Статья. «Организационно-правовые проблемы российского здравоохранения и перспективы их законодательного решения»

(О. Ю. Александрова)

(«ГлавВрач», 2008, № 4)

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ

В рамках обсуждения Концепции развития здравоохранения до 2020 года возникла необходимость обобщения основных проблем российского здравоохранения с целью разработки механизмов их разрешения. Помимо чисто экономических и организационных проблем, существует ряд недоработок в законодательстве, которые закрепляют существующее положение вещей и не позволяют ликвидировать экономические и организационные проблемы. Мы проанализировали организационно-правовые проблемы российского здравоохранения и предлагаем пути их законодательного решения.

1. Невозможность реализации в полной мере права на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных организациях здравоохранения

Частью 1 ст. 41 Конституции РФ закрепляется право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом специально оговаривается, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Таким образом, Конституция РФ гарантирует, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно для гражданина, без взимания платы с пациента за оказанные ему услуги медицинского характера. В развитие положений, закрепленных Конституцией РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан также закрепляют право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (ст. 20 Основ). В соответствии с требованием законодательства Правительством Российской Федерации ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Указанная программа содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Этот перечень заболеваний составлен на основе «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева, 2005» (МКБ-10) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь.

Таким образом, в Российской Федерации закреплено право граждан на бесплатную медицинскую помощь и создан механизм реализации данного права.

Вместе с тем основная проблема, с которой сталкиваются граждане РФ при обращении за медицинской помощью в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения — невозможность ее получения в необходимом объеме бесплатно. Это связано с несбалансированностью государственных гарантий с имеющимися финансовыми ресурсами.

Достижение сбалансированности государственных гарантий с имеющимися финансовыми ресурсами должно быть достигнуто, во-первых, путем улучшения финансирования здравоохранения (как за счет увеличения финансовых поступлений, так и за счет повышения эффективности существующих механизмов финансирования здравоохранения, в том числе модернизации системы обязательного медицинского страхования), во-вторых, путем конкретизации государственных гарантий медицинской помощи (по видам, объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощи, которая гарантируется всем гражданам РФ на бесплатной основе).

2. Разобщенность и неуправляемость государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения РФ

Право на охрану здоровья закреплено в ст. 41 Конституции РФ. Понятие «система здравоохранения» используется нормой п. 2 этой же статьи Конституции, устанавливающей, что «...в Российской Федерации... принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения...». Т.е. существование на территории Российской Федерации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения закреплено Конституцией РФ.

Исходя из положений Конституции, в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан также заложено существование на территории нашей страны трех систем здравоохранения — государственной, муниципальной и частной.

В отличие от этого единая система здравоохранения Российской Федерации, представляющая собой систему, составными частями которой являются государственный, муниципальный и частный секторы здравоохранения и которая обеспечивает определенное единство здравоохранения в России, нигде в ныне действующем законодательстве непосредственно не закреплена.

В основу разграничения систем здравоохранения положена принадлежность к той или иной форме собственности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, и, соответственно, источник финансирования. В государственной системе здравоохранения имущество находится в государственной собственности (федеральной собственности, собственности субъектов Российской Федерации), муниципальной системе — в муниципальной собственности, в частной системе — в частной собственности. Разделение полномочий в области охраны здоровья между Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации и местным самоуправлением и, соответственно, источников финансирования, которое окончательно произошло с принятием Федерального закона «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов российской Федерации“ и „Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ от 28.08.2004 № 122 еще более разобщило системы здравоохранения РФ.»

Между тем, достижение цели возможно только в результате совместных действий. В основу охраны здоровья граждан заложены основополагающие принципы — доступности, преемственности и этапности при оказании медицинской помощи. Эти принципы реализуются путем соблюдения определенного «маршрута» движения пациента по уровням оказания медицинской помощи в зависимости от потребности в медицинской помощи.

