания при различных заболеваниях.
Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип формирования которой базируется на потреблении белка как неотъемлемой части коррекции пищевого статуса больного.
Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.
Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в приложении № 4 Приказа).
Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в приложении № 4 Приказа, где содержатся правила:
- выписки питания для больных;
- контроля за качеством готовой пищи;
- оборудования пищеблока и буфетных;
- транспортировки готовой пищи;
- организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и буфетных.
Вышеуказанное приложение также представляет учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ:
- порционник;
- сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании;
- раздаточная ведомость;
- карточка-раскладка;
- меню-раскладка для приготовления питания;
- личная медицинская книжка работника пищеблока;
- журнал «Здоровье»;
- журнал C-витаминизации блюд;
- журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный).
Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и является основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.).
Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного больным нутриента. На потребность организма в белке существенное влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при острых и обострении хронических заболеваний, а также в период ранней реконвалесценции, что отражено в табл. 2.
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и минорными биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий.
При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, такой категории больных назначается специализированное и энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в приложении № 5 Приказа, где описаны показания к применению данного вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава смесей для энтерального питания.
Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение в состав клинического питания больных, наряду с диетическим рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению комплексного лечения каждому больному.
Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2001 (ред. от 06.07.2011).
Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:
- качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и нормами;
- органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;
- показатели пищевой ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.
В стандартные диеты рекомендуется включать также специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания для индивидуализации химического состава и энергетической ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем при ряде заболеваний даже использование варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) не может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без включения специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного режима (табл. 3).
| Показатели | Соотношение белка традиционных продуктов питания и специализированных белковых смесей (%) <*> |
| Диета ОВД (суточная норма белка 85 — 90,0 грамм) | |
| Белок пищевых продуктов | 80% |
| Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) | 20% |
| Диета ЩД (суточная норма белка 80 — 90,0 грамм) | |
| Белок пищевых продуктов | 50% — 80% <**> |
| Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) | 50% — 20% <**> |
| Диета ВБД (суточная норма белка 110 — 120,0 грамм) | |
| Белок пищевых продуктов | 80% |
| Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) | 20% |
| Диета НБД (суточная норма белка 20 — 60,0 грамм) | |
| Белок пищевых продуктов | 10% |
| Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) | 90% |
| Диета НКД (суточная норма белка 70 — 80,0 грамм) | |
| Белок пищевых продуктов | 80% |
| Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) | 20% |
<*> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в состав меню карточек-раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки.
<**> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного:
- удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов / 20% белок диетических продуктов;
- средней тяжести 70 — 75% белок пищевых продуктов / 30% — 25% белок диетических продуктов;
С целью разъяснения ряда положений Приказа издано методическое письмо от 23.12.2004 «Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения» и утверждены Методические рекомендации от 03.02.2005 «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях».
Таким образом, оценка и коррекция нутриционного статуса больных необходима как для улучшения качества лечения больных и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.
Положение об организации деятельности врача-диетолога <1>, <2>
<1> Утверждено Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 24.11.2016).
<3> Утверждено Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 24.11.2016).
<5> Утверждено Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 24.11.2016).
<7> Утверждено Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 (ред. от 24.11.2016).