Статья: Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

(«Главный врач», 2024, № 7)

«Главный врач», 2024, № 7

Если ваша организация оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, значит ее в обязательном порядке проверяют страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования. На основе результатов проверок соблюдения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС принимаются решения об оплате оказанных услуг. Об организации и проведении такого контроля рассказывается в представленных методических рекомендациях.

I. Общие положения

1.1. Настоящие рекомендации содержат правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями (СМО) и фондами обязательного медицинского страхования (ОМС) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС, а также ее финансового обеспечения, в том числе формы проведения контроля, его продолжительность и периодичность.

1.2. Рекомендации подготовлены на основе Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (глава 9 «Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию») и Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

1.3. Контроль в системе ОМС имеет свои особенности. Фонды ОМС и страховые организации помимо оценки качества медицинских услуг в обязательном порядке проверяют объемы и сроки оказания медицинской помощи, что необходимо для финансового контроля. Таким образом, контроль в системе ОМС носит комплексный характер и включает в себя экспертизу качества медицинской помощи (КМП), медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу.

II. Цели, объекты и субъекты контроля

2.1. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам (далее — контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям ее оказания, которые установлены программами и договорами по ОМС.

2.2. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС.

2.3. Субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, СМО и медицинские организации.

2.4 Цели контроля:

1. обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами и договорами по ОМС;

2. защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая;

3. предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи:

• из-за несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
• невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций;
• несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;

4. проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС;

5. проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период установленному размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи.

2.5. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП.

III. Медико-экономический контроль

3.1. Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по ОМС или договоров в рамках базовой программы, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

3.2 При медико-экономическом контроле оценивается:

• соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи установленным объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи;
• соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере ОМС и договорами по ОМС или договорами в рамках базовой программы;
• действительность полиса ОМС застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц;
• соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой ОМС;
• наличие у медицинской организации договора в рамках базовой программы, во исполнение которого (которых) медицинской организации предъявляются счета и реестры счетов;
• корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС;
• корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС).

3.3. В рамках медико-экономического контроля осуществляется выявление следующих случаев оказания медицинской помощи для последующей организации проведения по ним медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы КМП:

• невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения;
• оказания онкологической медицинской помощи;
• лечения застрахованных лиц с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи (U07.1, U07.2);
• госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (далее — непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной форме;
• повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение четырнадцати дней — при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях; в течение тридцати дней — при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (за исключением случаев медицинской помощи, предусматривающих цикличность ее оказания);
• направления на оказание и оказание медицинской помощи с применением экстракорпорального оплодотворения;
• оказания медицинской помощи с летальным исходом, в том числе поданных на оплату за счет средств ОМС без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым имеются сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи.

3.4. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

3.5. Результаты медико-экономического контроля направляются территориальным фондом в СМО и медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медпомощи для устранения допущенных недостатков и/или проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

3.6. В случае получения фондом ОМС от медицинской организации протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплату медицинской помощи фонд ОМС в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль. Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в установленном порядке.

IV. Медико-экономическая экспертиза

4.1. Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

4.2. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом в плановом или внеплановом порядке.

4.3 При проведении медико-экономической экспертизы оцениваются:

• соблюдение сроков ожидания медицинской помощи;
• соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;
• соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний — своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии);
• соблюдение при оказании медпомощи рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов, в том числе с применением телемедицинских технологий, наличие соответствующих записей в медицинской документации.

V. Плановая медико-экономическая экспертиза

5.1. Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по случаям медпомощи, в том числе отобранным по результатам медико-экономического контроля, и (или) по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи одного вида или в одних условиях группами медицинских организаций/случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по признакам:

• возраст;
• пол;
• заболевание (группы заболеваний);
• вид (форма, условие) оказания медицинской помощи;
• подлежащий(ие) применению порядок(ки) оказания медицинской помощи (клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи);
• наличие в первичной медицинской документации и (или) в региональной информационной системе ОМС сведений о рекомендациях медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов;
• показатели деятельности медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций): частота летальных исходов, частота послеоперационных осложнений, частота непрофильных госпитализаций (за исключением госпитализаций на койки терапевтического и хирургического профилей), средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг;
• наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

5.2. При проведении тематической медико-экономической экспертизы отбор случаев может осуществляться по нескольким вышеуказанных признакам.

5.3. При проведении плановой медико-экономической экспертизы имеется «срок давности» — рассматриваются только случаи медпомощи, оказанной не ранее двенадцати месяцев до даты проведения плановой медико-экономической экспертизы.

