Статья. «Организационно-правовые принципы осуществления реформ в сфере охраны здоровья населения (зарубежный опыт)»

(Ю. И. Григорьев)

(«Медицинское право», 2007, № 2)

«Медицинское право», 2007, № 2

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РЕФОРМ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ (ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ)

Под здравоохранением обычно понимают сферу деятельности, направленную на поддержание, укрепление и улучшение здоровья населения [11]. В связи с этим можно выделить такие базовые ценности здравоохранения, общие для всех типов его систем, как доступность и качество медицинской помощи, права пациентов и их ответственность за состояние своего здоровья, ответственность медицинского персонала за профессиональные ошибки [1].

Как известно, развитие системы охраны здоровья населения представляет собой непрерывный процесс, поскольку приходится приспосабливать медицинские и вспомогательные службы здравоохранения к социальным, техническим и научным изменениям, которые происходят непрерывно. Движущими силами в ходе процесса реформирования здравоохранения наиболее часто являются политические и экономические факторы. В ряде случаев проводятся реформы, направленные на реорганизацию служб и, как правило, в основном на сдерживание или ограничение расходов на медицину, в других случаях — осуществляются дополнительные преобразования в здравоохранении. Независимо от того, являются ли реформы крупными или небольшими, в ряде западноевропейских стран в области здравоохранения они оказались довольно трудно осуществимыми, чем ожидалось, и часто приводили к непредсказуемым последствиям. Это, по-видимому, связано с тем, что способы, методы и механизмы их реализации имеют существенные различия между собой [7].

В то же время во многих странах западноевропейского сообщества существует определенный консенсус в отношении характера здравоохранения как социального блага, при котором предоставление медицинских услуг каждому отдельному человеку рассматривается как существенная польза для общества в целом, а не как рыночный товар, пригодный для продажи с экономической выгодой [2].

В связи с этим социальная политика экономически развитых государств, являющихся членами Совета Европы, направлена не на уменьшение, а лишь на изменение своей деятельности с использованием определенных ориентиров, стимулирующих более эффективное развитие систем здравоохранения с защитой основных прав человека. Следовательно, здравоохранение должно обладать компетенцией, способной регулировать предоставление медицинских услуг на договорной основе, и другими механизмами рыночного типа для достижения социальных целей обеспечения укрепления здоровья, качества и эффективности медико-санитарной помощи [10].

Используемый с 1990 г. в терминологии западноевропейских стран показатель социально-экономического развития в настоящее время является составным индексом достижений в области гуманитарных возможностей по таким основным параметрам, как: долгая и здоровая жизнь, знания и здоровый (надлежащий, подобающий) образ жизни. Для отражения этих измерений взяты три переменные, а именно: ожидаемая продолжительность жизни, достижения в области образования и уровень доходов [8, 13, 14].

Вместе с тем в последние два десятилетия серьезной проблемой для политики в области здравоохранения в Европе оставался рост стоимости медицинского обслуживания. Этот процесс был обусловлен такими факторами, как старение населения, повышение уровня заболеваемости хроническими болезнями и инвалидности, появление новых методов лечения и медицинских технологий, растущие ожидания населения. Для решения этой проблемы большинством европейских стран принят целый ряд мер по сдерживанию тенденций к росту расходов. Поэтому реализация организационных механизмов, первоначально задуманных как средство повышения равенства в вопросах здравоохранения, доступности медицинского обслуживания и улучшения состояния здоровья населения, все в большей степени сдерживалась стремлением ограничить фактические расходы [9].

В связи с этим в европейских странах стали возникать конфликты между моральными принципами, направленными на поддержание солидарности и социальной направленности здравоохранения, и бюджетно-финансовыми требованиями, предполагающими сдерживание соответствующих расходов. Последствия разногласий вокруг политики реформирования здравоохранения наблюдались по всей Европе. Поэтому многие западноевропейские страны сейчас пересматривают свои системы здравоохранения в поисках альтернативных стратегий более эффективного и справедливого финансирования и обслуживания.

Некоторые авторы определяют реформу в сфере охраны здоровья как деятельность, связанную с изменением политики и социальных институтов, включая здравоохранение, через которые она проводится. В связи с этим следует обратить внимание на то, что для более эффективного решения проблем здравоохранения, необходимы институциональная реформа и преобразование существующих учрежденческих, организационных структур и систем управления на правовой основе. Следовательно, дальнейшее развитие системы общественного здоровья и здравоохранения должно быть связано с «определением приоритетов, совершенствованием проводимой политики и реформированием институтов, через которые она осуществляется» [1, 6].

