Статья. «Организационное обеспечение охраны здоровья детей и подростков в учреждениях здравоохранения России»

(Л. П. Чичерин)

(«Медицинское право и этика», 2003, № 2)

ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Негативная медико-демографическая ситуация, снижение качества жизни, социальное расслоение общества, распад института семьи, ухудшение состояния здоровья населения и другие процессы, складывающиеся в период социально-политических и экономических преобразований в современной России, ставят детей и подростков в разряд одного из наиболее социально уязвимых контингентов. А распространение среди них наркомании, инфекций, передаваемых половым путем, СПИДа, туберкулеза, безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, т.н. «саморазрушающих» форм поведения, способствующих смене идеалов, падению нравственности, морали, приобретает в этих условиях характер национального бедствия, представляющего серьезную угрозу безопасности страны.

В Рекомендациях, состоявшихся в 2001 г. в Москве парламентских слушаний «Национальная стратегия охраны здоровья детей в России и ее правовое обеспечение» (ж. «Права ребенка», 2001, № 2), в частности, записано: в цивилизованном обществе необходимо сформировать особую ценностную моральную и правовую практику в отношении наилучшего обеспечения интересов детей». Однако в современных условиях ОМД не стала приоритетным направлением государственной политики: как видно, за два прошедших года ситуация в этом плане не только не сдвинулась в лучшую сторону, а по общему признанию является, по сути дела, катастрофической, что показано, в частности, проверками прокуратуры на местах, целым рядом исследований последних лет, включая экспертную оценку (Л. С. Мельникова, 2001; В. Ю. Альбицкий и соавт., 2002; Е. О. Куляминова и соавт., 2000, 2002 и др.).

Требуются принятие и реализация адекватных комплексных мер по коренному перелому сложившейся ситуации, включая более активную роль общества в области охраны здоровья подрастающего поколения, на что неоднократно обращалось внимание самых высших органов страны специалистами, учеными, общественностью, врачами-педиатрами на съездах, конгрессах и других форумах. Ведущей задачей при этом должно стать совершенствование законодательства, регулирующего соблюдение и защиту законных прав и интересов в сфере охраны здоровья ребенка.

То есть, очевидно, что среди множества нереализованных медико-социальных проблем, в первую очередь, детей, подростков, семьи, наиболее остро стоят вопросы реального, практического обеспечения их прав на охрану здоровья. Ответственные задачи в этом плане возлагаются, прежде всего, на работников системы охраны: материнства и детства (ОМД), ее ведущих составляющих служб родовспоможения и педиатрии, требуя серьезных научных изысканий по проблеме. В том числе и в связи с происходящим на территориях, в соответствии с директивными документами Минздрава РФ, переходом амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь детскому населению в городах и в сельской местности (детских АПУ), на систему непрерывного медицинского наблюдения ребенка с периода рождения до достижения подростком возраста 18 лет (0-17 лет), являющуюся, несомненно, одним из перспективных направлений реформирования педиатрической службы, значительно расширяющим сферу ее влияния и, соответственно, накладывающим особые обязанности на ее персонал.

Современное правовое обеспечение охраны здоровья женщин и детей требует особого освещения. Достаточно сказать, что защита прав в области здоровья в государствах мира обеспечивается соответствующими международными документами (прежде всего, Декларацией прав ребенка, 1959 г., а также принятой Генеральной Ассамблеей ООН в 1989 году Конвенцией о правах ребенка), средствами национального законодательства. Важнейшие среди последних — Конституция Российской Федерации, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Семейный кодекс, Трудовой кодекс, Национальный план действий по улучшению положения женщин и повышению их роли в обществе, и иные законодательные акты в области материнства и детства. Главным актом признания государством своих обязательств перед детьми стало принятие Федерального закона от 24.07.98 № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».

Повседневная практика диктует необходимость в условиях сложного и противоречивого нынешнего этапа развития страны научного обоснования адекватных требованиям времени эффективных форм охраны здоровья и оказания медико-социальной включая социально-правовую помощи детям, подросткам, семье, активное внедрение социального и правового компонента в деятельность учреждений ОМД.

Следует подчеркнуть, что новый по своим качественным характеристикам, обслуживаемый учреждениями родовспоможения и детства контингент, сформировавшийся в стране, в основном, за последние 10-15 лет, достаточно четко обозначен термином «дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации», имеющим непосредственное отношение также и к женщинам, и к семьям. Это понятие, впервые введенное статьей 1 Федерального закона от 24.07.98 № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», подразумевает, в частности: детей, оставшихся без попечения родителей; детей-инвалидов; жертв вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; детей из семей беженцев и вынужденных переселенцев; детей, оказавшихся в экстремальных условиях; жертв насилия; отбывающих наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; находящихся в специальных учебно-воспитательных учреждениях; детей с отклонениями в поведении и др.

