Статья: Организация безопасной эксплуатации газифицированных систем обеспечения кислородом медицинских организаций

(Доронин С.В.)

(«Главный врач», 2021, № 9)

«Главный врач», 2021, № 9

В статье представлена информация для руководителей органов управления здравоохранением и главных врачей о безопасной эксплуатации газифицированных систем обеспечения кислородом медицинских организаций.

Продолжается печальный счет погибших в медицинских организациях в результате выхода из строя кислородных систем, пожаров и поломок аппаратов искусственной вентиляции легких. На этот раз трагическая весть пришла из Северной Осетии. 11 человек с коронавирусом погибли в республиканской клинической больнице скорой медицинской помощи из-за прекращения подачи кислорода вследствие аварии.

На момент аварии (9 августа в 17:15) в реанимационных блоках больницы находился 71 человек, 13 из них на искусственной вентиляции легких. В результате кратковременной остановки подачи кислорода 9 человек скончались. Среди погибших восемь женщин и один мужчина. Им было от 47 до 85 лет. Все погибшие на момент аварии находились в реанимации в состоянии крайней степени тяжести.

Причиной аварии стал прорыв кислородной трубы, идущей под землей из резервуара, вследствие чего прекратилась подача кислорода.

По факту аварии проводится расследование, возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 238 УК РФ «Выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц». Задержан главврач больницы. Также следователи дадут правовую оценку действиям или бездействию всех должностных лиц, ответственных за произошедшее.

Можно предположить, что после такой трагедии проверки газифицированных систем учреждений здравоохранения пройдут по всей стране. В связи с этим хотим напомнить основы эксплуатации систем обеспечения кислородом медицинских организаций. На эту тему в начале года было разослано письмо Росздравнадзора от 29.01.2021 № 01и-108/21 «О практических рекомендациях по эксплуатации газифицированных систем обеспечения кислородом медицинских учреждений». При использовании первоисточника обратите внимание, что в указанных рекомендациях имеются ссылки на отмененные нормативно-правовые акты и стандарты. В настоящей статье ссылки на утратившие силу документы удалены или заменены на новые.

Виды газифицированных систем обеспечения медицинских организаций кислородом медицинским

Газифицированные системы обеспечения медицинских организаций (МО) кислородом медицинским подразделяются на пять основных видов:

1. кислородная рампа (менее 10-ти баллонов);

2. центральный кислородный пункт (ЦКП) (более 10-ти баллонов);

3. кислородная станция (КС);

4. кислородный генератор (концентратор);

5. кислородный баллон (кислородная подушка).

Газифицированные системы обеспечения должны отвечать требованиям безопасности соответствующих нормативно-правовых актов и ГОСТов.

1. Кислородная рампа

При количестве баллонов 10 (десять) штук и менее (кислородная двухплечевая рампа, одно плечо рампы является рабочим, другое — резервным), допускаются следующие варианты размещения:

• в специальных несгораемых шкафах пристенно у глухого участка стены здания на расстоянии не менее 4 (четырех) метров от оконных и дверных проемов по горизонтали и вертикали;
• в помещении для кислородной рампы — одноэтажной отапливаемой пристройке из несгораемого материала, имеющей непосредственный выход наружу. Пол должен иметь бетонное покрытие.

Кислородная рампа используется в медицинских организациях в качестве основного источника при небольшой потребности в кислороде, а также в качестве резервного при наличии основного источника кислорода — кислородно-газификационной станции или центрального кислородного пункта. Суммарная емкость баллонов должна обеспечивать запас кислорода для работы лечебно-профилактической организации не менее 3 (трех) суток.

2. Центральный кислородный пункт

При количестве 40-литровых кислородных баллонов более 10 (десяти) штук их следует размещать в центральном кислородном пункте — в отдельно стоящем отапливаемом здании со стенами без оконных проемов толщиной: кирпичными — 51 сантиметров, железобетонными — 10 сантиметров. Центральные кислородные пункты размещаются на расстоянии не менее 25 (двадцати пяти) метров от зданий и сооружений. Приемная площадка и пол здания располагаются на отметке 1,2 метра от уровня земли. Пол помещения кислородного пункта должен иметь бетонное покрытие.

