Статья. «Организационно-правовое обеспечение муниципального здравоохранения в современных условиях»

(Т. В. Елманова)

(«ГлавВрач», 2006, № 1)

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Принятие в 2003-2004 гг. новых федеральных законов, определяющих разграничение властных полномочий между федеральным уровнем, субъектами РФ и органами местного (муниципального) самоуправления, <*> принципиально изменило порядок оказания и финансирования медицинской помощи населению на всех уровнях ее предоставления — федеральном, региональном и муниципальном. Сегодня мы рассмотрим принципы функционирования муниципального здравоохранения, которому в условиях реформирования отрасли отводится важная роль.

---

<*> NN 131-ФЗ и 122-ФЗ. — Примеч. ред.

Трансформация общественных отношений в современной России затронула все отрасли социальной сферы, в т.ч. и систему здравоохранения. Изменения федерального законодательства в 2003-2004 гг. привели к изменению в определении ответственности и компетенции органов государственной власти РФ, субъектов РФ и органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан. В области финансирования медицинской помощи появилось понятие «расходного обязательства» РФ, субъекта РФ, муниципального образования — в зависимости от ее вида и уровня оказания (см. табл.).

Законодательство России в сфере охраны здоровья граждан <*> к муниципальному здравоохранению относит муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности и являющиеся юридическими лицами медицинские, фармацевтические и аптечные организации.

---

<*> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Утв. Верховным Советом РФ от 22.07.1993 № 5487-1 (в ред. ФЗ от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ, от 02.12.2000 № 139-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 27.02.2003 № 29-ФЗ, от 30.06.2003 № 86-ФЗ, от 29.06.2004 № 58-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ (в ред. от 29.12.2004), от 01.12.2004 № 151-ФЗ от 07.03.2005 № 15-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288) — Далее Основы законодательства.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции.

Формирование органов управления и развитие учреждений муниципального здравоохранения входят в компетенцию органов местного самоуправления. Федеральное законодательство определяет местное самоуправление как одну из основ конституционного строя РФ, которое признается, гарантируется и осуществляется на всей территории России.

В Российской Федерации по состоянию на 2002 г. насчитывалось 12215 муниципальных образований, в т.ч. 625 городов, 1404 района, 516 поселков, 9314 сельских округов, 203 сельских населенных пункта, 153 городских района и округа. Муниципальную собственность имело 11160 муниципальных образований.

В 7916 муниципальных образований функционировали учреждения здравоохранения. <*>

---

<*> Бабич А.М., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы. / Учебник для вузов. — 2-е изд., перераб. и доп./М.: ЮНИТИ — Дана, 2002, с. 23.

Муниципальное образование выступает собственником муниципальных предприятий, организаций и учреждений, реализуя свои права и обязанности по отношению к ним. Имущество, находящееся в муниципальной собственности, закрепляется за муниципальными предприятиями и учреждениями во владение, пользование и распоряжение.

В соответствии с вступающим в силу с 01.01.2006 в ряде субъектов РФ Федеральным законом № 131-ФЗ, к муниципальным образованиям относятся:

• городское или сельское поселение;
• муниципальный район;
• городской округ;
• внутригородская территория города федерального значения.

К компетенции каждого из них относится решение вопросов непосредственного обеспечения жизнедеятельности населения, т.е. вопросов местного значения.

К вопросам компетенции муниципального района и городского округа относится оказание:

• первичной медико-санитарной помощи (ПМСП);
• скорой медицинской помощи (СМП) — за исключением санитарно-авиационной;
• медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

К ведению органов местного самоуправления в сфере здравоохранения в соответствии с Основами законодательства и Федеральным законом № 122-ФЗ <*> относятся:

---

<*> Федеральный закон от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и „Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ (в ред. от 27.09.2005).»

• контроль за соблюдением законодательства и защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья граждан;
• формирование органов управления и развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности;,
• создание условий для развития частной системы здравоохранения;
• организация ПМСП и СМП (за исключением санитарно-авиационной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;
• контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи;
• охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности;
• реализация мер санитарно-гигиенического образования населения и регулярное информирование населения о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Органы местного самоуправления для решения вопросов местного значения вправе не только создавать и финансировать муниципальные предприятия (учреждения), формировать и размещать муниципальный заказ, устанавливать тарифы на услуги, но и осуществлять межмуниципальное сотрудничество: на уровне субъектов РФ — через советы муниципальных образований, на федеральном уровне — через единое общероссийское объединение муниципальных образований.

Цель системы здравоохранения любого уровня — улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. <*>

---

<*> Социальная политика. / Учебник. — Под общ. ред. Волгина Н.А. / М.: Издательство «Экзамен», 2002, с. 412.