Первичную помощь заболевший человек получает, исходя из определения, в месте первого обращения к медицинскому работнику. Чаще всего первичную медико-санитарную помощь оказывают врачи муниципальных поликлиник или скорой помощи. При необходимости медицинской помощи, требующей специальных методов диагностики и лечения, больному оказывается специализированная медицинская помощь в условиях поликлиники или стационара. Таким образом, используя все возможности на разных уровнях, достигается единая цель — оказание медицинской помощи и сохранение здоровья гражданина. Разобщенность, в деятельности систем здравоохранения, в т.ч. разделенность финансирования по уровням, создают трудности при лечении больных, невозможность соблюдения требований этапности и преемственности при осуществлении лечебно-диагностического процесса.

В условиях явной недостаточности источников формирования муниципального бюджета и вытекающей их этого недостаточности финансовых средств у муниципальных образований, муниципальная система здравоохранения является крайне финансово неустойчивой и зависящей от бюджета субъекта РФ. Органы же государственной власти субъекта РФ заинтересованы в развитии и финансировании своих государственных учреждений здравоохранения субъекта РФ, перекладывая ответственность за финансирование муниципальных учреждений здравоохранения на органы местного самоуправления (возникает так называемый распределительный организационный конфликт, связанный с недостатком ресурсов). Все это приводит к крайней слабости муниципального здравоохранения и как следствие низкому уровню оказания первичной медико-санитарной помощи населению.

Конфликт возникает и при управлении системой здравоохранения. Произошел разрыв административной вертикали управления здравоохранением между федеральным уровнем и территориями. Отсутствие механизма совместного управления региональным здравоохранением органами власти и органами местного самоуправления затрудняет процесс реализации единого для всех граждан и на всей территории Российской Федерации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В условиях отсутствия законодательно закрепленной единой системы здравоохранения Российской Федерации непонятно и существование единого федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения (т.е. Министерства здравоохранения и социального развития); соответственно, нормативные правовые акты данного органа не могут иметь в области здравоохранения обязательной силы на всей территории России и для всех субъектов — государственных, муниципальных и частных, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения на этой территории. Такая ситуация приводит к постоянным конфликтам между федеральными органами управления здравоохранением и органами управления здравоохранением субъекта РФ, а также частной системой здравоохранения, не желающей выполнять приказы федерального министерства здравоохранения РФ.

Таким образом, законодательное разделение системы здравоохранения страны на государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения приводит к разобщенности и неуправляемости в здравоохранении, разрушает основополагающие принципы, заложенные в деятельность системы здравоохранения.

Решение проблемы может быть достигнуто только при законодательном формировании обладающей определенным единством системы здравоохранения Российской Федерации.

Для решения этой задачи необходимо принять законодательный акт федерального уровня, в котором определить:

• деятельность на территории Российской Федерации единой национальной системы здравоохранения;
• организационную структуру и компетенцию управляющего органа, единого для системы здравоохранения на всей территории страны, с обязательностью исполнения нормативных актов управляющего органа для всех субъектов здравоохранения, с наличием конкретных мер ответственности за неисполнение данных актов.

3. Проблемы муниципальной системы здравоохранения

С принятием законодательства о местном самоуправлении (Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» от 28 августа 1995 г.) произошло окончательное выделение муниципальной системы здравоохранения из некогда единой государственной системы здравоохранения страны. Это отделение породило множество проблем как при организации медицинской помощи населению муниципальных образований, так и при управлении здравоохранением страны в целом.

Федеральным законом «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и „Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ от 28.08.2004 № 122 и Федеральным законом „О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“ от 29.12.2006 № 258-ФЗ внесены изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и определены полномочия органов местного самоуправления в области охраны здоровья граждан.»

К ведению органов местного самоуправления (ст. 8 Основ в ред. Федерального закона от 29.12.2006 № 258-ФЗ) в соответствии с внесенными изменениями относятся: контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан; защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья; формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения; организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ); охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности в соответствии с законодательством Российской Федерации; регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих; санитарно-гигиеническое образование населения.

Основным полномочием местного самоуправления является организация и финансирование первичной медико-санитарной помощи населению. В соответствии с законодательством первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства (ст. 38 Основ).

Таким образом, именно на плечи местного самоуправления ложится груз ответственности за основной объем медицинской помощи, оказываемой в стране.

Серьезной проблемой при реализации полномочий местного самоуправления является недостаточность источников формирования местного бюджета.

