Статья. «Организационно-методические аспекты снижения рисков в медицинской практике»

(А. И. Вялков, В. З. Кучеренко)

(«ГлавВрач», 2006, № 2)

«ГлавВрач», 2006, № 2

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СНИЖЕНИЯ РИСКОВ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

В конце XX в. в теории и практике управления экономически развитых стран возникло новое направление — управление риском (риск-менеджмент). Риск-менеджмент изучает влияние на различные сферы деятельности человека случайных событий (рисков), наносящих физический и моральный ущерб.

Риск — событие или группа родственных случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском.

Случайность, или непредсказуемость, наступления события означает невозможность точно определить время и место его возникновения.

Объект — это физический и материальный объект, а также имущественный интерес. В качестве физического объекта выступает человек, материального — какое-либо имущество, имущественного интереса — нематериальное свойство объекта, например прибыль. Иногда за объект — носитель риска — может приниматься какое-либо его свойство.

Ущерб — ухудшение или потеря свойства объекта. Так, если объектом выступает человек, то ущерб может выражаться в виде ухудшения его здоровья или смерти.

Большинство неблагоприятных событий обладает свойством вероятности их реализации. Вероятность события — это его математический признак, означающий возможность рассчитать частоту наступления события при наличии достаточного количества статистических данных (наблюдений).

Таким образом, риску как отдельному событию присуще два наиболее важных с точки зрения риск-менеджмента свойства — вероятность и ущерб.

Каждое неблагоприятное событие порождается некоторой совокупностью исходных причин (инцидентов). Цепочка последовательных шагов, ведущих от инцидента к конечному событию, называется сценарием. Зная вероятность возникновения исходных инцидентов и промежуточных шагов, можно рассчитать вероятность реализации данного сценария.

Как экономическая категория риск представляет собой событие, которое может произойти. В случае свершения такого события возможны три экономических результата:

• отрицательный (проигрыш, ущерб, убыток);
• нулевой;
• положительный (выигрыш, выгода, прибыль).

Управление рисками (риск-менеджмент) — это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т.д.

Система управления в ситуациях риска содержит следующие основные элементы:

• выявление альтернатив риска, реализация его только в пределах социально, экономически и нравственно допустимого уровня;

-разработка конкретных рекомендаций, ориентированных на устранение или минимизацию возможных негативных последствий риска;

• создание специальных планов, позволяющих оптимальным образом действовать в критической ситуации людям, реализующим решения с риском или контролирующим этот процесс;
• подготовка и принятие нормативных актов, помогающих претворить в жизнь выбранную альтернативу;
• учет психологического и нравственного восприятия рискованных решений и программ и т.п.

Процесс управления риском состоит из шести этапов:

• определение цели;
• выяснение риска;
• выбор методов управления риском;
• реализация управления риском;
• оценка результатов.

Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебно-диагностического процесса. Главными инструментами риск-менеджмента в здравоохранении являются модули структурных стандартов качества медицинской помощи, а также модели конечных результатов труда.

Издержки, связанные с дефектами качества оказываемой медицинской помощи, могут быть сопряжены со случаями гражданско-правовой ответственности при предъявлении производителям медицинских услуг судебных исков от истцов (потерпевшей стороны).

По роду опасности выделяются следующие виды рисков:

• природные (не зависят от деятельности человека);
• антропогенные (техногенные риски), включая медицинские риски (порождены деятельностью человека);
• смешанные (события природного характера, но вызванные человеческой деятельностью).

Риски в здравоохранении подразделяются на:

1. Социально-политические риски:

1.1. Изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению.

1.2 Внесение изменений в систему финансирования здравоохранения.

1.3. Развитие экономических отношений и методов управления здравоохранением.

1.4 Реорганизация системы ОМС.

1.5 Приватизация или национализация субъектов здравоохранения.

1.6 Создание юридической базы.

1.7. Принятие закона о защите прав пациента с одновременным страхованием профессиональной деятельности медицинского работника.

1.8 Внесение изменений в арбитражное право.

2. Риски, связанные с управлением:

2.1. Отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления здравоохранением и медицинского права.

2.2 Некомпетентность руководителей.

2.3 Низкий профессиональный уровень персонала.

2.4 Неправильный выбор стратегии.

2.5. Неадекватное изменение организационных структур и организационного механизма управления.

