Статья: Организационно-методические аспекты контроля качества медицинской помощи при летальных исходах

(Пономарев И.А.)

(«Главный врач», 2019, № 8)

В настоящей публикации представлены образцы организационно-методических документов по организации контроля за своевременностью и адекватностью проводимого лечения в случаях с летальным исходом.

Одним из основополагающих элементов в системе оценки качества медицинской помощи является анализ летальных исходов. Именно анализ летальных исходов может дать наиболее точное представление об уровне оказания медицинской помощи, наиболее частых врачебных ошибках, их причинах и значении в исходах заболеваний. Экспертная оценка летальных случаев проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

Изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработка мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента, является одной из важнейших функций врачебной комиссии <1>. Для этого в составе врачебной комиссии обычно создается подкомиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ).

---

<1> См.: Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (ред. от 02.12.2013) «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Контроль качества оказания медицинской помощи при летальных исходах, выявление причин летальности, объективный анализ своевременности и адекватности проводимого лечения в таких случаях является важнейшей составляющей системы управления качеством медицинской помощи в любом учреждении здравоохранения. Важную роль здесь играет грамотная организация такой работы, для чего необходима разработка соответствующих организационно-методических документов.

Еще раз повторим, что в соответствии с Порядком создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации в ее функции входит «изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента». Кроме того, по решению руководителя медицинской организации в функции врачебной комиссии входит организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Представляем вам образцы локальных организационно-методических документов, используемых при организации контроля качества медицинской помощи в случаях с летальном исходом. Представленный материал можно использовать при разработке собственных аналогичных методических документов.

1. Констатация факта наступления биологической смерти больного производится в медицинской организации дежурным или лечащим врачом, дома — врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), о чем в истории болезни, медицинской карте делается соответствующая запись с указанием времени наступления смерти в часах и минутах.

При наступлении смерти во время обслуживания вызова бригадой скорой медицинской помощи врач (фельдшер) бригады констатирует смерть, о чем производит запись в карте вызова, и сообщает о случившемся в территориальное отделение полиции.

В случае обнаружения на трупе признаков насильственной смерти врач обязан сделать сообщение в территориальные органы внутренних дел.

К телу умершего прикрепляется бирка с указанием медицинской организации, отделения, фамилии, имени, отчества, даты рождения и смерти. Труп доставляется в морг сотрудниками отделения, где наступила смерть, или сотрудниками полиции, если смерть наступила дома. Повязки, катетеры, дренажи, интубационные и трахеостомические трубки оставляются на своих местах.

Сразу же после констатации биологической смерти больного лечащий врач, участковый врач (если больной умер дома) составляет посмертный клинический эпикриз и формулируется заключительный клинический диагноз.

2. В посмертном клиническом эпикризе подлежат отражению следующие вопросы:

• дата начала заболевания и жалобы больного;
• дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием, куда и к кому обратился больной, какую получил помощь;
• дата и место первичной госпитализации, название всех медицинских организаций, где в последующем обследовался или получал лечение больной;
• содержание диагностических и лечебных мероприятий;
• обобщенная характеристика заболевания за период пребывания больного в стационарах;
• дата поступления в данное лечебное учреждение, диагноз направления, предварительный диагноз (дата установления), окончательный диагноз (дата установления), содержание проведенных лечебных мероприятий (при проведении операции — название операции, продолжительность, вид наркоза);
• дата появления, характер симптомов осложнений, даты их распознавания, принятые меры;
• клиническая характеристика терминального состояния, содержание реанимационных мероприятий;
• время констатации биологической смерти в часах и минутах.

3. Заключительный клинический диагноз является медицинским заключением о характере имевшегося у больного заболевания, непосредственной причине и механизме наступления смерти. Он должен быть патогенетически обоснованным, соответствовать клиническим фактам.

В клиническом диагнозе отражается нозологическая форма, этиология и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, степень функциональных нарушений, стадия болезни, ее осложнения, сопутствующие (конкурирующие, фоновые) заболевания. В конце диагноза указывается непосредственная причина и механизм наступления смерти.

4. Оформленная медицинская карта умершего подписывается лечащим врачом, заведующим лечебным отделением, визируется главным врачом или его заместителем по лечебным вопросам, которые определяют вид исследования умершего (патолого-анатомическое или судебно-медицинское).

5. В случаях судебно-медицинского исследования трупов администрация медицинской организации сообщает в территориальные органы внутренних дел о смерти больного.