Возможен вариант расположения в здании центрального кислородного пункта реципиентов и баллонов одновременно. Устанавливаются две группы рамп с баллонами кислорода или реципиентов — одна рабочая, другая резервная. Баллоны должны быть установлены в вертикальном положении и закреплены приспособлениями, предохраняющими баллоны от падения.

Центральный кислородный пункт снабжается средствами механизации для разгрузки и размещения баллонов. Хранение порожних и наполненных баллонов должно предусматриваться отдельно.

3. Кислородная станция

Кислородно-газификационная станция (КГС) рассчитана на привоз жидкого кислорода в автозаправщиках. КГС располагается на открытой освещенной площадке с соответствующим ограждением, исключающим доступ посторонних людей. Высота ограждения должна быть не менее 1,6 метра. Для устройства ограждения разрешается применять металлическую сетку.

Расстояние от зданий медицинских организаций не ниже III степени огнестойкости до резервуаров КГС (с резервуарами с суммарным количеством жидкости в резервуарах не более 16 тонн) принимается не менее 9 метров. Допускается устанавливать резервуары с жидкими продуктами разделения воздуха с суммарным количеством жидкости до 16 тонн у глухих участков стен зданий медицинских организаций, при этом расстояние до окон или проемов принимается не менее 9 метров.

Расстояние от расположенных вне зданий резервуаров с жидким кислородом с количеством жидкости свыше 10 тонн до наружных взрывопожароопасных установок, а также до открытых электроустановок с масляным заполнением принимается не менее 20 (двадцати) метров.

Расстояние от границ площадок для резервуаров с жидким кислородом до трапов ливневой канализации, приямков и подвалов принимается не менее 10 метров. Размеры площадки должны выступать за габариты резервуаров и разъемного соединения сливоналивного устройства не менее чем на 2 метра.

Сброс кислорода из предохранительных устройств газгольдеров постоянного давления допускается производить без вывода труб выше колокола газгольдера в крайнем верхнем положении, но не ниже 3 (трех) метров от уровня земли. Кислородно-газификационные станции должны иметь емкости, обеспечивающие запас кислорода не менее чем на 5 (пять) суток.

4. Кислородный генератор

Кислородный генератор (концентратор) — это установка, позволяющая отделять кислород из окружающего воздуха используя процесс адсорбции. Эти установки могут применяться в исключительных случаях затесненности территории и невозможности размещения на площадке медицинской организации иных источников кислорода без нарушения соответствующих норм по размещению, а также в случаях невозможности (или экономической нецелесообразности) поставки в местных условиях газообразного или жидкого кислорода.

Кислородный генератор может размещаться как внутри здания в отдельном помещении с оконными проемами, располагаемом с учетом мест максимального потребления, на 1-м этаже, так и вне здания в специальном контейнере, оборудованном системами освещения, отопления и кондиционирования. Расстояние от зданий медицинских организаций до контейнеров с установками кислородных генераторов не нормируется.

В состав установки кислородного генератора входят: воздушный компрессор, блок подготовки сжатого воздуха для генератора кислорода (фильтры, осушитель сжатого воздуха), генератор кислорода, воздушный и кислородный ресиверы, блок управления.

Установки в контейнерах могут быть укомплектованы станциями заправки производимого кислорода в баллоны, которые могут использоваться как резервные источники кислорода.

Кислородный генератор позволяет получать на выходе кислород с чистотой 93 +/- 3% с давлением на выходе 4,4 — 8 атмосфер.

5. Кислородная подушка (кислородный баллон)

В целях оперативного обеспечения пациентов кислородом в небольших объемах допускается использование кислородной подушки. Резина, из которой выполнена подушка, не позволяет пропускать кислород, поэтому вещество концентрируется под давлением внутри изделия с разной емкостью, в зависимости от поставленных задач и потребностей больного (10 — 75 литров). В подушке предусмотрено наличие мундштука или в качестве альтернативы воронки, а также резиновой трубки с удобным краном для регулировки подачи газа (его напора). До начала процедур в подушку нагнетается кислород из баллона с присоединением редуктора для снижения давления до 2 атм. Таким образом, подача кислорода через кислородную подушку регулируется с помощью вышеупомянутого крана на трубке. Альтернативой подушке может быть применение кислородного баллона. Изделие заправляется кислородом в заводских условиях.