2.6. Пренебрежение деятельностью по охране труда и техники безопасности.

3. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданско-правовой ответственностью.

3.1 Риски несвоевременных лечебно-диагностических вмешательств.

3.1.1 Диагностические:

• инвазивные;
• связанные с некачественной работой персонала по реализации неинвазивных диагностических технологий.

3.1.2 Лечебные:

• хирургические, связанные с оперативным вмешательством;
• анестезиологические;
• фармакотерапевтические, связанные с определенным уровнем опасности, осложнений и смерти при применении лекарственных средств;
• связанные с переливанием крови.

3.2 Связанные с отсутствием или недостаточной работой по профилактике:

3.2.1. инфекций;

3.2.2. превышения в окружающей среде предельно допустимых концентраций ядовитых и сильнодействующих веществ;

3.2.3. других индивидуальных для здоровья человека рисков: курение, алкоголизация, гиподинамия, наркомания, ожирение, стресс и т.п.

3.3. Риски, связанные с отсутствием в ЛПУ современных систем медико-социальной реабилитации.

4. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников:

4.1 От больных с особо опасными инфекциями.

4.2 От больных вирусным гепатитом, СПИДом, сифилисом и др.

4.3 От больных туберкулезом.

4.4 От психических больных.

4.5 От наркоманов.

4.6 От преступников и др.

Управление риском — это многоступенчатый процесс, который имеет своей целью уменьшить и компенсировать ущерб для объекта при наступлении неблагоприятных событий. Важно понимать, что минимизация ущерба и снижение риска — это не одно и то же. Например, страхование, которое обеспечивает компенсацию ущерба, никак не снижает вероятность риска.

Основные этапы классического процесса управления риском представлены на рис. 1.

Рис. 1. Общая схема процесса управления риском

                     ┌───────────────────────┐
                     │     Анализ риска      │
                     └──────────┬────────────┘
           ┌────────────────────┴────────────────────┐
<pre class="legal-pre">┌──────────┴────────────┐                 ┌──────────┴───────────┐
│       Выявление       │                 │       Оценка         │
└──────────┬────────────┘                 └──────────┬───────────┘</pre>
           └────────────────────┬────────────────────┘
                    ┌───────────┴─────────────┐
                    │Выбор методов воздействия│
                    │         на риск         │
                    └───────────┬─────────────┘
                    ┌───────────┴─────────────┐
                    │    Принятие решения     │
                    └───────────┬─────────────┘
                    ┌───────────┴─────────────┐
                    │  Воздействие на риск    │
                    └───────────┬─────────────┘
           ┌────────────────────┴────────────────────┐
<pre class="legal-pre">┌──────────┴────┐        ┌────────────────┐      ┌───┴───────────┐
│   Снижение    │        │   Сохранение   │      │   Передача    │
└───────────────┘        └──────┬─────────┘      └───────────────┘</pre>
                                │
                    ┌───────────┴─────────────┐
                    │Контроль и корректировка │
                    │      результатов        │
                    └─────────────────────────┘

Анализ риска — начальный этап, имеющий целью получение необходимой информации и структуре, свойствах объекта и прогнозируемых рисках. Собранной информации должно быть достаточно для того, чтобы принимать адекватные решения на последующих этапах.

Анализ состоит из выявления рисков и их оценки. При выявлении рисков (качественная составляющая) определяются все риски, присущие исследуемой системе.

Оценка — это количественное (количественная составляющая) описание рисков, в ходе которого определяются такие их характеристики, как вероятность и размер возможного ущерба. Выявления и их оценки тесно связаны между собой, и не всегда предоставляется возможным разделить их на самостоятельные части общего процесса. Более того, анализ идет в двух противоположных направлениях — от оценки к выявлению и наоборот. В первом случае уже имеются убытки и необходимо выявить причины. Во втором случае на основании анализа системы являются риски и возможные последствия.

Следующий этап — выбор метода воздействия на риски с целью минимизации возможного ущерба в будущем. Как правило, каждый вид риска допускает два-три традиционных способа его уменьшения. Поэтому возникает проблема оценки сравнительной эффективности методов воздействия на риск для выбора наилучшего из них. После выбора оптимальных способов воздействия на конкретные риски появляется возможность сформировать общую стратегию управления всем комплексом рисков. Это этап принятия решений, когда определяются требуемые финансовые и трудовые ресурсы, происходит постановка и распределение задач среди менеджеров.

