Статья. «Организационные основы экспертизы качества медицинской помощи»

(М. А. Татарников)

(«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2011, № 9)

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» экспертиза КМП — это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Как видно из определения, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля. <*>

<*> Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный характер.

Контроль КМП разделяется на ведомственный и вневедомственный. Подобное разделение впервые было официально закреплено приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 № 363/77. <*> Ведомственную экспертизу КМП проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения. При вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами являются страховые медицинские организации (СМО), фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, органы Росздравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их полномочиями.

<*> В настоящее время документ отменен приказом Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС от 04.05.2007 № 318/94.

Экспертиза КМП может проводиться по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

Приказ федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП, как правило, относится к плановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При ведомственной экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Ведомственный контроль

При системном анализе КМП в ЛПУ традиционно оценивают три взаимосвязанных компонента:

1. структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение; уровень профессиональной подготовки работников; финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение; условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);

2. основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников);

3. результаты оказания медицинской помощи.

Таким образом, комплексный ведомственный контроль КМП включает не только целевую и тематическую экспертизу КМП, но и:

1. оценку состояния и использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;

2. изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

3. расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

4. оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

Выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов (процессов), повлекших снижение эффективности и КМП, лежит в основе принятия управленческих решений и проведения оперативных корректирующих воздействий в области качества. За реализацией и результатами принятых управленческих решений также осуществляется соответствующий ведомственный контроль.

На основе результатов экспертизы КМП и контроля за основными факторами и процессами, оказывающими наибольшее влияние на качество, разрабатывают предложения и рекомендации для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленные на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания.

Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями, <*> главными штатными и внештатными специалистами. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

<*> В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 № 513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 № 269н) врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

• случаи летальных исходов;
• случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
• случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
• случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
• случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
• случаи расхождения диагнозов;
• случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия ее порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта оценки КМП», являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Методика экспертной оценки КМП и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются и утверждаются на региональном уровне.

Оценка работы органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и их структурных подразделений в области качества дополняются показателями их организационной деятельности и состояния здоровья населения. К ним относятся распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, охват детей раннего возраста аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и т.д.

Ведомственная экспертиза КМП является наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников ЛПУ и вышестоящего органа управления здравоохранением. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственного контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Вневедомственный контроль

Основными целями <*> вневедомственного контроля КМП являются:

• защита прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме;
• повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;
• повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;
• повышение их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественные услуги;
• содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

<*> Приоритетность целей зависит от субъекта вневедомственного контроля. Например, основной целью контроля со стороны общественных организаций потребителей будет защита прав пациентов, а фонды ОМС обязательно обратят внимание на финансово-экономические аспекты оказания медицинской помощи.

Вневедомственный контроль КМП в пределах своих полномочий осуществляют СМО, фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, Росздравнадзор, а также лицензионно-аккредитационные комиссии, страхователи, Фонд социального страхования РФ, профессиональные медицинские ассоциации, общественные организации защиты прав потребителей (пациентов).

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является инициация и организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования. В зависимости от контролирующей инстанции основными направлениями вневедомственного контроля могут являться:

• анализ результатов оказания медицинской помощи;
• анализ процесса оказания медицинской помощи;
• медико-экономический и финансовый анализ деятельности медицинского учреждения и его структурных подразделений;
• анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных поло-возрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;
• изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;
• проверка выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;
• оценка организации и КМП лицам трудоспособного возраста;
• проверка соблюдения порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;
• оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень КМП;
• проверка правильности применения и обоснованности тарифов, соответствия предъявленных к оплате счетов выполненному объему и качеству медицинской помощи;
• другие виды контроля, осуществляемые субъектами вневедомственного контроля в пределах своих полномочий.

На основе результатов вневедомственного контроля разрабатывают рекомендации (предложения) по совершенствованию организации и повышению КМП и затем контролируется их выполнение.

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ и ведомственными нормативно-правовыми актами. Экспертиза КМП должна проводиться по единым методологическим принципам и технологии. Вневедомственный контроль КМП осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Вневедомственную экспертизу КМП разделяют на плановую и целевую. Последняя проводится при:

• получении жалоб от пациентов, их представителей и других заинтересованных сторон на доступность и качество оказания медицинской помощи;
• летальных исходах при оказании медицинской помощи;
• внутрибольничном инфицировании и осложнении заболевания;
• первичном выходе на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
• повторном обоснованном обращении по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
• заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
• необходимости подтверждения объема и КМП по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе.

Контроль качества медицинской помощи по ОМС

Основные принципы контроля качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС изложены в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (глава 9).