На основании анализа различных аспектов происходящего процесса высказано мнение, что для того, чтобы реформа состоялась, изменения должны быть направлены на достижение целого ряда политических целей. Тем не менее имеются свидетельства того, что некоторые программы реформирования были начаты без четко определенных конечных целей. В то же время реформа должна представлять собой ряд последовательных долгосрочных изменений, а не единовременное событие [12].

Состоявшаяся в Любляне (Словения) в июле 1996 г. Европейская конференция ВОЗ по реформам в области здравоохранения приняла Хартию о дальнейшем его реформировании с выработкой соответствующих рекомендаций и новых инициатив [5].

Рассматривая современные модели осуществления реформы в европейском здравоохранении, следует отметить, что в таком многоплановом секторе по оказанию медицинских услуг на довольно широком географическом пространстве каждое стратегическое направление политики во многих случаях имеет несколько противоположных тенденций. Кроме того, реформу системы здравоохранения следует воспринимать лишь в качестве одного из многих компонентов более широкой межсекторной стратегии максимального улучшения охраны здоровья всего населения [9].

Накопленный к настоящему времени научный и практический опыт свидетельствует о том, что для своего успеха реформа системы здравоохранения должна выходить за рамки простого сдерживания финансовых расходов. В связи с этим необходимо указать, что оказываемые службами здравоохранения медицинские услуги являются социальным благом. Поэтому эффективная реформа с конкретными мерами должна содействовать не только совершенствованию деятельности системы здравоохранения, но и в первую очередь сохранению и укреплению здоровья населения в целом. В то же время, если в структуре планируемой и тем более проводимой реформы заложено только одно сдерживание расходов, которое в некоторых случаях может являться одним из необходимых ее компонентов, на практике оно само по себе недостаточно. Так, например, Р. Б. Салтман и Дж.Фигейрас [9] на основании анализа современных стратегий реформы системы здравоохранения в Европе пришли к мнению, что неадекватное применение подобного механизма осуществления реформы к производству такого сложного социального блага, как здравоохранение, может дать отрицательные результаты как в финансовом, так и в медико-социальном плане.

В большинстве государств Западной Европы и иных экономически развитых странах мира действует трехэлементная модель системы здравоохранения. Она включает в себя: 1). финансирование (метод получения денег); 2). производство медицинских услуг (метод расходования денег); 3). механизм распределения (метод распределения финансовых потоков и денежных средств среди производителей услуг) [13]. При этом характер реформ во многих системах здравоохранения проявляется в стабильности их финансирования с сочетанием существенных изменений в механизмах распределения денежных средств среди производителей медицинских услуг.

Как известно, существуют два вида потребностей в услугах здравоохранения: совокупный спрос всего населения и индивидуальный спрос пользователей. По данным ВОЗ [8], многие европейские реформы в области здравоохранения 80-х — начала 90-х годов были сосредоточены главным образом на спросе со стороны индивидуальных пользователей, поэтому эти меры оказались неудовлетворительными. Перекладывание расходов на индивидуальных пользователей с сохранением пакета медицинских услуг для всего населения привели к возникновению проблем с обеспечением равенства и вызвали недовольство среди граждан ряда стран Европы.

К сожалению, несмотря на указанные выше недостатки, именно в России применен этот вид реформы спроса. В РФ при довольно низком уровне выделения бюджетных средств на здравоохранение (менее 2,5% от ВВП) осуществляется введение базисных пакетов медицинских услуг в виде государственных и территориальных программ оказания гарантированных видов и объема медицинской помощи. При этом не учитывается тот факт, что в ряде стран Западной Европы к категории «базисных» отнесено от 90 до 95% всех медицинских услуг [9].

Опыт развития здравоохранения западноевропейских государств показывает, что реформы производства и предоставления медицинских услуг оказываются более успешными в тех случаях, когда уделяется значительное внимание изменениям на учрежденческом уровне, особенно в области совершенствования организации и управления медицинскими организациями, сосредоточения усилий по повышению качества медицинской помощи и эффективности осуществляемых мер. С другой стороны, установлено, что конкурентные стимулы, относящиеся к спросу на медицинские услуги, являются достаточно сильным аргументом в пользу достижения финансового эффекта, однако они, как правило, бывают политически неприемлемыми из-за их весьма негативного влияния на важные социальные цели.

