Статья. «Опыт создания формуляра лекарственных средств по гастроэнтерологии для врачей общей практики (семейных врачей)»

(Н. В. Топчий)

(«Экономический вестник фармации», 2004, № 5)

ОПЫТ СОЗДАНИЯ ФОРМУЛЯРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ)

Эффективность лечения тех или иных заболеваний зависит от ряда факторов: клинического варианта заболевания; возможности пациента пройти полноценное обследование; его желания выздоровления и готовности к сотрудничеству с врачом; возможности получить грамотную консультацию у фармацевтического работника в аптеке; доступности использования в лечении последних достижений фармацевтической и медицинской промышленности; стоимости обследования и лечения; профессиональной грамотности врача. Исследования показали, что пациенты более привержены рекомендациям семейного доктора, чем узкого специалиста.

В связи с постоянным ростом цен на медицинские услуги и лекарственные средства (ЛС) во всем мире создалась ситуация, когда, по мнению экспертов ВОЗ, «ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение». Международный опыт показывает, что наиболее эффективным способом оптимизации использования бюджетов здравоохранения является рациональный отбор и применение ЛС, так как:

• Лекарственная профилактика и терапия применяются во всех областях медицины;
• Расходы на ЛС составляют значительную часть бюджетов здравоохранения (5%-25%);
• Фармакотерапия определяет не только ближайшие, но и отдаленные исходы многих заболеваний, в том числе выживаемость и качество жизни больных, а следовательно, оказывает значительное влияние на затраты в области здравоохранения;
• Широкий фармацевтический рынок предоставляет достаточно альтернатив для лечения одних и тех же заболеваний и позволяет проводить рациональный отбор ЛС с учетом их фармакоэкономической эффективности.

Согласно определению ВОЗ наличие в стране системы рационального обеспечения ЛС определяется наличием следующих показателей:

• законы в области рационального обеспечения ЛС;
• перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС, их всеобщая доступность и механизмы покрытия расходов;
• стандарты по применению ЛС;
• система обеспечения качества и учета побочных действий ЛС;
• информационные системы по учету расходования ЛС;

Проблема разработки и внедрения эффективных моделей обеспечения населения России ЛС обусловлена рядом причин.

• Возрастанием роли медикаментозной составляющей в лечебно-диагностическом процессе.
• Недостаточной информацией среди медицинских и фармацевтических работников о появлении новых ЛС и их свойствах.
• Перманентным расширением номенклатуры ЛС на фармацевтическом рынке, в том числе появление большого числа препаратов аналогичных по действию, но разных по цене.
• Появлением новых иностранных поставщиков ЛС, осуществляющих активную стратегию продвижения своих товаров.
• Коммерциализацией системы лекарственного обеспечения и удорожанием ЛС.
• Недостаточным финансированием системы здравоохранения и отсутствием эффективных механизмов компенсации пациентам за приобретение ЛС в амбулаторном звене здравоохранения. Лечащему врачу в такой ситуации трудно выработать правильную тактику лечения пациента.

Формулярная система — основной инструмент, позволяющий приводить в соответствие государственные обязательства и качество лечения больных с реальными финансовыми возможностями. Формуляр лечения создается членами общественного совета — представителями формулярных комиссий, организуемых при органе исполнительной власти в сфере здравоохранения или другим юридическим лицом, в функции которого входит финансирование лекарственного обеспечения лечебного процесса. В состав формулярных комиссий включаются наиболее профессионально подготовленные врачи, что позволяет обеспечить наполнение формуляра лечения ЛС, имеющими доказанную клиническую эффективность, фармацевтические работники, владеющие ситуацией на фармацевтическом рынке, экономисты, ответственные за выделение финансовых средств, а также представители органов управления, отвечающих за соблюдение законодательства. Результатом работы формулярной комиссии должен быть формуляр лечения, выражающий единое мнение (консенсус) и учитывающие в равной мере интересы всех участников оборота лекарственных средств. Правильно составленный формуляр лечения позволяет значительно упростить для практикующего врача решение проблемы выбора ЛС для лечения больных.

Формулярная система предполагает:

• разработку ограничительных списков ЛС;
• издание формулярных справочников;
• внедрение стандартов лечения и программ оценки использования лекарств.

Национальная формулярная система является многоуровневой: государственный, отраслевой стандарт, административно-территориальный (субъект РФ), медицинское учреждение, ассоциация, научное общество.