Экспертиза качества в системе ОМС относится к вневедомственному виду контроля и имеет свои особенности. Страховые организации и фонды ОМС помимо оценки качества медицинских услуг в обязательном порядке учитывают объемы и сроки оказания медицинской помощи, что необходимо для финансового контроля. В целях повышения эффективности оказания медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза. Таким образом, экспертиза КМП в системе ОМС носит комплексный характер и включает в себя организационные и финансово-экономические составляющие. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ проводит различие между медико-экономическим контролем и медико-экономической экспертизой. Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. А медико-экономическая экспертиза — это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Под экспертизой КМП закон понимает выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден приказом Федеральным фондом ОМС от 01.12.2010 № 230. На основе указанного документа в регионах РФ, как правило, разрабатываются собственные региональные порядки.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС. Субъектами контроля являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Цели контроля:

• обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
• защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
• проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию, застрахованным лицам, медицинской помощи по программам ОМС;
• проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
• оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП по поручению территориального фонда ОМС или СМО.

Экспертиза КМП осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы;

б) плановой экспертизы.

Целевая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) необходимости подтверждения объема и КМП по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы КМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы КМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы КМП в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Количество целевых экспертиз КМП определяется вышеупомянутым Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (утв. приказом Федеральным фондом ОМС от 01.12.2010 № 230).

Плановая экспертиза КМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Объем плановой экспертизы КМП определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и составляет не менее:

• в стационаре — 5% от числа законченных случаев лечения;
• в дневном стационаре — 3% от числа законченных случаев лечения;
• при оказании амбулаторно-поликлинической помощи — 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза КМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза КМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав, застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза КМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля КМП.

Плановая тематическая экспертиза КМП направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение КМП, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Экспертиза КМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы КМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом КМП с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.

Экспертом, осуществлявшим проведение экспертизы КМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы, на основании которого составляется акт экспертизы КМП. На основе результатов экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению КМП.

Внутриучрежденческая экспертиза качества медицинской помощи

Внутриучрежденческая экспертиза КМП относится к ведомственной экспертизе и проводится по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

В соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения качества и эффективности проведения экспертизы КМП в каждом ЛПУ должна быть разработана, документально оформлена, внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая процедура, определяющая:

• ответственного за процесс;
• задействованные ресурсы;
• записи, подлежащие регистрации;
• основных поставщиков и потребителей процесса;
• блок-схему процесса;
• комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых для оценки КМП;
• показатели оценки эффективности и результативности процесса.

В документированную процедуру <*> целесообразно включить:

• порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о состоянии КМП, включая использование современных информационных технологий;
• формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий;
• классификации врачебных ошибок и случаев ненадлежащего КМП;
• алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей;
• правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках;
• методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев;
• методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц;
• методы статистического контроля качества процессов;
• правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев. <**>

<*> В настоящее время наличие в ЛПУ документированной процедуры по внутриучрежденческой экспертизе КМП является скорее исключением, чем правилом. Гораздо чаще используются положения, инструкции и иные локальные нормативные документы.

<**> См. Методические рекомендации о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утв. распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.10.2007 № 507-р).

Экспертиза КМП проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса и порядок организации медицинской помощи, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы КМП используются медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи и др. Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения, носят вспомогательный характер.

Если медицинская помощь, качество которой оценивается, оказывалась пациенту на нескольких этапах (поликлиника, стационар, несколько клинических отделений, несколько ЛПУ), каждый этап оценивается отдельно на основе соответствующего медицинского документа. По результатам оценки каждого этапа составляется необходимое количество экспертных протоколов с описанием врачебных ошибок и их негативных следствий, а также общее экспертное заключение.

Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы КМП могут привлекаться эксперты КМП разных клинических специальностей, которые анализируют один и тот же медицинский документ. По результатам оценки составляется соответствующее количество экспертных протоколов и общее экспертное заключение.

Организацию и проведение экспертизы КМП осуществляют врачи, выполняющие функции организаторов экспертизы КМП и экспертов КМП, из состава службы КМП ЛПУ. Их деятельность регламентируется положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в ЛПУ, положением о службе КМП в медицинском учреждении, положением об эксперте КМП и положением об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении.

Квалификационные требования к организаторам экспертизы КМП и экспертам КМП, объему их теоретических знаний и практических навыков устанавливаются исходя из возложенных на них функций.

В функции организаторов экспертизы КМП в ЛПУ входит:

• организация экспертизы КМП по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза);
• планирование и организация тематических экспертиз КМП в совокупности случаев, включая формирование экспертной группы и подбор медицинской документации;
• оформление необходимых для организации экспертизы КМП документов, включая запросы, акты, договоры, задания;
• составление и контроль выполнения плана-графика работ по экспертизе КМП;
• организация метаэкспертизы;
• статистическая обработка экспертных данных с применением программных средств, составление обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП;
• статистический анализ результатов экспертизы КМП с применением методов статистического контроля качества;
• участие в составлении аналитических отчетов, подготовка экспертного заключения по результатам экспертизы КМП;
• подготовка для руководителя организации проектов управленческих решений по улучшению КМП.