6. Патолого-анатомическое и судебно-медицинское вскрытие трупов умерших производится в часы, определенные распорядком работы соответствующих отделений. Медицинская карта представляется в эти отделения в ближайшие часы после смерти больного (в случаях патолого-анатомического вскрытия при наступлении смерти после 12 часов должна быть представлена не позднее 10 часов следующего дня).

7. На патолого-анатомическом и судебно-медицинском вскрытиях обязаны присутствовать заведующий отделением, лечащий врач.

I. Общие положения

1. Клинико-патолого-анатомические конференции (КАК) имеют важное образовательное и воспитательное значение, способствуют повышению квалификации врачей и улучшению организации лечебно-диагностического процесса в медицинской организации. В рамках КАК интегрируются усилия поликлинических врачей, клиницистов и патологоанатомов (судебно-медицинских экспертов), направленные на раннее выявление, точную диагностику и своевременное лечение заболеваний, что в конечном итоге повышает качество лечебно-диагностического процесса, способствует уменьшению диагностических и организационных ошибок и улучшает медицинское обслуживание населения.

2. Основными задачами клинико-патолого-анатомических конференций являются:

• повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения клинических и секционных данных;
• выявление причин и источников ошибок в профилактике, диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, оценка своевременности госпитализации.

3. На клинико-патолого-анатомической конференции подлежат обсуждению:

• случаи летального исхода, представляющие научный и практический интерес для широкого круга клиницистов, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;
• случаи расхождения клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагнозов;
• редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;
• случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;
• случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;
• острые инфекционные заболевания;
• случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики и неясные заболевания, требующие углубленного анализа, выходящего за рамки и возможности врачебной комиссии, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов, в том числе и из других медицинских учреждений.

4. На КАК целесообразно проведение тематических и обзорных докладов, информационных сообщений.

5. На одной из конференций обсуждается доклад заведующего патолого-анатомическим отделением о работе за предыдущий год, в котором должны быть представлены сводные данные о структуре больничной смертности и качестве клинической диагностики, дефектах медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

6. При обсуждении летальных исходов с неправильным клиническим диагнозом конференция должна установить категорию расхождения, причины расхождения, а также значение других выявленных дефектов в обследовании и лечении больного для исхода заболевания.

7. В случае осложнений, вызванных диагностическим, хирургическим или терапевтическим вмешательством, конференция должна установить причины и условия развития ятрогенной патологии.

8. Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данной медицинской организации.

II. Порядок работы КАК

1. Клинико-патолого-анатомические конференции проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в месяц.

В крупных больницах кроме общебольничных могут проводиться клинико-патолого-анатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений (хирургические, терапевтические и др.).

2. Подготовка и организация клинико-анатомических конференций возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патолого-анатомическим отделением.

3. При наличии на базе медицинской организации лечебных кафедр, кафедры патологической анатомии, учебных медицинских институтов их руководство привлекается к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций.

4. Заместитель главного врача по медицинской части совместно с заведующим патолого-анатомическим отделением определяют повестку очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится до сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за семь дней до дня проведения конференции.

5. На клинико-патолого-анатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи медицинской организации. На КАК могут быть приглашены врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах. Участие в работе КАК входит в функциональные обязанности врачебного персонала.

6. Непосредственное руководство заседанием клинико-анатомической конференции осуществляется двумя сопредседателями (клиницист и заведующий патолого-анатомическим отделением).

7. Приказом главного врача назначаются два постоянных секретаря клинико-патолого-анатомических конференций, обязанностями которых являются: регистрация в специальном журнале заседаний конференций даты проведения конференции, ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должностей сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого конференцией.

8. Для углубленного анализа истории болезни и протокола вскрытия назначается рецензент из числа наиболее опытных врачей другого отделения. Рецензент по согласованию с главным врачом может быть приглашен из другого учреждения. Рецензент проводит анализ истории болезни и протокола вскрытия, ведения медицинской документации, своевременности установления диагноза, обоснованности и полноценности проведенных диагностических и лечебных мероприятий, анализирует причины несовпадения клинического и патолого-анатомического диагнозов. При разборе историй болезни хирургических больных дается оценка необходимости, своевременности и правильности хирургических вмешательств.

9. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащим врачом и патологоанатомом, выступления которых должны заканчиваться четким обоснованием диагноза и соображениями об особенностях клинического течения болезни, ее этиологии и патогенеза, причин и механизма смерти. После выступления рецензента в обсуждении принимают участие присутствующие врачи. Обсуждение заканчивается выступлением сопредседателя (одного из них), подводящего итоги дискуссии.