Добавим, что активно действующие в стране факторы социального риска «причастны» к формированию у детей и подростков и таких «саморазрушающих» форм их поведения и устоев современной семьи, как:

• употребление несовершеннолетними алкоголя, табака, наркотиков, токсикоманических средств (наиболее удачным здесь представляется применяемый в литературе обобщающий термин «психоактивные вещества» ПАВ);
• ранняя сексуальная активность;
• отсутствие должного надзора за ребенком, ведущее к беспризорности, бродяжничеству, правонарушениям несовершеннолетних, жизни в притонах («дети улиц») и т.п.;
• жестокое обращение с детьми (физическая, психическая, сексуальная жестокость); агрессивность, жестокость самих детей;
• синдром одиночества, депрессия, ощущение ненужности и, как следствие, суициды и попытки к ним, даже у малолетних (6-8 лет) и др.

Список можно продолжить детьми из малоимущих семей, одинокими матерями и т.п.

Отмеченная ранее декларативность многих положений законов, не избежавшая и Федерального закона от 24.06.99 № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» это подтверждается выявляемым научными исследованиями и экспертизой несрабатыванием их на местах вынудила в 2002 году вернуться к проблеме на уровне Президента Российской Федерации, Совета Безопасности, Правительства страны, Федерального собрания Российской Федерации подготовить целый ряд подзаконных актов.

В результате медики, юрисконсульты, социальные работники, психологи, педагоги, работники правоохранительных органов, руководители и другие специалисты получили на местах подготовленный при участии ученых и специалистов пакет документов, помогающих оптимизировать, прежде всего, с акцентом на меры профилактики, деятельность в данном направлении.

Так, Приказом МЗ РФ от 07.02.2002 № 47 «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям» для усиления медико-социальной, в том числе и социально-правовой, работы первичного звена педиатрической службы утверждены:

• схема обследования беспризорных и безнадзорных детей при поступлении в ЛПУ с указанием рекомендуемых осмотров специалистов и видов лабораторного обследования;
• Инструкция по проведению вакцинопрофилактики среди данного контингента. Кроме того (Распоряжение Минздрава РФ от 15.03.2002), в детских АПУ поступили как руководство к действию инструктивно-методические материалы, включающие:
• Информационное письмо «О работе детской поликлиники с социально-неблагополучными семьями»;
• схемы оказания медицинской помощи детям при психических и поведенческих расстройствах, вызванных употреблением ПАВ (14 стр.). Для каждой из 31 нозологических форм по МКБ-Х указаны рекомендуемые диагностические процедуры, терапия, средние сроки активного лечения в стационаре и поликлинике, критерии оценки эффективности;
• пояснения к технологии обследования беспризорных детей и подростков (БДП) на различных этапах оказания медицинской помощи для выявления психических и поведенческих расстройств;
• пояснения к схеме обследования БДП при поступлении в ЛПУ, в части выявления наркологических заболеваний.

По материалам выполнения научно-практических проектов в области совершенствования оказания амбулаторно-поликлинической помощи подрастающему поколению и экспериментальной апробации их на территориях Приказом Минздрава России от 05.05.99 N 154 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста" была утверждена Инструкция об организации амбулаторно-поликлинической помощи детям подросткового возраста. В соответствии с ней для выполнения стоящих перед детской поликлиникой задач, помимо традиционных (педиатрическое отделение, отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях  бывшее ДШО, отделение/кабинет восстановительного лечения), организуется совершенно новое подразделение  отделение (кабинет) медико-социальной помощи.
Внедрение принципов организации медико-социальной работы с населением следует рассматривать как профессиональную деятельность, формирующуюся на стыке двух самостоятельных отраслей  здравоохранения и социальной защиты населения. Обеспечение на практике оптимального их взаимодействия, как показали исследования, может придать большую эффективность подобного рода мероприятиям в системе ОМД.
В настоящее время нами в составе рабочей группы по подготовке нового приказа Минздрава России об организации амбулаторно-поликлинической помощи детям - совместно с А.А.Корсунским, С.Р.Коновой, А.Г.Ильиным, Л.А.Ждановой, С.М.Кушнир, Л.А.Никольской и др.)  разрабатываются, среди прочих, Положения об отделении медико-социальной помощи, заведующей отделением МСП, старшей медицинской сестре, враче-педиатре отделения МСП, юрисконсульте, социальном работнике.