Бюджетный кодекс (БК) РФ определяет местный бюджет как форму образования и расходования денежных средств, предназначенных для обеспечения задач и функций, отнесенных к предметам ведения местного самоуправления (ст. 14). Доходная часть местного бюджета должна содержать необходимый объем средств для финансирования минимальных расходов на решение задач местного значения. Действующим законодательством доминирующие в государстве источники доходов исключены из системы местных доходов, что приводит к недостаточности средств в муниципальных бюджетах, а принцип финансовой самостоятельности (самостоятельности бюджетов в системе местного самоуправления) не может быть реализован в полном объеме. Таким образом, для местного самоуправления возникает проблема реализации собственных полномочий по организации и финансированию первичной медико-санитарной помощи: денег нет, а полномочия есть.

Еще одна проблема муниципальной системы здравоохранения — отсутствие в полномочиях органов местного самоуправления полномочий по организации и финансированию специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения. Таким образом, вся специализированная медицинская помощь в муниципальных учреждениях здравоохранения по-прежнему остается без законодательного закрепления.

Основным путем решения проблем муниципальной системы здравоохранения может быть изменение федерального законодательства с возложением обязанности на субъекты РФ по организации и финансированию медицинской помощи, заложенной в программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (а не только специализированной, как в действующем законодательстве).

4. Проблемы лечебно-профилактических учреждений как основной организационной формы оказания медицинских услуг населению в современном российском здравоохранении

В настоящее время в Российской Федерации наиболее распространенной организационно-правовой формой при оказании медицинской помощи населению являются государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Особенностью учреждения является характер его прав на используемое имущество. Среди некоммерческих организаций только организационно-правовая форма учреждения предусматривает не право собственности, а право оперативного управления на используемое имущество (ст. 296 и 298 ГК РФ).

Практика функционирования государственных (муниципальных) учреждений, в том числе в сфере здравоохранения, показывает, что существует ряд вопросов экономического, правого, организационного характера, решение которых необходимо для совершенствования организации оказания медицинской помощи и эффективности использования имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Прежде всего, это вопрос зависимости государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения от адекватного финансирования из бюджета соответствующего уровня. Вопрос не столько в количестве и своевременности поступления бюджетных ассигнований, выделяемых учреждениям здравоохранения, сколько в особенностях самого механизма финансирования.

С точки зрения эффективного расходования бюджетных средств основными недостатками существующего положения являются:

• сметный порядок финансирования учреждений, не способствующий внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов;
• необходимость выделения бюджетных ассигнований на содержание ряда учреждений, которые вполне приспособлены к существованию в рыночных условиях, лишает государство возможности повысить (хотя бы до уровня покрытия необходимых затрат) объемы финансирования тех учреждений, которые по роду или условиям своей деятельности не способны существовать вне рамок государственного сектора;
• проблемы, связанные с деятельностью, приносящей доход бюджетным учреждениям (платных медицинских услуг) (проблема субсидиарной ответственности государства по обязательствам учреждений, возникшим в результате осуществления ими деятельности, приносящей доход, и др.).

Существующие неопределенности и противоречия в практике функционирования государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения должны быть приняты во внимание при проведении реформ, затрагивающих изменение организационно-правового статуса организаций, оказывающих медицинскую помощь населению.

При разработке законопроектов, регламентирующих деятельность новых организационно-правовых форм юридических лиц, вводимых в гражданский оборот, необходима детальная проработка множества аспектов политического, правового, социального, экономического и организационного характера, включая четкое определение: характера вещного права на имущество; объема полномочий организаций по владению, пользованию и распоряжению средствами, получаемыми из разных источников; возможности и порядка одновременного оказания бесплатных и платных для населения услуг; формы контроля со стороны учредителя, государственных надзорных органов, общественности и др.