Среди способов воздействия на риск можно выделить 3 основные группы (рис. 2):

• снижение риска;
• сохранение риска;
• передача риска.

Рис. 2. Основные группы методов воздействия на риск

                  ┌───────────────────────┐
                  │  Воздействие на риск  │
                  └──────────┬────────────┘
      ┌──────────────────────┴─────────────────────┐
<pre class="legal-pre">┌─────┴─────┐         ┌────────────┐         ┌─────┴─────┐
│ Снижение  │         │ Сохранение │         │ Передача  │
└┬──────────┘         └┬───────────┘         └┬──────────┘
 │ ┌────────────────┐  │ ┌─────────────────┐  │ ┌────────────────┐
 ├>│Исключение риска│  ├>│  Без финансов   │  ├>│  Страхование   │
 │ ├────────────────┤  │ ├─────────────────┤  │ ├────────────────┤
 │ │   Снижение     │  ├>│ Самострахование │  │ │   Получение    │
 ├>│  вероятности   │  │ ├─────────────────┤  ├>│   финансовых   │
 │ │     риска      │  │ │   Привлечение   │  │ │    гарантий    │
 │ ├────────────────┤  └>│     внешних     │  │ ├────────────────┤
 └>│Снижение ущерба │    │   источников    │  └>│ Другие методы  │
   └────────────────┘    └─────────────────┘    └────────────────┘</pre>

Снижение риска подразумевает уменьшение либо размера возможного ущерба, либо вероятности наступления неблагоприятных событий. Чаще всего оно достигается при помощи осуществления предупредительных организационно-технических мероприятий, под которыми понимаются различные способы усиления системы безопасности (обучение персонала, установка систем оповещения и т.д.).

Сохранения риска не всегда означает отказ от любых действий. Организация может создать резервный фонд (фонды самострахования или фонды риска), из которых будет производиться компенсация убытков при наступлении неблагоприятных ситуаций. Такой метод управления рисками называется самострахованием.

К мерам, осуществляемым при сохранении риска, могут быть также причислены получение кредитов и займов, получение государственных дотаций и т.д.

Меры по передаче риска означают передачу ответственности за него третьим лицам при сохранении существующего уровня риска. К ним относятся страхование, а также различного рода финансовые гарантии, поручительства и т.п.

Новизна и актуальность проблемы управления рисками определила необходимость подготовки не только специалистов в области анализа риска, управления риском и безопасностью, но и подготовку руководящих кадров по важнейшим вопросам теории и практики управления рисками.

Особую значимость риск-менеджмент в здравоохранении имеет в системе управления качеством медицинской помощи, и в первую очередь в предупреждении и сокращении медицинских дефектов и врачебных ошибок.

Учитывая многообразие профессиональных и морально-этических особенностей клинической деятельности врачей, а также крайнюю сложность, а порой ограниченность условий и возможностей при оказании медицинской помощи даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям, высоком уровне квалификации, риски возникновения ошибок в диагностике и лечении весьма вероятны. Вопрос заключается в тяжести последствий для пациента от допущенных ошибок, возможностях контролирующих технологий активно их предупреждать.

Под врачебной ошибкой понимается добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методике лечения, выполнении операции и т.д., возникших вследствие объективных и субъективных причин: несовершенство медицинских знаний, техники, недостаточность знаний с малым опытом и стажем работы.

Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом.

Наибольшее внимание привлекают ошибки в диагностике. Существует множество классификаций ошибок диагностики, однако их суть сводится к подразделению на субъективные и объективные (об этом писал еще в 1928 г. И. П. Давыдовский).

К объективным причинам можно отнести несовершенство медицины, отсутствие необходимых условий, меняющиеся установки в науке. К субъективным — незнание, недостаточная квалификация, особенности личности и характера врача. Роль субъективного фактора более значительна — на его долю приходится до 60-70% диагностических ошибок. При этом бывает трудно отделить ошибки по незнанию от ошибок суждения (связанных с особенностью мышления), которые нельзя предупредить просто стандартным традиционным повышением квалификации врача. Чаще всего ошибки совершаются на первом этапе постановки диагноза. К причинам врачебных ошибок в диагностике относятся:

• неспособность врача распознать ведущую жалобу и истинную цель обращения пациента за медицинской помощью;
• неумение определить причины выявленных симптомов и жалоб;
• неумение критически оценить полученные от пациента сведения, выявить основные из них;
• недооценка информации о пациенте со стороны его родственников и знакомых.