На персонал отделения медико-социальной помощи (МСП) возлагается достаточно много пока еще непривычных для детских АПУ функций:

• профилактика, выявление и коррекция «рисковых» и девиантных форм поведения детей;
• оказание медико-психологической помощи;
• охрана репродуктивного здоровья; подготовка детей подросткового возраста к предстоящей семейной жизни;
• медицинское обеспечение профессионального консультирования и профориентации; подготовка юношей к службе в армии и др.

Одной из ведущих задач данного подразделения является оказание индивидуальной непосредственной или опосредованной социально-правовой помощи несовершеннолетним, семье по защите их прав и законных интересов в соответствии с действующим законодательством; защите детей от жестокого обращения и насилия в семье и пр. Основной механизм ее воплощения выявление, по результатам активного патронажного посещения семей членами участковой педиатрической бригады (врачом-педиатром и медицинской сестрой), факторов медико-социального риска и семей, нуждающихся, в том числе и в правовой защите и поддержке, с последующей передачей этих сведений сотрудникам социально-правового кабинета поликлиники юрисконсульту и социальному работнику.

Как видно, современная детская поликлиника обеспечивает права далеко не только тех или иных «льготных» категорий детей и семей на бесплатное питание, отпуск лекарственных средств и т.п., а на нынешнем этапе развития общества на нее возлагается реализация целого комплекса конкретных социальных и правовых потребностей прикрепленных контингентов.

Актуальным в настоящее время представляется введение, помимо юрисконсульта, в штаты учреждений здравоохранения в целом и системы ОМД, в частности, должности сравнительно нового для них специалиста по социальной работе или социального работника с соответствующей подготовкой <*>.

---

<*> Специалист по социальной работе должен иметь высшее, социальный работник среднее профессиональное образование (Постановление Минтруда РФ от 30.04.93 № 96).

Юрисконсультом отделения МСП может быть специалист с высшим юридическим образованием, получивший дополнительную подготовку в области правовой охраны материнства и детства.

Данный специалист, организуя свою деятельность по типу социально-правового кабинета, осуществляет множество функций, среди которых  задачи юридического консультирования, учета семей социального риска, изучения потребности детского населения и семей на территории обслуживания в конкретных видах правовой помощи, возбуждения в суде исков о лишении родительских прав; преемственности в своей деятельности и иные.
На юрисконсульта возлагается также информационное обеспечение детей, семей в области законодательства по правам и социальным гарантиям  через "школу правовых знаний" и другие групповые и индивидуальные формы работы. Как и функции защиты прав и законных интересов детской поликлиники и ее работников и другие.

В соответствии с Постановлением Минтруда РФ от 30.04.93 № 96, социальный работник есть специалист со средним профессиональным (медицинским, педагогическим и др.) образованием. То есть его реально готовить в условиях детской поликлиники из среднего медицинского работника, с последующим участием под руководством юрисконсульта в организации действенной социально-правовой деятельности на территории обслуживания детских АПУ.

Основной метод работы социально-правового кабинета плановый медико-социальный патронаж в семьи социального риска.

В связи с актуальностью введения в учреждениях здравоохранения социальных работников как помощников юрисконсультов следует организовать их централизованную подготовку.

Подчеркнем, что один юрисконсульт, какой бы высокой квалификации он ни был, даже при поддержке администрации и персонала ЛПУ, не в состоянии решить возложенные на него задачи в полном объеме и эффективно. Сегодня представляется важной координирующая роль этого специалиста в решении задач совершенствования проводимых мероприятий по исполнению действующего законодательства.

К тому же следует учитывать и такой объективный фактор: поскольку численность юрисконсультов и социальных работников в силу различных причин (недостаток подготовленных кадров, низкая заработная плата в государственных учреждениях и пр.) пока далека от потребности в них  а педиатрические учреждения страны, по доступным нам сведениям, испытывают острый дефицит в них  то на практике медицинский персонал вынужден при участии руководства детским АПУ в посильной мере самостоятельно решать, в общем-то, не свойственные им задачи.
Кроме того, назрела необходимость улучшения ориентации медицинского персонала в вопросах права. Так, исследованиями ученых НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (Л.П.Чичерин, 1999; Е.О.Куляминова, 2002) выявлено недостаточное знание педиатрами действующего законодательства по проблеме  его отметил каждый восьмой из них, причем нам данная цифра представляется не совсем соответствующей действительности. Несомненно, педиатры и другие медицинские работники должны быть проинформированы юрисконсультом (это также одна из его функций) о новых официальных документах и, прежде всего, о тех нормативных актах в области ОМД, по поводу которых родители, дети подросткового возраста наиболее часто обращаются в детскую поликлинику.

Необходимость же вспомнить эффективность «правового всеобуча» в системе ОМД нашей страны 70-80-х гг. прошлого столетия, иллюстрирует, например, незнание родителями и подростками законов в изучаемой области, прав пациента и т.п.

