--- title: "Статья. \"Организационно-правовое обеспечение муниципального здравоохранения в современных условиях\"" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-organizatsionno-pravovoe-obespechenie" --- ## Статья. "Организационно-правовое обеспечение муниципального здравоохранения в современных условиях" # Статья. "Организационно-правовое обеспечение муниципального здравоохранения в современных условиях" (Т.В.Елманова) ("ГлавВрач", 2006, N 1)
"ГлавВрач", 2006, N 1
**ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО** **ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ** Принятие в 2003-2004 гг. новых федеральных законов, определяющих разграничение властных полномочий между федеральным уровнем, субъектами РФ и органами местного (муниципального) самоуправления, <*> принципиально изменило порядок оказания и финансирования медицинской помощи населению на всех уровнях ее предоставления - федеральном, региональном и муниципальном. Сегодня мы рассмотрим принципы функционирования муниципального здравоохранения, которому в условиях реформирования отрасли отводится важная роль. --- <*> NN 131-ФЗ и 122-ФЗ. - Примеч. ред. Трансформация общественных отношений в современной России затронула все отрасли социальной сферы, в т.ч. и систему здравоохранения. Изменения федерального законодательства в 2003-2004 гг. привели к изменению в определении ответственности и компетенции органов государственной власти РФ, субъектов РФ и органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан. В области финансирования медицинской помощи появилось понятие "расходного обязательства" РФ, субъекта РФ, муниципального образования - в зависимости от ее вида и уровня оказания (см. [табл.](#p100094)). Законодательство России в сфере охраны здоровья граждан <*> к муниципальному здравоохранению относит муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности и являющиеся юридическими лицами медицинские, фармацевтические и аптечные организации. --- <*> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Утв. Верховным Советом РФ от 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. ФЗ от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ (в ред. от 29.12.2004), от 01.12.2004 N 151-ФЗ от 07.03.2005 N 15-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288) - Далее Основы законодательства. Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции. Формирование органов управления и развитие учреждений муниципального здравоохранения входят в компетенцию органов местного самоуправления. Федеральное законодательство определяет местное самоуправление как одну из основ конституционного строя РФ, которое признается, гарантируется и осуществляется на всей территории России. В Российской Федерации по состоянию на 2002 г. насчитывалось 12215 муниципальных образований, в т.ч. 625 городов, 1404 района, 516 поселков, 9314 сельских округов, 203 сельских населенных пункта, 153 городских района и округа. Муниципальную собственность имело 11160 муниципальных образований. В 7916 муниципальных образований функционировали учреждения здравоохранения. <*> --- <*> Бабич А.М., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы. / Учебник для вузов. - 2-е изд., перераб. и доп./М.: ЮНИТИ - Дана, 2002, с. 23. Муниципальное образование выступает собственником муниципальных предприятий, организаций и учреждений, реализуя свои права и обязанности по отношению к ним. Имущество, находящееся в муниципальной собственности, закрепляется за муниципальными предприятиями и учреждениями во владение, пользование и распоряжение. В соответствии с вступающим в силу с 01.01.2006 в ряде субъектов РФ Федеральным законом N 131-ФЗ, к муниципальным образованиям относятся: - городское или сельское поселение; - муниципальный район; - городской округ; - внутригородская территория города федерального значения. К компетенции каждого из них относится решение вопросов непосредственного обеспечения жизнедеятельности населения, т.е. вопросов местного значения. К вопросам компетенции муниципального района и городского округа относится оказание: - первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); - скорой медицинской помощи (СМП) - за исключением санитарно-авиационной; - медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов. К ведению органов местного самоуправления в сфере здравоохранения в соответствии с Основами законодательства и Федеральным законом N 122-ФЗ <*> относятся: --- <*> Федеральный закон от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (в ред. от 27.09.2005). - контроль за соблюдением законодательства и защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья граждан; - формирование органов управления и развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности;, - создание условий для развития частной системы здравоохранения; - организация ПМСП и СМП (за исключением санитарно-авиационной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов; - контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи; - охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности; - реализация мер санитарно-гигиенического образования населения и регулярное информирование населения о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Органы местного самоуправления для решения вопросов местного значения вправе не только создавать и финансировать муниципальные предприятия (учреждения), формировать и размещать муниципальный заказ, устанавливать тарифы на услуги, но и осуществлять межмуниципальное сотрудничество: на уровне субъектов РФ - через советы муниципальных образований, на федеральном уровне - через единое общероссийское объединение муниципальных образований. Цель системы здравоохранения любого уровня - улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. <*> --- <*> Социальная политика. / Учебник. - Под общ. ред. Волгина Н.