Каждый баллон должен иметь паспорт безопасности, быть окрашен в голубой цвет и содержать надпись «кислород медицинский», нанесенную черным цветом. Каждая партия газообразного медицинского кислорода, а также каждый баллон или моноблок-контейнер медицинского кислорода должны сопровождаться документом о качестве, включающим данные:

• номер партии технического или медицинского кислорода и номер баллона медицинского кислорода;

• объем газообразного кислорода, м3.

Подготовка баллонов к техническому освидетельствованию или ремонту

Перед освидетельствованием или ремонтом, связанным с заменой клапана вентиля, баллоны необходимо освободить от остаточного давления. Для выпуска газа баллоны присоединяют к разрядной рампе, которая соединена с газгольдером, открывается вентиль на рампе и на баллоне и газ из баллона поступает в газгольдер.

После снятия давления баллоны нужно отсоединить от рампы, разобрать вентиль, вынуть клапан. Если производится ремонт — заменить изношенный клапан. Если подготовка к техническому освидетельствованию — вывернуть вентиль на специальном станке.

Вывернутые из баллона вентили должны быть тщательно осмотрены и при обнаружении на них хотя бы следов масла или жировых веществ должны быть промыты хладоном-113 и просушены. Кислородные вентили разбираются, опускаются в сосуд с растворителем в специальном помещении или на открытом воздухе.

Техническое освидетельствование баллонов

Освидетельствование баллонов выполняется специализированными организациями, имеющими лицензию Ростехнадзора на оказание услуг по освидетельствованию баллонов. Специализированные организации должны иметь производственные помещения и технические средства, обеспечивающие возможность качественного проведения освидетельствования.

Техническое освидетельствование кислородных баллонов включает в себя:

• осмотр наружной и внутренней поверхностей баллонов;
• проверку массы и вместимости;
• гидравлическое испытание.

Осмотром выявляются: наличие дефектов — трещин, плен, вмятин, коррозии на наружных и внутренних стенках баллонов, рисок и других дефектов, с целью установления пригодности баллонов к дальнейшей эксплуатации. Баллоны, на поверхности которых при осмотре выявлены трещины, плены, вмятины, раковины и риски глубиной более 10% от номинальной толщины стенки, надрывы и выщербления, износ резьбы горловины, а также отсутствие некоторых паспортных данных, четко выбитых на верхней сферической части баллона, должны быть выбракованы.

Корпус баллона никакому ремонту и переделкам подвергаться не должен.

Баллоны, не имеющие замечаний при наружном и внутреннем осмотре, при проверке массы и вместимости, допускаются к гидравлическому испытанию <1>.

---

<1> Все баллоны при периодическом освидетельствовании подвергаются гидравлическому испытанию пробным давлением. Баллоны под пробным давлением находятся не менее 5 минут, после чего давление медленно снижается до рабочего, при котором производится осмотр баллонов. Баллоны признаются выдержавшими гидравлическое испытание, если у них не будут обнаружены течи, слезок, потения на основном металле, видимые остаточные деформации, падение давления по манометру.

После удовлетворительных результатов освидетельствования на сферической части баллонов выбиваются:

• клеймо организации, проводившей освидетельствование;
• дата проведенного и следующего освидетельствования (выбивается в одной строке с клеймом организации, проводившей освидетельствование).

Результаты освидетельствования записываются в журнал испытания баллонов, имеющих следующие графы:

• номер по порядку;
• номер баллона;
• товарный знак завода изготовителя;
• дата (месяц и год) изготовления баллона;
• дата произведенного и следующего освидетельствования;
• масса, выбитая на баллоне, в кг;
• масса баллона, установленная при освидетельствовании;
• вместимость, выбитая на баллоне;
• вместимость баллона, установленная при освидетельствовании;
• рабочее давление P, кгс/см2;
• пробное давление P, кгс/см2;
• отметка о пригодности баллона;
• подпись лица, производившего освидетельствование баллонов.