В связи с эти следует указать, что меры по распределению ресурсов на здравоохранение по своему характеру оказываются главным образом регулирующими и концентрируются на уровне макросистемы, например, в виде установления предельных уровней расходов. В отличие от этого в ходе проводившихся реформ к мерам, развивающим здравоохранение, наряду с традиционным его регулированием, были отнесены рыночные стимулирующие механизмы.

При «плановом рынке» механизмами проведения реформ считаются договоры и подряды на предоставление медицинских услуг в рамках государственных систем здравоохранения, а также системы оплаты труда медицинских работников и учреждений по результатам их деятельности. Дальнейшими нововведениями стали передача управления бюджетами больниц медицинским работникам или советам первичной медико-санитарной помощи, а также меры по регулированию расходов на лекарственные средства, включая установление цены, использование согласованных их перечней и ориентировочных бюджетов.

К положительному моменту таких реформ следует отнести произошедшие изменения в оказании медицинских услуг на учрежденческом уровне, особенно в области повышения эффективности управления и сосредоточения внимания на качестве и эффективности мер. Разнообразные виды деятельности, связанные с конечным результатом, включали инициативы в области обеспечения гарантий качества оказываемой медицинской помощи и непрерывное повышение развития здравоохранения в целом, оценку технологий и руководящих принципов в области медицинской деятельности, структурную реорганизацию стационарного сектора и улучшение внутриучрежденческого управления, перевод медицинской помощи в менее сложные и более адекватные секторы здравоохранения, например, путем усиления роли первичной и общинной медико-санитарной помощи [9].

Таким образом, выполнение целей и задач здравоохранения зависит от правильного выбора комплекса мероприятий, осуществляющих воздействие на предоставление медицинской помощи, как на микро- (учрежденческом), так и на макро- (системном) уровне. При этом государство должно играть активную роль в руководстве процессом финансирования здравоохранения.

По мере накопления информации о недостатках и проблемах европейского здравоохранения начала 90-х годов, оценив сложившееся в результате проведения реформ положение и учитывая эффект маятника, в последнее время в некоторых странах, особенно в Северной Европе, начат заметный переход от рыночных стимулов к координации и сотрудничеству на основе государственного планирования. При этом высказано мнение, что стратегии реформирования, которые срабатывают в одной стране, нельзя использовать в других странах без существенной адаптации, без учета культурных моделей, социальных ценностей и уровня социально-экономического развития [8].

На современном этапе развития здравоохранения в лучшем случае преждевременно говорить об общих стратегических установках, приемлемых для всего Европейского региона и даже для географического субрегиона, тем более что между системами здравоохранения в странах западной и восточной его части, да и между самими странами сохраняются значительные расхождения и различия в политических, социально-экономических и культурных вопросах.

Поэтому реформирование и развитие здравоохранения в РФ должно осуществляться как на основании европейского опыта, так и с учетом существующих в стране политических и социально-экономических условий.

Вместе с тем следует отметить, что возможность достижения целей системы здравоохранения зависит от способности ее организаторов гибко и творчески реагировать на политические условия, с которыми они сталкиваются, то есть способ осуществления реформы имеет на практике такое же важное значение, как и само ее содержание. Результаты преобразований в области здравоохранения в Европейском регионе в начале 90-х годов свидетельствует о том, что они в большинстве случаев очень сложно осуществимы, однако если активно и разумно искать оптимальные пути в данном направлении, то более приемлемое их решение может быть найдено.

Учитывая ошибки и недостатки реформирования в европейском здравоохранении во второй половине 90-х годов, государства — члены Совета Европы, предприняли новые усилия в этой сфере. С 1998 г. стала осуществляться межгосударственная политика по достижению здоровья для всех в двадцать первом веке. Одновременно с этим в США после пересмотра существующих стратегий по реформированию здравоохранения также стала активно проводиться политика по совершенствованию управления медицинской помощью [3, 4].

Обобщая сказанное, следует указать, что в сложившейся ситуации с общественным здоровьем и здравоохранением экономически развитых стран мира в результате тенденций в направлении децентрализации, повышения самостоятельности медицинских учреждений на всех уровнях и появления регулируемых рынков ключевым вопросом являются управленческие навыки.