А. / М.: Издательство "Экзамен", 2002, с. 412. Стратегической целью системы муниципального здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья граждан муниципального образования через обеспечение реализации их конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь. Общественное здоровье характеризуется рядом показателей: - демографической ситуацией; - состоянием заболеваемости и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; - состоянием сети медицинских учреждений и показателями их деятельности. Следовательно, для достижения поставленной цели на муниципальном уровне необходимо владеть достоверной информацией по данным показателям в конкретном муниципальном образовании, чтобы на основе их анализа принимать адекватные стоящим проблемам управленческие решения. В управлении муниципальным здравоохранением предлагается основываться на международных принципах муниципального управления, изложенных в Европейской Хартии о местном самоуправлении: <*> --- <*> Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации (в ред. от 12.10.2005). 1. Единоначалие и коллегиальность. Руководитель пользуется правами единого руководства в решении вопросов, входящих в его компетенцию. Принцип коллегиальности может реализовываться через координационные советы и институт главных внештатных специалистов при органах управления здравоохранением. От соблюдения рационального соотношения между принципами коллегиальности и единоначалия зависит эффективность и действенность управления в целом. 2. Законность - гарантия эффективного муниципального управления. Соблюдение законности обеспечивается с помощью прокурорского надзора. 3. Гласность. Принцип гласности способствует демократизации управленческой деятельности, ее подконтрольности обществу. 4. Государственная гарантия правовых основ финансовой, экономической и организационной деятельности муниципальных органов управления здравоохранением. 5. Участие населения в процессе управления через выборные и другие органы местного самоуправления, а также непосредственно через советы, конференции, референдумы и др. 6. Комплексность. Комплексный системный подход позволяет рационально использовать трудовые, материальные, финансовые и другие ресурсы в здравоохранении муниципального образования. Объединение нескольких муниципальных образований в округа (волости) с формированием межрайонных советов позволяет эффективно использовать имеющуюся сеть медицинских учреждений в интересах населения всего округа. 7. Принцип удовлетворения потребностей населения обязывает органы управления муниципальным здравоохранением обеспечивать население медицинскими услугами в соответствии со стандартами медицинской помощи и заботиться о санитарном благополучии населения. 8. Сочетание отраслевого и территориального управления. На основе отраслевого принципа формируются муниципальные органы управления здравоохранением. По территориальному принципу создаются межотраслевые органы управления, объединяющие производственные и непроизводственные хозяйственные системы, расположенные на данной территории (координационные советы, комиссии и др.). Сочетание отраслевого и территориального принципов управления является ведущим в формировании систем и структуры муниципального управления. Эффективность организации руководства муниципальным здравоохранением зависит не только от оптимального сочетания отраслевого и территориального принципов управления в рамках единой муниципальной системы, но и от межмуниципального сотрудничества. В соответствии с законодательством РФ перед муниципальным здравоохранением стоят следующие задачи: - обеспечение доступной ПМСП и СМП (за исключением специализированной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов; - обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи; - развитие и обеспечение профилактических мер в области охраны здоровья граждан; - реализация мер по предупреждению распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в пределах своей компетенции; - развитие дополнительных медицинских и иных услуг на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий и личных средств граждан; - повышение эффективности использования имеющихся ресурсов в муниципальном здравоохранении; - развитие организаций муниципального здравоохранения; - привлечение населения муниципального образования к решению задач укрепления и сохранения собственного здоровья; реализация мер санитарно-гигиенического образования населения. Специфика муниципального здравоохранения заключается в определенных видах медицинской помощи, законодательно разрешенных к оказанию на местном уровне. Прежде чем рассмотреть эти конкретные виды помощи, целесообразно сначала определиться с общим понятием "медицинская помощь". В соответствии с отраслевым классификатором "Простые медицинские услуги" <*> медицинскую помощь - это комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.). --- <*> Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" 91500.09.0001-2001. / Утв. приказом Минздрава России от 10.04.2001 N 113. Основы законодательства выделяют следующие виды медицинской помощи: - медико-социальную помощь; - первичную медико-санитарную помощь; - скорую медицинскую помощь; - специализированную медицинскую помощь. При этом доступность медико-социальной помощи (МСП) относится к основным принципам охраны здоровья граждан. Доступность любого вида медицинской помощи, наряду с бесплатностью, предполагает в первую очередь максимальное приближение ее к месту проживания граждан, т.е. оказание на муниципальном уровне. Медико-социальная помощь включает в себя следующие виды помощи: - профилактическую; - лечебно-диагностическую; - реабилитационную; - протезно-ортопедическую; - зубопротезную; - меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. До принятия Федерального закона N 122-ФЗ организация медико-социальной помощи, в т.