Забракованные баллоны должны быть приведены в негодность (путем нанесения насечек на резьбе горловины или просверливании отверстий на корпусе) исключающие возможность их дальнейшей эксплуатации.

Ремонт баллонов

Ремонт баллонов выполняется специализированными организациями, имеющими лицензию Ростехнадзора на выполнение работ по ремонту баллонов. Специализированные организации должны иметь производственные помещения и технические средства, обеспечивающие надлежащие условия выполнения ремонтных работ. Ремонт и переделка корпуса баллона запрещены, за исключением исправления специальным контрольным метчиком конической резьбы в горловине баллона. Ремонт конической резьбы баллонов может производиться специалистом, имеющим соответствующую подготовку, являющимся работником наполнительной станции или испытательного пункта, имеющими разрешение Ростехнадзора на ремонт и освидетельствование баллонов.

Ослабление кольца на горловине баллона не является причиной его браковки. Чтобы закрепить старое или вновь установленное кольцо, нужно сбросить давление из баллона, вывернуть вентиль и только после этого расчеканить установленное на горловине кольцо.

Если через открытый вентиль не выходит газ, а баллон находится под давлением, то в этом случае необходимо выполнить следующее:

• отвернуть гайку сальника с маховиком и штоком;
• навернуть специальное приспособление и ослабить резьбу клапана, а затем освободить баллон от остаточного давления на разрядной рампе;
• запрещается сброс давления из баллона в атмосферу помещения;
• баллоны при сбрасывании давления должны быть закреплены на рампе предохранительной цепочкой;
• запрещается вывертывать вентили из баллонов, находящихся под давлением;
• инструмент, применяемый при выполнении ремонтных работ, должен быть обезжирен и не иметь никаких следов масла или жира;
• в помещениях, где производится обезжиривание баллонов, воздух должен периодически контролироваться на содержание углеводородов.

Контроль за правильностью эксплуатации кислородных газовых баллонов осуществляет территориальный орган Ростехнадзора.

Организация технического обслуживания и эксплуатации газифицированных систем в МО

В целях неукоснительного соблюдения требований безопасности, установленных для МО по обеспечению кислородом медицинским, нормативные акты предусматривают 2 (два) варианта реализации технического обслуживания (ТО) и эксплуатации газифицированных систем:

• силами кислородной (эксплуатационной) службы, созданной в МО в качестве самостоятельного структурного подразделения или в составе иных структурных подразделений;
• услугами сервисной лицензированной организации на основании заключенного контракта (договора).

Ответственность должностных лиц медицинской организации за состояние газифицированных систем обеспечения кислородом

В соответствии с Федеральным законом от 21.07.1997 № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» газифицированные системы обеспечения МО (за исключением кислородной подушки и кислородного баллона) являются опасными производственными объектами (ОПО). Такие объекты подлежат регистрации в Государственном реестре ОПО.

Контроль за работой кислородной (эксплуатационной) службы в МО осуществляет должностное лицо (из состава инженерно-технического персонала, заместитель главного врача по АХЧ), назначенное приказом по МО, а в вечернее и ночное время дополнительно — дежурный врач.

Работники МО, отвечающие за эксплуатацию газифицированных систем, должны пройти обучение по лицензированным программам в аккредитованных в территориальных органах Ростехнадзора учебных центрах. По окончании обучения работники проходят аттестацию в органе Ростехнадзора с получением удостоверения на право самостоятельной работы по соответствующим видам деятельности.

После прохождения профессионального обучения специалисту, обслуживающему газифицированные системы МО, необходима ежегодная переаттестация путем прохождения краткосрочных курсов повышения квалификации в объеме не менее 72 (семидесяти двух) часов не чаще 1 (одного) раза в год и не реже чем 1 (один) раз в 5 (пять) лет.

Обратите внимание, что в соответствии со ст. 9.1 КоАП РФ за нарушение требований промышленной безопасности или условий лицензий на осуществление видов деятельности в области промышленной безопасности опасных производственных объектов предусмотрена административная ответственность.