На втором этапе — постановке предварительного диагноза — наиболее часто ошибки совершаются по следующим причинам:

• неполная и нетипичная клиническая картина;
• встреча со случаями казуистики;
• сокрытие пациентом наличия у него той или иной симптоматики.

Третьим этапом диагностики является дифференциальный диагноз, где врачебные ошибки могут возникнуть по следующим причинам:

• наличие симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания;
• наличие атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний;
• наличие симптоматики заболеваний, встречающихся как казуистика;
• наличие проявлений симптомов нескольких заболеваний.

Самое трудное при дифференциальной диагностике — решить, какие конкретно версии необходимо проверить, какие для этого методы диагностики использовать.

Ошибки, допущенные врачом при постановке предварительного диагноза, значительно затрудняют постановку правильного клинического диагноза, усиливая тем самым заблуждение врача.

Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных.

Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

Успехи диагностики часто зависят от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных вероятность диагностических рисков возрастает, увеличивается и количество дефектов и ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность.

Около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости, поскольку те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего-четвертого больного.

Известно, что на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования — примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным — в 15-20%.

Риском многих ошибок в диагностике является оценка данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующее заключение.

Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования служат, как правило, предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют.

Анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) выявил следующие наиболее часто допускаемые ошибки и дефекты при диагностике:

1. Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.

2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиническому этапу.

3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при предварительном диагнозе. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.

4. Повторение в стационаре исследований, выполненных амбулаторно, без достаточных на то оснований порождает вторичные риски: экономические потери, удлинение сроков госпитализации и пр.

5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.

6. Использование инвазивных методов исследования как выраженного фактора риска здоровья без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не только не сказаться положительно ни на лечении, ни на исходе болезни, а наоборот — с достаточно высокой степенью вероятности может вызвать осложнение. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.

Довольно часто встречаются врачебные дефекты и ошибки в процессе лечения.

Среди многих опытных врачей зачастую бытует мнение, что если диагноз сформулирован правильно, то последующее лечение больного является в основном лишь соблюдением общепринятых методик и технологий. Представляется, что это глубоко ошибочное мнение, поскольку выбор технологий лечения, определение тактики лечения является сложным и динамичным процессом.

Ошибки в лечении чаще совершаются молодыми врачами, что связано с недостаточной подготовкой в части системного подхода к процессу выбора технологий, логическому переходу процесса лечения от одного состояния тяжести заболевания к другому. Основными рисками ошибок в процессе лечения являются:

• недостаточный уровень знаний в области клинического прогнозирования;
• неумение провести анализ и оценить эффективность разных технологий лечения;
• недооценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;
• неправильный выбор тактики лечения;
• неумение провести анализ промежуточных и конечных результатов лечения.

Очень важной составляющей, снижающей вероятность реализации риска врачебных ошибок, является умение врача активно привлекать к процессу лечения и ухода средний медперсонал, самого пациента и его родственников. К этим мероприятиям относятся:

• обязательность выполнения пациентом назначений врача, в т.ч. по изменению образа жизни и привычек поведения;
• обязательность исполнения средним медперсоналом врачебных назначений в соответствии со стандартом выполнения процедур;
• соблюдение медперсоналом безопасных для здоровья пациента условий при проведении лечебных мероприятий.

Врачебные ошибки в 80-85% случаев являются причинами осложнений заболеваний, зачастую приводящих к тяжелому клиническому, а иногда и летальному исходу. Кроме этого, медицинские учреждения иногда несут значительные моральные и экономические убытки, поскольку значительная часть врачебных ошибок является основанием для судебных разбирательств по искам пациентов или их родственников.

Таким образом, работа по прогнозированию и предотвращению врачебных ошибок должна быть приоритетной в управлении качеством медицинской помощи.

В частности, в планах медицинских учреждений и программах развития здравоохранения органов управления здравоохранением всех уровней ежегодно должны планироваться и реализовываться меры по предупреждению рисков врачебных ошибок.

Рекомендуется обеспечить мониторинг рисков врачебных ошибок диагностики и лечения, начиная с уровня медицинского учреждения и заканчивая федеральным уровнем управления здравоохранением.

Д.м.н., профессор, академик РАМН

---