Переживаемые сложности с реализацией прав детей вызывает большой удельный вес респондентов, положительно относящихся к созданию медико-правовых кабинетов на базе детских поликлиник.

По нашему мнению, эффективность социально-правового раздела учреждений ОМД, несомненно, усилится при возрождении на местах некогда успешно функционирующей «цепочки»: юрисконсульт (он же — главный внештатный юрисконсульт) территориального (областного, городского, районного) органа здравоохранения — юрисконсульт организационно-методического отдела по детству и родовспоможению — юрисконсульт ЛПУ системы ОМД (женской консультации, родильного дома, детской поликлиники/амбулатории, стационара).

Многие профильные по обсуждаемой проблеме задачи научно-методического и организационного плана, информационной поддержки, образовательных программ и иного характера решает и Центр медико-социальных проблем детей подросткового возраста Минздрава Российской Федерации (руководитель Центра  директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, проф. В.Р.Кучма).
Центр создан в соответствии с Приказом РАМН и Минздрава РФ от 31.12.99 N 113/465 на базе Научного центра, здоровья детей РАМН (НЦЗД) на функциональной основе. Согласно разработанному при нашем участии Положению о Центре медико-социальных проблем, одна из его задач  разработка и представление Минздраву России проектов нормативных правовых актов по вопросам охраны здоровья подростков.
Кроме того, сформирован Общественный совет Центра, возглавляемый заместителем председателя Комитета по охране здоровья и спорту Государственной Думы Т.В.Яковлевой. В его состав вошли руководители и ответственные работники Минздрава, Минобразования, Минтруда, Миннауки, Минобороны, других министерств и ведомств, крупные ученые и специалисты в области социальной защиты и охраны здоровья детей и подростков, организаторов здравоохранения, образования. Основная задача Совета  обеспечение эффективного межведомственного решения указанных проблем.
Без аналогичных структур на местах  на уровне, скажем, субъекта федерации  реальная действенность межсекторального партнерства в области правовой охраны здоровья граждан, матерей и детей представляется весьма сомнительной.

Выражая беспокойство по поводу «не срабатывания» на практике многих уже принятых законов, работники органов и учреждений здравоохранения, тем не менее, нуждаются и в новых законодательных гарантиях, например в находящихся уже длительный период времени на рассмотрении в Государственной Думе РФ законах («О здравоохранении», «О правах пациента» и пр.).

Проведенный анализ свидетельствует и о явном недостатке профильных диссертационных исследований (исключение составляют лишь работы Л. С. Мельниковой, 2001; Н. Х. Луковой, 2001; Е. О. Куляминовой, 2002), как и публикаций.

То есть в целях повышения действенности социально-правовой деятельности учреждений ОМД, педиатрической службы, необходимо ее возрождение на новом витке социально-экономических преобразований в стране, реформирования здравоохранения и службы охраны материнства и детства.

В правовом просвещении детей и родителей должны участвовать указанные выше специалисты правовой сферы, а также Центры медицинской профилактики, «телефоны доверия», средства массовой информации и иные с разработкой и распространением среди женщин-матерей, детей, подростков, семьи памяток по насущным правовым вопросам. Эти аспекты должны стать и составляющей школьных учебных программ в области российского права. Практическое здравоохранение нуждается и в подготовке информационно-методических материалов Минздрава России по организации социально-правовой помощи в учреждениях ОМД, включая детские АПУ и др.

Приоритетами в научном обеспечении проблемы охраны здоровья детей и подростков представляются:

• экспериментальное обоснование организационных механизмов оказания социально-правовой помощи в системе ОМД с учетом местной специфики;
• более глубокое изучение официальных международных и отечественных документов, исторических закономерностей в развитии проблемы для их адаптации к особенностям реализации прав матери и ребенка в современной России;
• внесение соответствующих корректив в программы ВУЗОВСКОЙ подготовки и последипломного обучения в области медицинского права по разделу ОМД;
• анализ и распространение накопленного в территориях опыта социальной и правовой работы, просвещения населения и т.п.;
• отработка рациональных форм преемственности органов и учреждений как внутри отрасли здравоохранения, так и различных ведомств и организаций;
• нормирование труда юрисконсульта, социального работника в учреждениях различного типа и др.

Социально-правовая работа сегодня становится одной из ведущих функций органов и учреждений здравоохранения в целом и системы ОМД — в частности. Ее проведение, руководствуясь действующим законодательством и на основе современных форм правовой защиты и поддержки, в состоянии внести ощутимый вклад в дело реализации Комплексных программ, направленных на «сглаживание» влияющих факторов среды, профилактику заболеваний, укрепление здоровья и социального благополучия населения.

---