Стратегической целью системы муниципального здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья граждан муниципального образования через обеспечение реализации их конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Общественное здоровье характеризуется рядом показателей:

• демографической ситуацией;
• состоянием заболеваемости и санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
• состоянием сети медицинских учреждений и показателями их деятельности.

Следовательно, для достижения поставленной цели на муниципальном уровне необходимо владеть достоверной информацией по данным показателям в конкретном муниципальном образовании, чтобы на основе их анализа принимать адекватные стоящим проблемам управленческие решения.

В управлении муниципальным здравоохранением предлагается основываться на международных принципах муниципального управления, изложенных в Европейской Хартии о местном самоуправлении: <*>

---

<*> Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации (в ред. от 12.10.2005).»

1. Единоначалие и коллегиальность. Руководитель пользуется правами единого руководства в решении вопросов, входящих в его компетенцию. Принцип коллегиальности может реализовываться через координационные советы и институт главных внештатных специалистов при органах управления здравоохранением. От соблюдения рационального соотношения между принципами коллегиальности и единоначалия зависит эффективность и действенность управления в целом.

2. Законность — гарантия эффективного муниципального управления. Соблюдение законности обеспечивается с помощью прокурорского надзора.

3. Гласность. Принцип гласности способствует демократизации управленческой деятельности, ее подконтрольности обществу.

4. Государственная гарантия правовых основ финансовой, экономической и организационной деятельности муниципальных органов управления здравоохранением.

5. Участие населения в процессе управления через выборные и другие органы местного самоуправления, а также непосредственно через советы, конференции, референдумы и др.

6. Комплексность. Комплексный системный подход позволяет рационально использовать трудовые, материальные, финансовые и другие ресурсы в здравоохранении муниципального образования. Объединение нескольких муниципальных образований в округа (волости) с формированием межрайонных советов позволяет эффективно использовать имеющуюся сеть медицинских учреждений в интересах населения всего округа.

7. Принцип удовлетворения потребностей населения обязывает органы управления муниципальным здравоохранением обеспечивать население медицинскими услугами в соответствии со стандартами медицинской помощи и заботиться о санитарном благополучии населения.

8. Сочетание отраслевого и территориального управления. На основе отраслевого принципа формируются муниципальные органы управления здравоохранением. По территориальному принципу создаются межотраслевые органы управления, объединяющие производственные и непроизводственные хозяйственные системы, расположенные на данной территории (координационные советы, комиссии и др.). Сочетание отраслевого и территориального принципов управления является ведущим в формировании систем и структуры муниципального управления. Эффективность организации руководства муниципальным здравоохранением зависит не только от оптимального сочетания отраслевого и территориального принципов управления в рамках единой муниципальной системы, но и от межмуниципального сотрудничества.

В соответствии с законодательством РФ перед муниципальным здравоохранением стоят следующие задачи:

• обеспечение доступной ПМСП и СМП (за исключением специализированной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;
• обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;
• развитие и обеспечение профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
• реализация мер по предупреждению распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в пределах своей компетенции;
• развитие дополнительных медицинских и иных услуг на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий и личных средств граждан;
• повышение эффективности использования имеющихся ресурсов в муниципальном здравоохранении;
• развитие организаций муниципального здравоохранения;
• привлечение населения муниципального образования к решению задач укрепления и сохранения собственного здоровья; реализация мер санитарно-гигиенического образования населения.

Специфика муниципального здравоохранения заключается в определенных видах медицинской помощи, законодательно разрешенных к оказанию на местном уровне. Прежде чем рассмотреть эти конкретные виды помощи, целесообразно сначала определиться с общим понятием «медицинская помощь».

В соответствии с отраслевым классификатором «Простые медицинские услуги» <*> медицинскую помощь — это комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.).

---

<*> Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» 91500.09.0001-2001. / Утв. приказом Минздрава России от 10.04.2001 № 113.

Основы законодательства выделяют следующие виды медицинской помощи:

• медико-социальную помощь;
• первичную медико-санитарную помощь;
• скорую медицинскую помощь;
• специализированную медицинскую помощь.

При этом доступность медико-социальной помощи (МСП) относится к основным принципам охраны здоровья граждан. Доступность любого вида медицинской помощи, наряду с бесплатностью, предполагает в первую очередь максимальное приближение ее к месту проживания граждан, т.е. оказание на муниципальном уровне.

Медико-социальная помощь включает в себя следующие виды помощи:

• профилактическую;
• лечебно-диагностическую;
• реабилитационную;
• протезно-ортопедическую;
• зубопротезную;
• меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.

До принятия Федерального закона № 122-ФЗ организация медико-социальной помощи, в т.ч. первичной медико-санитарной, относилась к ведению органов местного самоуправления. В настоящее время в их компетенции остались только:

• ПМСП, оказываемая в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях;
• обеспечение вышеуказанных медицинских учреждений лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами;
• оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;
• оказание СМП (за исключением санитарно-авиационной).