Для текущей эксплуатации системы медицинского газоснабжения администрация МО должна предусмотреть наличие постоянного круглосуточного дежурного персонала. Специально обученные и аттестованные работники должны иметь возможность предпринять в аварийном случае установленные меры, а также экстренно вызвать представителя сервисной организации.

Для заключения договора МО представляет в сервисную организацию следующую документацию:

• исполнительную техническую документацию;
• акт о монтаже системы кислородоснабжения;
• акт испытания системы и трубопровода на прочность и плотность;
• акт обезжиривания системы и оборудования кислородоснабжения;
• акт о комплексном испытании системы кислородоснабжения;
• технические паспорта на принимаемое на техническое обслуживание оборудование;
• копию приказа по МО о назначении лиц, ответственных за безопасную эксплуатацию системы кислородоснабжения и производственный контроль при эксплуатации.

Перед заключением договора на ТО МО проводит комиссионное обследование вышеуказанной системы с составлением акта технического состояния.

ТО включает в себя следующие работы (услуги):

• плановые (по графику) осмотры систем кислородопроводов, контрольно-измерительных приборов (КИП) и арматуры в процессе их работы с одновременным проведением предупредительных ремонтов с последующим проведением испытаний на плотность и прочность;
• очистку узлов и агрегатов от загрязнения;
• проверку и регулировку приборов и узлов, устранение повреждений, замену изношенных деталей;

• устранение внезапно возникших отказов по специальному вызову и выполнение других работ.

Система кислородоснабжения МО должна эксплуатироваться круглосуточно и специально обученным персоналом. В обязанности работников, обеспечивающих функционирование газифицированной системы МО, входит:

• круглосуточное дежурство по графику с ведением записей в журнале приема-сдачи дежурств;
• ведение учета показаний КИП;
• проведение обходов МО с целью контроля утечек кислорода в наиболее интенсивных местах потребления кислорода;
• выполнение по заявкам медперсонала текущего ремонта и осмотра кислородной арматуры с записью в журнале;
• проведение работ по заправке газификаторов жидким кислородом, по запуску их в работу, переключению или переводу в резерв;
• поддержание чистоты и порядка в служебных помещениях у газификаторов и мест расположения кислородных станций, содержание в надлежащем состоянии средств пожаротушения.

Трубопроводы систем медицинского газоснабжения и присоединенные к ним газификаторы гидравлическим испытаниям не подвергают из-за их большой протяженности в вертикальном направлении. Чтобы избежать влияния гидростатического давления при проведении испытаний, проводят пневматические испытания — на прочность и плотность.

Методика проведения испытаний установленного оборудования и используемые материалы должны быть указаны в специальном разделе проектной документации системы медицинского газоснабжения.

Правила эксплуатации аппаратов искусственной вентиляции легких (АИВЛ)

Эксплуатация АИВЛ, как и любого технического средства, требует соблюдения соответствующих правил безопасности. Специфические особенности этого вида медицинского изделия требуют повышенного внимания к обеспечению безопасности пациентов и медицинского персонала, поскольку АИВЛ часто применяются, когда пациент находится в критическом состоянии, и нарушение безопасной работы АИВЛ может причинить больному непоправимый вред; АИВЛ работают на электроэнергии и (или) энергии сжатых газов, в том числе кислорода, а иногда и с использованием взрывоопасных анестетиков. При использовании АИВЛ следует соблюдать особую осторожность, так как может возникнуть опасность электро- или баротравмы. Поэтому прежде всего необходимо соблюдать общие правила по технике безопасности, установленные для указанных медицинских изделий в эксплуатационной документации производителя.

Безопасность применения сжатых газов при эксплуатации АИВЛ

Существенное улучшение безопасности достигается при оснащении помещений, где эксплуатируются АИВЛ, системами централизованной подачи кислорода, сжатого воздуха. Газопроводы должны иметь соответствующую маркировку, должны быть проверены на прочность и герметичность и приняты специальной комиссией. Выходные патрубки для подачи различных газов не должны иметь совместимую конструкцию. В процессе эксплуатации АИВЛ необходимо постоянно контролировать герметичность линий подведения сжатых газов, не допуская применения случайных материалов для герметизации. Несоблюдение этого правила может иметь опасные последствия: известен, например, случай воспламенения лейкопластыря, который использовали для герметизации шланга для подачи кислорода.