6. Отсутствие обязательного страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью

В условиях роста числа гражданских исков от пациентов, связанных с возмещением вреда, причиненного им в процессе медицинского вмешательства, а также увеличения сумм требуемых компенсаций, необходимость страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью (часто этот вид страхования называют страхованием профессиональной ответственности медицинских работников) не вызывает сомнения практически ни у кого. Тем не менее необходимо констатировать, что важнейший институт, который может оказать положительное влияние на всю систему отечественного здравоохранения, до сих пор не получил сколько-нибудь существенного развития.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан содержат лишь указание на то, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей» (п. 7 ст. 63).

Приведенная норма не получила развития ни в законодательстве об охране здоровья населения, ни в подзаконных правовых актах.

Однако отсутствие норм отраслевого законодательства не является неустранимым препятствием на пути внедрения страхования гражданской ответственности в медицинскую практику, поскольку данный вид страхования есть не что иное, как один из частных случаев страхования ответственности за причинение вреда, достаточно подробно урегулированного ГК РФ.

На сегодняшний день правовая база для страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, является вполне достаточной, страхование ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, может быть осуществлено беспрепятственно и требует лишь желания медицинских организаций и экономической заинтересованности страховых компаний. Практически все крупные страховые компании предлагают услуги по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций и частнопрактикующих врачей. Данное страхование является добровольным и достаточно затратным для медицинских организаций, поэтому они не спешат страховать свою гражданскую ответственность на случай причинения вреда в результате осуществления медицинской деятельности.

Вместе с тем важнейшей характеристикой медицинской деятельности, отличающей ее от других видов деятельности и имеющей существенное правовое значение, является высокая степень риска и однозначная непредсказуемость медицинского воздействия. В связи с этим приходится констатировать, что неосторожное или случайное причинение вреда здоровью и жизни человека является хотя и крайне неблагоприятным, однако характерным свойством медицинской деятельности, вытекающим из ее особенностей.

В этой ситуации взаимоотношения пациентов и медицинских работников могут выходить за традиционные рамки. Если обычно пациент ищет и находит помощь и защиту при заболевании, обращаясь исключительно к медицинским работникам, то в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи он будет все активнее искать защиты у административных и судебных органов, обращаясь в них с жалобами и исками.

Столь же сложным является положение врачей и других медицинских работников, которые все больше стоят перед необходимостью защищать как интересы пациентов, так и свои собственные, если вопрос об их профессиональной компетенции в тех или иных спорных случаях начинает рассматриваться в суде. Чем будут более выраженными несовпадения этих интересов, тем конфликтнее будут отношения в медицинской среде.

Для более бесконфликтного урегулирования вопросов, связанных с причинением вреда в результате медицинской деятельности, требуется развитие института страхования гражданской ответственности медицинских организаций. Страхования гражданской ответственности медицинских организаций связано с возможностью предъявления имущественных претензий к физическим или юридическим лицам, которые заняты выполнением своих профессиональных обязанностей или оказанием соответствующих услуг (медицинской деятельностью). Посредством применения института страхования вопросами удовлетворения имущественных интересов в форме возмещения вреда начинает заниматься страховщик. Применительно к медицинской практике назначение страхования гражданской ответственности на случай причинения вреда жизни и здоровью заключается в страховой защите медицинских организаций против юридических претензий со стороны пациентов. В этом смысле такое страхование — это защита медицинских работников.

С другой стороны, страхование гражданской ответственности направлено на материальную защиту потерпевших. Для пациента, получившего увечье, вопрос наказания медицинского работника нередко отходит на второй план по сравнению с тем, где взять средства к существованию, например в случае стойкой потери трудоспособности. Поэтому страхование гражданской ответственности медицинских организаций и выплата потерпевшему страхового возмещения направлены не столько на защиту медицинских работников, сколько на обеспечение имущественных интересов пациентов, которые могут рассчитывать на быстрое получение материальной компенсации из фондов страховых компаний.

Таким образом, в целях защиты имущественных интересов как пациентов, так и медицинских работников необходимо сформировать механизмы внедрения страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.

В том случае, если требуется закрепить обязательность страхования гражданской ответственности в медицинской деятельности, необходимо ввести обязывающие нормы в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан или принять специальный законодательный акт.

Таковы, на наш взгляд, основные организационно-правовые проблемы российского здравоохранения и предлагаемые пути их законодательного решения.

Подписано в печать

25.03.2008

---