VI. Внеплановая медико-экономическая экспертиза

6.1. Внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой медико-экономической экспертизы):

• повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях <1>, в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях <2> при одновременном оказании застрахованным лицам в указанный период медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением экстренной стоматологической помощи);
• получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом;
• оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии;
• несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение (в случае, если постановка диагноза и постановка на диспансерное наблюдение осуществляется обособленно), а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;
• летального исхода вне медицинской организации до приезда бригады скорой медицинской помощи, в части соблюдения времени доезда до пациента бригады скорой медицинской помощи, установленного территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• оказания медицинской помощи застрахованным лицам без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым территориальный или федеральный фонд имеет сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи;
• поручения Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Минздрава России, Росздравнадзора, а также в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям;
• первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, получения инвалидности или при переосвидетельствовании указанной категории лиц, а также отказа бюро медико-социальной экспертизы в связи с неполным обследованием застрахованного лица в соответствии с Перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, являющимся приложением к совместному Приказу Минтруда России № 402н и Минздрава России № 631н от 10.06.2021, при получении информации в рамках межведомственного взаимодействия в том числе с целью последующего проведения экспертизы КМП.

---

<1> За исключением случаев по обращениям в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов, получения застрахованными лицами услуг диализа по поводу хронической почечной недостаточности терминальной стадии.

<2> При длительности госпитализации три дня и менее, за исключением медицинской помощи, предусматривающей цикличность ее оказания.

6.2. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по ОМС в каждой медицинской организации составляет не менее:

• при оказании медицинской помощи вне медицинской организации — 2%;
• при оказании медицинской помощи амбулаторно — 0,5%;
• при оказании медицинской помощи на дневном стационаре — 6%;
• при оказании медицинской помощи стационарно — 6%.

6.3. По итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется и направляется в фонд ОМС или СМО экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы по установленной форме. На основании экспертного заключения (протокола) СМО/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах медико-экономической экспертизы, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

6.4. В случае составления экспертного заключения (протокола) и заключения о результатах медико-экономической экспертизы в форме документа на бумажном носителе они составляются в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой остается в СМО/фонде ОМС.

6.5. Возможно составление экспертного заключения (протокола) и заключения о результатах медико-экономической экспертизы в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. В данном случае Федеральный фонд/территориальный фонд обеспечивают СМО/медицинской организации/специалисту-эксперту доступ к экспертному заключению (протоколу) и заключению о результатах медико-экономической экспертизы в информационной системе ОМС.

6.6. Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием:

• для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) <3>;
• проведения внеплановой экспертизы КМП.

---

<3> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) представлен в приложении к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

VII. Экспертиза КМП

7.1. Под экспертизой КМП понимают процедуру выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата. Проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

7.2. Экспертиза КМП проводится на основании критериев оценки КМП <4> экспертом КМП, включенным в единый реестр экспертов КМП, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или СМО. Обратите внимание, что эксперт не должен привлекаться к экспертизе в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях. Также он обязан отказаться от проведения экспертизы КМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт КМП принимал участие.

---

<4> Критерии утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.

7.3. Экспертиза КМП может проводиться несколькими экспертами КМП разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в рамках мультидисциплинарной экспертизы КМП.

7.4. Экспертиза КМП осуществляется в форме плановой экспертизы КМП и внеплановой экспертизы КМП (проводится в виде целевой и тематической экспертизы КМП).

7.5. Объем плановых и внеплановых экспертиз КМП от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет:

• при оказании медицинской помощи вне медицинской организации — 0,5%;
• при оказании медицинской помощи амбулаторно — 0,2%;
• при оказании медицинской помощи стационарно — 3%;
• при оказании медицинской помощи на дневном стационаре — 1,5%.

7.6. В объем плановых экспертиз КМП включаются принятые к оплате случаи оказания медицинской помощи, отобранные в том числе по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.

VIII. Плановая экспертиза КМП

8.1. Плановая экспертиза КМП проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в сроки, установленные указанными программами, в том числе приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц.

8.2. Плановая экспертиза КМП по случаям оказания медицинской помощи по ОМС проводится в каждой медицинской организации не более двух раз в год и продолжительностью не более одного месяца.

IX. Внеплановая целевая экспертиза КМП

9.1. Внеплановая целевая экспертиза КМП проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы КМП):

• получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на КМП в медицинской организации;
• летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда;
• отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, в том числе при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии;
• медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в случаях получения сведений от медицинской организации (органов дознания и следствия, органов прокурорского надзора, судебных органов);
• отобранные по результатам медико-экономической экспертизы при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи с применением рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров;
• отобранные по результатам медико-экономического контроля, в которых выявлен рост нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов) в одной медицинской организации в сравнении с предыдущим проверяемым периодом более чем на 10 процентов по каждому виду (условию) оказания медицинской помощи, предъявленному к оплате. Экспертиза КМП в этом случае в части случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе ОМС проводится в размере одного процента от пролеченных застрахованных лиц конкретной СМО;
• выявленное при медико-экономическом контроле представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу в период его нахождения на лечении в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи в других условиях;
• поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Минздрава России, Росздравнадзора, а также в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

9.2. По срокам: внеплановая экспертиза КМП проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведении экспертизы КМП.

X. Мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза КМП

10.1 Мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза КМП проводится в следующих случаях:

• получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на КМП, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;
• летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;
• оказание медицинской помощи при COVID-19 с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);
• возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организации нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме;
• перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;
• отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации;
• поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Минздрава России, Росздравнадзора, а также в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

10.2. Срок проведения мультидисциплинарной экспертизы КМП — не более сорока рабочих дней с рабочего дня, следующего за днем получения экспертами поручения о проведении экспертизы КМП.