В функции эксперта КМП в ЛПУ входит:

• проведение экспертного исследования КМП, установление врачебных ошибок, их причинно-следственных связей и негативных следствий;
• составление экспертного протокола с формализованным описанием врачебных ошибок и их негативных следствий;
• оформление мотивированного экспертного заключения, включая выводы, как ответы на поставленные вопросы в части КМП.

При проведении тематических экспертиз КМП из числа экспертов КМП, включенных в экспертную группу, назначается руководитель экспертной группы, в функции которого входит:

• научно-методическое обеспечение работы экспертной группы (клинические протоколы, стандарты, методические рекомендации, приказы, положения и т.п.);
• координация работы членов экспертной группы, согласование экспертных мнений;
• участие в проведении экспертизы КМП;
• анализ экспертных данных, участие в подготовке аналитического отчета, экспертного заключения, проекта управленческого решения по результатам экспертизы КМП.

Инициаторами проведения экспертизы КМП в отдельных случаях оказания помощи в медицинском учреждении могут быть:

• пациенты и их законные представители;
• органы управления здравоохранением;
• руководители ЛПУ;
• врачебная комиссия ЛПУ;
• комиссия по исследованию летальных исходов (КИЛИ);
• учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль КМП (СМО, ТФОМС, Росздравнадзор и др.);
• правоохранительные органы.

Экспертиза КМП в отдельных случаях оказания помощи назначается для оценки наличия или отсутствия:

• объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;
• нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса;
• причинно-следственной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения пациента;
• причинно-следственной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС.

Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы КМП в медицинском учреждении являются:

• письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП в ЛПУ;
• запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, ТФОМС, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;
• летальные исходы заболевания в период стационарного или амбулаторного лечения;
• первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;
• внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;
• отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;
• повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.

Порядок и этапы проведения экспертизы КМП в отдельном случае представлены в табл. 1.

Таблица 1

экспертизы КМП в отдельном случае

Результаты целевой внутриучрежденческой экспертизы КМП используются при принятии управленческих решений по совершенствованию оказания медицинской помощи руководством ЛПУ, обосновании выводов и рекомендаций врачебной комиссии и КИЛИ. В случае выявления в ходе внутриучрежденческой экспертизы недостатков в оказании медицинской помощи решаются вопросы об их оперативном устранении, принимаются меры административного характера в отношении сотрудников, допустивших халатность. В случаях серьезных нарушений, повлекших тяжкие последствия для больного по вине ЛПУ, принимаются меры по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту.

Результаты целевой внутриучрежденческой экспертизы КМП служат для инициации и организации тематических экспертиз в совокупности случаев для установления характера и причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи. Инициаторами проведения тематической экспертизы КМП в ЛПУ могут быть: органы управления здравоохранением; руководители ЛПУ; начальник службы (отдела) КМП; руководители структурных подразделений; председатель врачебной комиссии, КИЛИ.

Тематическая экспертиза КМП в совокупности случаев выполняется для решения следующих задач:

• выявление и установление характера и причин типичных (систематических) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов здравоохранения и фондов ОМС, удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон качеством и эффективностью медицинской помощи;
• оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню КМП отдельных врачей и структурных подразделений (клинических отделений, служб по профилю);
• оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);
• разработка программ непрерывного улучшения КМП в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);
• контроль эффективности управленческих решений по улучшению КМП;
• оценка и прогнозирование влияния на состояние КМП в медицинской организации различных нововведений в системах здравоохранения и ОМС.

Выбор тематики плановых экспертиз КМП осуществляется с учетом:

• результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.;
• показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);
• результатов вневедомственной экспертизы КМП, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП со стороны СМО, ТФОМС;
• планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);
• потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.

Порядок и этапы проведения тематической внутриучрежденческой экспертизы КМП в совокупности случаев представлены в табл. 2.

Таблица 2

экспертизы КМП в совокупности случаев

Результаты тематических экспертиз КМП используются для:

1. принятия управленческих решений по улучшению КМП, включая разработку и утверждение внутриучрежденческих стандартов медицинской помощи, алгоритмов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи различным группам пациентов; совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений ЛПУ; совершенствование информационного обмена и взаимодействия структурных подразделений ЛПУ; повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

2. прогнозирования и оценки влияния на состояние КМП нововведений в системах здравоохранения и ОМС, касающихся деятельности ЛПУ;

3. оценки эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП;

4. разработки индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;

5. решения кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений ЛПУ;

6. ранжирования врачей, клинических отделений, служб (по профилю) по уровню КМП с установлением характера и очередности мер, направленных на улучшение КМП в медицинской организации;

7. внедрения механизмов экономического стимулирования структурных подразделений ЛПУ и их сотрудников с учетом результатов их ранжирования по уровню КМП.

Подписано в печать

26.08.2011