ч. первичной медико-санитарной, относилась к ведению органов местного самоуправления. В настоящее время в их компетенции остались только: - ПМСП, оказываемая в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях; - обеспечение вышеуказанных медицинских учреждений лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами; - оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов; - оказание СМП (за исключением санитарно-авиационной). Другие виды МСП исключены из ведения местного самоуправления (ст. 8 Основ законодательства). Специфика муниципального здравоохранения заключается также в том, что ПМСП, оказываемая на местном уровне, является первой ступенью в контакте российской системы здравоохранения с отдельными людьми, семьей, общиной, максимально приближающей медицинскую помощь к месту жительства и работы граждан и образующей первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья населения. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), она составляет неотъемлемую часть здравоохранения РФ, являясь ее ядром, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. <*> --- <*> World Health Organization. Alma-Ata 1978. Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care. Geneva: WHO, 1978 ("Health for All" series 1). С принятием федеральных законов NN 122-ФЗ и 131-ФЗ частично изменился не только порядок оказания на муниципальном уровне различных видов медицинской помощи, но и порядок их финансового обеспечения. Введено понятие "расходного обязательства" по финансированию каждого вида медицинской помощи в зависимости от уровня ее оказания (см. табл.). Таблица
Финансовое обеспечение различных видов
медицинской помощи
Вид медицинской помощиУчреждения, имеющие право оказывать данный вид помощиФинансовое обеспечение
Первичная медико-санитарная помощь- учреждения муниципального здравоохранения; - учреждения здравоохранения других форм собственности на основе договоров со страховыми медицинскими организациями- расходное обязательство муниципального образования; - средства ОМС; - средства других источников в соответствии с законодательством РФ
Скорая медицинская помощь- лечебнопрофилактические учреждения независимо от территориальной и ведомственной подчиненности и формы собственности; - учреждения и подразделения СМП государственной или муниципальной форм собственностиРасходное обязательство муниципального образования
Специализированная (санитарноавиационная) скорая медицинская помощьРасходное обязательство субъектов РФ
Специализированная медицинская помощь- диспансеры: - кожновенерологические, - противотуберкулезные, - наркологические, - онкологические; - другие специализированные медицинские организацииРасходное обязательство субъектов РФ
Федеральные специализированные медицинские организации, (перечень утверждается Правительством РФ)Расходное обязательство РФ
Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниямиСоответствующие лечебно-профилактические учрежденияРасходное обязательство субъектов РФ
(за исключением помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается
Правительством РФ)
Медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (за исключением помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждаетсяПредназначенные для этих целей учреждения государственной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощиРасходное обязательство субъектов РФ
Правительством РФ)
Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципального здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования. Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством РФ (ст. 13 Основ законодательства). Таким образом, в современных условиях решение стоящих перед муниципальным здравоохранением задач зависит не только от развития здравоохранения страны в целом, но и от социально-экономического развития региона и муниципального образования. Организационно-структурные нововведения в муниципальном здравоохранении невозможно реализовать без соответствующего финансового обеспечения. Финансово-экономические инструменты важны как способы решения главной задачи - задачи обеспечения граждан, проживающих в муниципальном образовании, доступной и качественной медицинской помощью. Основой финансирования муниципального здравоохранения является местный (муниципальный) бюджет. Федеральный закон N 131-ФЗ устанавливает, что органы местного самоуправления самостоятельно определяют размеры и условия оплаты труда муниципальных служащих, работников муниципальных предприятий и учреждений, устанавливают муниципальные минимальные социальные стандарты и другие нормативы расходов на решение вопросов местного значения. В финансовом обеспечении муниципального здравоохранения помимо бюджетных средств используются денежные средства государственных внебюджетных фондов (территориальных ФОМС). В настоящее время в планировании финансовых ресурсов (которое становится среднесрочным) происходит переход от управления расходами к управлению результатами. Расходы муниципальных учреждений здравоохранения формируются в зависимости от четко обозначенных целей, количественно измеряемых результатов деятельности и объема выполненных услуг. Начавшаяся бюджетная реформа с предстоящей перестройкой бюджетной сети, переходом муниципальных учреждений здравоохранения из статуса "бюджетного учреждения" в "автономную некоммерческую организацию" ставит перед администраторами любого уровня множество задач, для решения которых необходимо выработать соответствующие механизмы перехода на муниципальном уровне. В Послании Президента РФ Федеральному Собранию в 2005 г. к первоочередным мерам в сфере здравоохранения отнесены: - укрепление первичной медицинской помощи; - развитие материально-технической базы лечебных учреждений; - расширение профилактики заболеваний. Реализация этих мер в основном будет осуществляться на муниципальном уровне. Итак, муниципальное здравоохранение является основным структурообразующим элементом, фундаментом общенациональной системы здравоохранения. От его организационной, финансово-экономической, кадровой готовности оказывать качественную и доступную ПМСП населению зависит устойчивость экономического развития страны и преодоление социальной напряженности в обществе. Зам. главного врача Ступинской ЦГКБ,
доцент кафедры ОВП ФУВ
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
**Т.В.ЕЛМАНОВА**
Подписано в печать
28.12.2005
---