Внедрение формулярной системы направлено на решение следующих задач:

• Отбор экспертами из всех имеющихся на фармацевтическом рынке ЛС наиболее эффективных, безопасных и экономически обоснованных.
• Разработка и распространение объективной информации о ЛС.
• Внедрение обучающих программ в области рационального использования ЛС для медицинского и фармацевтического персонала.
• Мониторинг использования ЛС.
• Ограничения назначения препаратов дорогостоящих или с узким индексом терапевтического действия.

В 2002-2003 гг. кафедрой семейной медицины ММА им. И. М. Сеченова совместно с сотрудниками таких же кафедр в С.-Петербурге, Ярославле и Самаре была проведена работа по подготовке формуляра лекарственных средств для врача общей практики/семейных врачей (ВОП/СВ) по разделу гастроэнтерология. Разработчики формуляра предполагали на примере одного лишь раздела отработать методологию создания такого руководства. Гастроэнтерология была выбрана в качестве пробного раздела, так как пациенты с патологией органов пищеварения составляют 40-45% терапевтического ВОП/СВ. Разработчики предполагали руководствоваться приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 «Стандарты диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения». Анализ результатов опроса и анкетирования ВОП/СВ в различных городах России показал неудовлетворительный уровень знаний основных нормативных документов, регламентирующих правила назначения ЛС пациентам с патологией органов пищеварения. Аналогичная ситуация сложилась и с перечнем жизненно необходимых лекарственных средств, а также с Федеральным руководством по использованию лекарственных средств. Кроме того разработчики выяснили, что в приказе № 125, в Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств не определены рекомендации по назначению ЛС в разные фазы заболеваний, разным категориям пациентов: детям, пожилым, беременным, нет рекомендаций по подготовке пациентов к диагностическим исследованиям в амбулаторных условиях, по профилактике заболеваний, а сам перечень ЛС ориентирован в основном на стационарную помощь. Проведенная предварительно в 1999-2001 гг. в Пензенской области, где семейная медицина развивается с 1988 г., работа по изучению эффективности лечения пациентов с язвенной болезнью у врача общей практики и гастроэнтеролога поликлиники показала, что сроки заживления язвы одинаковы в обеих группах пациентов. Одинаковой по срокам была и продолжительность ремиссии. При этом ВОП/СВ мог не только в полной мере следовать стандартам лечения и профилактики язвенной болезни, но и объективизировать терапию с учетом семейного анамнеза, анамнеза заболевания и данных предыдущих методов лечения.

Таблица 1

режимов лекарственной терапии язвенной болезни

Схема однонедельной антихеликобактерной терапии	Стоимость одной недели лечения	Эффективность эрадикации хеликобактериоза
Кларитромицин 250 мг 2 р./д. + Флемоксин Солютаб 1000 г 2 р./д. + Де-Нол 240 мг 2 р./д.	1580 руб.	93%
Метронидазол или Тинидазол 500 мг 2 р./д. + Флемоксин Солютаб 1000 г 2 р./д. + Де-Нол 240 мг 2 р./д.	600 руб.	81%
Фуразолидон 200 мг 2 р./д. + Флемоксин Солютаб 1000 г 2 р./д. + Де-Нол 240 мг 2 р./д.	570 руб.	86%

Список препаратов, включенных в формуляр по гастроэнтерологии для ВОП/СВ соответствовал Перечню жизненно необходимых ЛС и был дополнен на основании Перечня основных ЛС ВОЗ, Регистра ЛС России, Большой Российской энциклопедии ЛС. Всего в первое издание формуляра была включена информация о 300 ЛС, при этом предполагалось после отработки методологии создания руководства ежегодно пополнять, обновлять данный перечень, дополнить его другими разделами.

Наряду с международными непатентованными названиями или названием действующего вещества в отдельной графе указывались торговые названия и страна-производитель, а также форма выпуска ЛС. Например, Амоксициллин: Амоксициллин (Германия, Югославия, Россия, Индия), Оспа-мокс (Австрия), Флемоксин-Солютаб (Нидерланды), Хиконцил (Италия, Словения). Подобное разделение было принято разработчиками в связи с разной формой выпуска препарата в разных странах и разной его стоимостью. При этом предполагалось информацию о стоимости ЛС выделить отдельной графой, с тем чтобы ВОП/СВ совместно с пациентом мог определить и оптимальную по стоимости для данного пациента схему лечения. Однако ввиду значительного разброса цен на одно и то же ЛС в различных аптеках в пределах даже одной территории разработчики были вынуждены убрать эту графу, оставив только в конце разделов таблицы (табл. 1) сравнительной стоимости лечения различными препаратами с учетом показателей стоимость/эффективность.