При ремонте АИВЛ в этих линиях нельзя применять материалы, отличающиеся от применяемых заводом-изготовителем.

Все АИВЛ должны быть снабжены системой сигнализации высокого приоритета, визуальной и звуковой (лампа красного цвета, зуммер), срабатывающей при понижении давления ниже допустимого, в зависимости от марки АИВЛ, или высоком давлении на входе АИВЛ.

Обеспечение мер взрывобезопасности АИВЛ

Наиболее распространены следующие нарушения правил взрывобезопасности при эксплуатации АИВЛ:

• эксплуатация АИВЛ без подключения к заземляющему устройству;
• замена резиновых антистатических частей (дыхательные шланги, мешки, меха и т.п.) деталями аналогичного назначения, не обладающими антистатическими свойствами;
• использование в опасной близости от АИВЛ или даже внутри их дыхательного контура других технических средств (электрохирургической аппаратуры, измерительных средств, мониторов и др.), применение которых в опасных зонах не разрешено;
• использование во время ремонта и технического обслуживания АИВЛ случайных смазок и материалов, не обладающих антистатическими свойствами;
• использование удлинителей и розеток в зоне повышенной опасности, например под операционным столом;
• использование АИВЛ с недостаточным и (или) нестабильным давлением медицинского газа (кислорода) в мембране.

Порядок организации снабжения медицинских организаций кислородом медицинским

Участники закупок на поставку кислорода медицинского в МО должны иметь:

• действующую лицензию на деятельность по производству лекарственных средств, в которой в перечне работ должно быть указано «производство кислорода» или «медицинские газы»;
• регистрационное удостоверение производителя на лекарственный препарат «кислород медицинский».

Следует учесть, что в Государственный реестр лекарственных средств включено лекарственное средство «кислород жидкий медицинский», который рассматривается как фармацевтическая субстанция для производства кислорода газообразного медицинского. При производстве из кислорода жидкого медицинского — кислорода газообразного медицинского также требуется лицензия на производство лекарственных средств. Юридические лица, осуществляющие закупку, хранение и перевозку кислорода медицинского, должны иметь лицензию на фармацевтическую деятельность.

Применение в медицинских целях кислорода, производимого по техническим требованиям, не зарегистрированным в Российской Федерации, не внесенного в Государственный реестр лекарственных средств, является нарушением действующего законодательства.

Вместе с тем согласно разъяснениям Минпромторга России, направленным письмом от 17.12.2014 № 91-3920, газификация кислорода жидкого медицинского в лечебно-профилактических учреждениях для собственных нужд не требует получения лицензии на деятельность по производству лекарственных средств.

Использование кислорода медицинского при оказании медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

В структурном подразделении для лечения COVID-19 необходимо предусматривать кислородную станцию или рампу (в структурных подразделениях медицинской организации для лечения COVID-19 для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии) (п. 14 приложения № 10 к Приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»).

В структурном подразделении для лечения COVID-19 для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, рекомендуемое количество коек, обеспеченных системой централизованного снабжения медицинскими газами с возможностью монтажа клапанной системы или медицинской консоли, составляет 70% от общего коечного фонда (п. 11 приложения № 10 к Приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н).

В структуре коечного фонда, обеспеченного системой централизованного снабжения медицинскими газами с возможностью монтажа клапанной системы или медицинской консоли, рекомендуется выделять:

• не менее 50% коек для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких;
• 25% коек для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких;
• 25% коек для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких.

При отсутствии системы централизованного снабжения медицинскими газами структурное подразделение для лечения COVID-19 оснащается концентраторами кислорода с функцией сжатого воздуха и вакуума из расчета одна установка на 1 — 2 койки.

С.В. Доронин Центр изучения проблем здравоохранения и образования

Подписано в печать

26.08.2021

---