Для всех процессов, связанных с медицинской деятельностью, в настоящее время становятся необходимыми более обширные научные познания в данной области, чем было это раньше при иерархических административных системах. Кроме того, концепция регионализации (когда на лечебно-профилактические учреждения возлагается ответственность за мониторинг состояния здоровья конкретных групп населения) требует от руководителей лечебных учреждений наличия специальной подготовки в области общественного здоровья и здравоохранения для того, чтобы они разбирались в оценке потребностей и в методах контролирования результатов. Это позволяет готовить специалистов, обладающих надлежащим сочетанием навыков для того, чтобы проводить стратегическое планирование на центральном уровне и более эффективно управлять учреждениями на местном уровне.

Так, по мнению ЕРБ ВОЗ, цивилизованные государства должны принять и проводить социально-экономическую политику достижения здоровья для всех в качестве собственной концепции и для руководства в вопросах развития здравоохранения на всех уровня в обществе — от национального до местного. Это позволит самому широкому кругу юридических и физических лиц на каждом уровне участвовать в разработке и осуществлении эффективной политики и соответствующих перспективных программ [3].

Однако, для того чтобы сделать акцент на правовых вопросах здоровья в рамках общественного развития, а также покончить с различиями в его состоянии среди некоторых групп населения, требуется обеспечить эффективное управление процессом жизненно важных преобразований в системе здравоохранения. При этом рекомендуется предварительно определить, «что» и «почему» для их выполнения надо сделать, а также «как» это будет осуществлено на практике [9]. Вероятно, такого положения можно добиться только путем подготовки стратегий правового развития не только здравоохранения в целом, но и отдельно взятых лечебно-профилактических учреждений и медицинских служб с четким определением целей, приоритетов и задач на разном уровне с учетом конкретных условий, для которых они будут сформулированы. В связи с этим требуется разработать и использовать не только более реальные, но и эффективные нормативно-правовые критерии (стандарты) и соответствующие информационные системы для мониторинга и оценки воздействия проводимой политики на конечные результаты медико-санитарной помощи, показатели здоровья, да и на сам процесс развития различных секторов, служб, агентств и ведомств в ходе реформирования здравоохранительной отрасли.

1. Брижит Тобес. Право на здоровье: Теория и практика / Пер. с англ. М.: Устойчивый мир, 2001. — 370 с.

2. Веренцов М.М., Костродымова Г.М. Актуальные проблемы организации контроля качества и повышения медицинского обслуживания за рубежом: Научный обзор. М., 1989.

3. Европейская политика по достижению здоровья для всех на двадцать первое столетие: EUR/RC 47/II от 23.07.1997 г. // Всемирная организация здравоохранения: Европейское региональное бюро; Европейский региональный комитет, 47-я сессия. Стамбул, 15-19.09.1997 г. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1997. — 217 с.

4. Конгстведт П.Р. Управление медицинской помощью: Практическое руководство в 2 томах. Пер. с англ. / Под общ. ред. акад. РАМН О. П. Щепина. М.:ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2000. — 743 с.

5. Люблинская хартия по реформированию здравоохранения: Принята государствами — членами Совета Европы (Любляна, Словения, июнь 1996 г.) // Европейская политика по достижению здоровья для всех на двадцать первое столетие / ВОЗ. Европейское региональное бюро: Европейский региональный комитет. 47 сессия. Резолюция EUR/RC 47/11 от 23.07.97. Стамбул, 1997. — 15-19 сентября.

6. Люшер Ф. Конституционная защита прав и свобод личности / Пер. с франц. М.: Прогресс; Универс, 1993. С. 258.

7. Москвичев А.М., Гаврилов В.А. Реформы здравоохранения в Европе: анализ нынешних стратегий // Экономика здравоохранения. 1996. № 10/11. С. 5-9.

8. Реформы здравоохранения в Европе: анализ нынешних стратегий // Резюме: авторы Sakellarides C., Saltman R., Figueras J. / ВОЗ. Европейское региональное бюро. Копенгаген, 1996. — 41 с.

9. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2000. — 432 с.

10. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: правовые аспекты. М.: Инф.-изд. Дом «Филинъ», 1996. — 352 с.

11. Филатов В.Б., Чудинова И.Э., Погорелов Я.Д. Здравоохранение как социальный институт // Экономика здравоохранения. 2001. № 7-8. С. 12-15.

12. Berman P. Health sector reform: making health development sustain-able // Health Policy. 1995. Vol. 32. Р. 3-13.

13. Saltman R.B. A conceptual overview of recent health care reforms // Eur. J. Public Health. 1994. Vol. 4, No. 2. P. 287-293.

14. Traska M.R. Managed Care Strategies 1996. N.Y.: Faulkner and Gray, 1996.

---