XI. Внеплановая тематическая экспертиза КМП

11.1. Внеплановая тематическая экспертиза КМП проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов, норм лечебного питания <5>, и с учетом стандартов медицинской помощи в рамках программ ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в сроки, установленные указанными программами, в том числе приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц.

---

<5> См.: Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н (ред. от 19.02.2024) «Об утверждении норм лечебного питания».

11.2. Внеплановая тематическая экспертиза КМП проводится по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по следующим признакам:

• возраст;
• пол;
• заболевание (группы заболеваний);
• вид (форма, условия) оказания медицинской помощи;
• подлежащий(ие) применению порядок(ки) оказания медицинской помощи (стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации);
• наличие в первичной медицинской документации и (или) на информационном ресурсе Федерального фонда, территориального фонда сведений о рекомендациях медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов;
• показатели деятельности медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций): частота летальных исходов, частота послеоперационных осложнений, частота непрофильных госпитализаций (за исключением госпитализаций на койки терапевтического и хирургического профилей), средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг;
• наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

11.3. По итогам экспертизы КМП экспертом составляется и направляется в фонд ОМС или СМО экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы КМП по установленной форме.

11.4. На основании экспертного заключения (протокола) СМО/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы КМП по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

11.5. В случае составления экспертного заключения (протокола) и заключения о результатах медико-экономической экспертизы в форме документа на бумажном носителе они составляются в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой остается в СМО/фонде ОМС. Возможно составление экспертного заключения (протокола) и заключения о результатах экспертизы КМП в форме электронного документа в установленном порядке.

11.6. СМО на основании заключений о результатах экспертизы КМП готовят и ежеквартально направляют в территориальный фонд предложения по улучшению доступности и КМП с приложением планов мероприятий по устранению нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы КМП, и аналитических материалов, содержащих сведения:

• о количестве случаев оказания медицинской помощи, по которым проведена экспертиза КМП;
• количестве выявленных нарушений по результатам проведенной экспертизы КМП;
• структуре выявленных нарушений по результатам проведенной экспертизы КМП, в том числе по медицинским организациям, профилям, видам, условиям, уровням и этапам оказания медицинской помощи;
• динамике количества выявленных нарушений по результатам проведенной экспертизы КМП в сравнении с результатами предыдущей экспертизы КМП.

11.7. Территориальный фонд обобщает указанные аналитические материалы и предложения, формирует заключение и ежеквартально направляет его в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения и в Федеральный фонд.

XII. Учет и использование результатов контроля

12.1. Результаты проведенного контроля предоставляются СМО в территориальный фонд.

12.2. СМО и фонд ОМС ведут в государственной информационной системе ОМС учет заключений по результатам контроля путем включения сведений об указанных заключениях соответственно в реестр заключений по результатам медико-экономического контроля, реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы или реестр заключений по результатам экспертизы КМП.

12.3. Фонд ОМС и СМО доводит до медицинской организации заключения по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП не позднее пяти рабочих дней со дня завершения соответственно медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля путем обмена документами в форме электронных документов с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

12.4. В случае когда заключение по результатам контроля доставляется в медицинскую организацию лично представителем СМО или фонда ОМС, на всех экземплярах заключений ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке заключения по почте указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.

12.5. Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает заключение о результатах экспертизы КМП в течение десяти рабочих дней с даты его получения.

12.6. При несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы КМП медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в фонд ОМС и СМО протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

12.7. При согласии медицинской организации с заключением и мерами, применяемыми к медицинской организации по результатам экспертизы КМП, медицинская организация в течение тридцати дней со дня завершения плановой экспертизы КМП формирует план мероприятий по устранению выявленных нарушений и направляет его в фонд ОМС и СМО.

12.8. При согласии медицинской организации с заключением и мерами, применяемыми медицинскими организации по результатам медико-экономической экспертизы, медицинская организация в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения направляет в фонд ОМС скорректированные по результатам медико-экономической экспертизы сведения об оказании медицинской помощи.

12.9. СМО и фонд ОМС рассматривают протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы КМП или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий СМО/фонд ОМС могут привлекать специалистов-экспертов и экспертов КМП, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы КМП.

XIII. Применение санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля

13.1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО или фонд ОМС в соответствии перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

13.2. Результатом контроля в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1. неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

• исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
• уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2. уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3. возврат сумм, не подлежащих оплате, в СМО и фонд ОМС.

13.3. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

XIV. Порядок обжалования медицинской организацией заключения СМО по результатам контроля

14.1. В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об ОМС в РФ» медицинская организация имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений СМО путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

• обоснование претензии;
• перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

14.2. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП, которые оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

14.3. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения в СМО и медицинскую организацию.

14.4. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до СМО, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы КМП.

14.5. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

14.6. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

14.7. Напоминаем, что Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в приложении к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

Подписано в печать

26.06.2024

---