10. Клинико-патолого-анатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций.

11. Руководство медицинской организации на основании материалов, выводов и предложений клинико-патолого-анатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных дефектов, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным.

Особый раздел при оформлении диагнозов представляют случаи смертельных исходов и тяжелых осложнений, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами, обозначаемые как ятрогении.

Ятрогенные заболевания — патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур.

Ятрогенная патология должна отражаться (регистрироваться) в диагнозах в соответствии с рекомендациями и требованиями МКБ-10.

Диагностика и клинико-морфологический анализ ятрогенной патологии ответственны, сложны, нередко требуют не только медицинской, но и юридической оценки. Это определяет необходимость тщательного совместного обсуждения клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятрогений в рамках врачебной комиссии и клинико-анатомических конференций.

Целесообразно выделение трех категорий ятрогений в зависимости от их значения в течении заболевания, его исходов, места в пато- и танатогенезе.

Ятрогении I категории — патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д.).

Ятрогении II категории — это патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д.).

Ятрогении III категории — это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные «наркозные» смерти и т.д.). Ятрогении III категории, в соответствии с классификацией причин смерти ВОЗ, должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патолого-анатомического диагноза.

Окончательное заключение о категории ятрогении дается врачебной комиссией. В спорных случаях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, официально принимается точка зрения патологоанатома. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам комитета по здравоохранению.

Исходя из профиля ятрогений, задач статистического учета унификации оценки материала следует руководствоваться следующей рубрикацией (видами) ятрогений:

• медикаментозные;
• инструментально-диагностические;
• хирургические;
• наркозно-анестезиологические;
• связанные с неисправностью технических средств;
• трансфузионно-инфузионные;
• септические;
• лучевые;
• интенсивной терапии и реанимации;
• профилактических мероприятий;
• информационные;
• прочие.

При наличии данных о возможной ятрогенной патологии отмена вскрытия не допускается. Случаи ятрогений, особенно II и III категорий, в обязательном порядке докладываются руководителю (главному врачу) медицинской организации и рассматриваются на врачебной комиссии.

1. На основании изучения истории болезни, амбулаторной карты и протокола патолого-анатомического вскрытия определяется качество профилактических мероприятий и оказания лечебно-диагностической помощи.

Для этого:

• изучается информация о догоспитальном периоде (своевременность госпитализации, правильность и своевременность транспортировки);
• анализируется качество медицинского обследования в поликлинике (отсутствие наблюдения, дефекты диагностики и лечения);
• изучается информация о госпитальном периоде (время нахождения в приемном отделении, срок установления основного диагноза и его осложнений, своевременность, правильность и обоснованность лабораторных и диагностических процедур, оперативных вмешательств, дефектов анестезии и реанимации, причин поздней диагностики и неадекватности лечебно-диагностических мероприятий, их влияние на исход лечения);
• выявляются дефекты медикаментозного и оперативного лечения, послеоперационного ведения больного с уточнением их влияния на исход заболевания.

2. В случае диагностической ошибки:

• отмечаются ее причины (кратковременность пребывания в стационаре, отсутствие преемственности в наблюдении и лечении, тяжесть состояния больного, неполное клинико-лабораторное обследование, неправильная интерпретация полученных данных, неправильное заключение консультантов, отсутствие необходимых условий для диагностики и лечения — отсутствие медикаментов, аппаратуры, налаженных методик и др.);
• высказывается суждение о категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов (I, II, III).

3. При наличии ятрогенной патологии:

• анализируются причины и условия ее возникновения;
• высказывается суждение о категории ятрогении (I, II, III).

4. Отмечаются возможные дефекты в ведении и оформлении медицинской документации:

• истории болезни (сбор анамнеза, описание объективных данных, план обследования и лечения больного, хирургические вмешательства, информативность дневниковых записей, этапных эпикризов, построение клинического диагноза и сроки его установления);
• протокола вскрытия (детальность вскрытия, полнота макро- и микроскопических описаний, сроков развития заболеваний и их осложнений (в первую очередь ИБС, ЦВБ, инфекционно-воспалительных поражений, включая пневмонии), необходимость дополнительных анализов — микробиологических, биохимических и др., учет клинических данных, адекватность клинико-анатомических сопоставлений, конструкция диагноза, информативность эпикриза, правильность заключения о причине смерти).

5. При отмене патолого-анатомического вскрытия дается заключение о правомерности и обоснованности его отмены.

6. Вносятся предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений.

---