Другие виды МСП исключены из ведения местного самоуправления (ст. 8 Основ законодательства).

Специфика муниципального здравоохранения заключается также в том, что ПМСП, оказываемая на местном уровне, является первой ступенью в контакте российской системы здравоохранения с отдельными людьми, семьей, общиной, максимально приближающей медицинскую помощь к месту жительства и работы граждан и образующей первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья населения. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), она составляет неотъемлемую часть здравоохранения РФ, являясь ее ядром, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. <*>

---

<*> World Health Organization. Alma-Ata 1978. Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care. Geneva: WHO, 1978 («Health for All» series 1).

С принятием федеральных законов NN 122-ФЗ и 131-ФЗ частично изменился не только порядок оказания на муниципальном уровне различных видов медицинской помощи, но и порядок их финансового обеспечения. Введено понятие «расходного обязательства» по финансированию каждого вида медицинской помощи в зависимости от уровня ее оказания (см. табл.).

Таблица

медицинской помощи

Вид медицинской помощи	Учреждения, имеющие право оказывать данный вид помощи	Финансовое обеспечение
Первичная медико-санитарная помощь	- учреждения муниципального здравоохранения; — учреждения здравоохранения других форм собственности на основе договоров со страховыми медицинскими организациями	- расходное обязательство муниципального образования; — средства ОМС; — средства других источников в соответствии с законодательством РФ
Скорая медицинская помощь	- лечебнопрофилактические учреждения независимо от территориальной и ведомственной подчиненности и формы собственности; — учреждения и подразделения СМП государственной или муниципальной форм собственности	Расходное обязательство муниципального образования
Специализированная (санитарноавиационная) скорая медицинская помощь		Расходное обязательство субъектов РФ
Специализированная медицинская помощь	- диспансеры: — кожновенерологические, — противотуберкулезные, — наркологические, — онкологические; — другие специализированные медицинские организации	Расходное обязательство субъектов РФ
	Федеральные специализированные медицинские организации, (перечень утверждается Правительством РФ)	Расходное обязательство РФ
Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями	Соответствующие лечебно-профилактические учреждения	Расходное обязательство субъектов РФ
(за исключением помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается
Правительством РФ)
Медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (за исключением помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается	Предназначенные для этих целей учреждения государственной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи	Расходное обязательство субъектов РФ
Правительством РФ)

Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципального здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования. Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством РФ (ст. 13 Основ законодательства).

Таким образом, в современных условиях решение стоящих перед муниципальным здравоохранением задач зависит не только от развития здравоохранения страны в целом, но и от социально-экономического развития региона и муниципального образования. Организационно-структурные нововведения в муниципальном здравоохранении невозможно реализовать без соответствующего финансового обеспечения. Финансово-экономические инструменты важны как способы решения главной задачи — задачи обеспечения граждан, проживающих в муниципальном образовании, доступной и качественной медицинской помощью.

Основой финансирования муниципального здравоохранения является местный (муниципальный) бюджет. Федеральный закон № 131-ФЗ устанавливает, что органы местного самоуправления самостоятельно определяют размеры и условия оплаты труда муниципальных служащих, работников муниципальных предприятий и учреждений, устанавливают муниципальные минимальные социальные стандарты и другие нормативы расходов на решение вопросов местного значения.

В финансовом обеспечении муниципального здравоохранения помимо бюджетных средств используются денежные средства государственных внебюджетных фондов (территориальных ФОМС).

В настоящее время в планировании финансовых ресурсов (которое становится среднесрочным) происходит переход от управления расходами к управлению результатами. Расходы муниципальных учреждений здравоохранения формируются в зависимости от четко обозначенных целей, количественно измеряемых результатов деятельности и объема выполненных услуг.

Начавшаяся бюджетная реформа с предстоящей перестройкой бюджетной сети, переходом муниципальных учреждений здравоохранения из статуса «бюджетного учреждения» в «автономную некоммерческую организацию» ставит перед администраторами любого уровня множество задач, для решения которых необходимо выработать соответствующие механизмы перехода на муниципальном уровне.

В Послании Президента РФ Федеральному Собранию в 2005 г. к первоочередным мерам в сфере здравоохранения отнесены:

• укрепление первичной медицинской помощи;
• развитие материально-технической базы лечебных учреждений;
• расширение профилактики заболеваний.

Реализация этих мер в основном будет осуществляться на муниципальном уровне.

Итак, муниципальное здравоохранение является основным структурообразующим элементом, фундаментом общенациональной системы здравоохранения. От его организационной, финансово-экономической, кадровой готовности оказывать качественную и доступную ПМСП населению зависит устойчивость экономического развития страны и преодоление социальной напряженности в обществе.

Зам. главного врача Ступинской ЦГКБ,

---