Разработчики предположили, что для ВОП важно указать не только виды действия лекарств: главное или основное, неспецифическое, побочное действие и нежелательные эффекты с ЛС, связанные с токсическим действием препарата, аллергенностью, эмбриотоксичностью, тератогенностью. Необходимо дать характеристики фармакодинамического эффекта: максимальный эффект лекарственного препарата, его вариабельность и избирательность. Обязательны для указания следующие данные: показания, противопоказания, побочные эффекты, схемы введения препаратов, продолжительность курса лечения, пути введения ЛС, фармакокинетические характеристики, взаимодействие с другими ЛС.

Например, амоксициллин — полусинтетический аминопенициллин имеет в 2-2,5 раза большую биодоступность при приеме внутрь, чем ампициллин. Действительно, биодоступность амоксициллина в форме, например, Флемоксина Солютаба составляет 93%, а у ампициллина 50%. При этом в амбулаторной практике большое значение имеет не только широкий спектр терапевтической активности ЛС и низкий процент побочных эффектов, но особенно важны хорошие органолептические свойства, приятный вкус, зависимость назначений от приема пищи. Известно, что 1/3 пациентов, регулярно принимающих ЛС, испытывают трудности при глотании капсул и таблеток, 12% пациентов размельчают таблетки и открывают капсулы. Поэтому разработчики предложили для дальнейших выпусков формуляра приводить не только описательную информацию о свойствах тех или иных ЛС, но и давать сравнительные графики и диаграммы, которые бы отражали способность ЛС сохранять свои свойства при растворении, как это указано в таблице 2.

Показания к применению ЛС были приведены разработчиками в соответствии с Государственным реестром ЛС и ранжированы по уровню достоверности (доказательности) на основе методов доказательной медицины. Так эффективность всех приведенных в формуляре амоксициллинов различных производителей имела высокую степень достоверности (А), основанную на заключениях систематических обзоров. А вот среди макролидов степень достоверности эффективности кларитромицинов была высокой (А), азитромицинов умеренной (В), а информация об уровне достоверности рокситромицинов отсутствовала. При этом отсутствие уровня достоверности может означать, что поиск клинических испытаний не проводился или не был возможен (например, из-за отсутствия базы данных по многим отечественным препаратам). Ранжирование приведенных в формуляре ЛС по уровню достоверности позволяет судить ВОП/СВ о доказательности лекарственных вмешательств и обосновывать тактику лечения конкретного пациента, а также повышать свой уровень знаний как в области фармакотерапии, так и доказательной медицины.

Таблица 2

Эффективность различных препаратов в кислой среде

Препарат	Степень проникновения в клетку	Эффективность в кислой среде
Амоксициллин	++		V
Флемоксин Солютаб	+++	>
Цефалексин	++		V	V
Эритромицин	++++		V	V	V
Офлоксацин	+++		V	V
Ципрофлоксацин	+++		V
Фуразолидон	+		V
Тетрациклин	+++		V	V
Метронидазол	++	/\/\
Де-нол	+++	/\/\

Отдельными графами в формуляре были выделены дозы для взрослых, детей, пожилых и беременных. Так, Амоксициллин производства Германия, Югославия, Россия, Австрия, Хиконцил производства Словения, Италия рекомендован для детей в дозе из расчета 30-60 мг/кг сутки в 3 приема. В то же время Амоксициллин производства Индия и Нидерланды предлагался в расчете на возраст, как это указано в таблице 3.

Таблица 3

Дозировка Амоксициллина у детей различного возраста

Торговое название Амоксициллина, страна-производитель, форма выпуска	Возраст ребенка	Суточная доза препарата
Амоксициллин (Индия) Капс. 250 мг № 8	5-10 лет	125-250 мг 3 р./сут.
Капс. 500 мг № 16	После 10 лет	250-500 мг 3 р./сут.
Флемоксин Солютаб (Нидерланды)	До года	125 мг 2 р./сут.
Табл. 125 мг № 20 Табл. 250 мг № 20 Табл. 500 мг № 20	3-10 лет	375 мг 2 р./сут. или 250 мг 3 р./сут.
	После 10 лет	375-500 мг 3 р./сут.

Диаграмма

Резистентность к метронидазолу в России

/\

40 30 20 10

   1996      1997      1998      1999      2000      2001

По нашему мнению, приведение дозировок ЛС для детей по возрасту значительно облегчает расчеты и предотвращает риск побочных эффектов. Однако подобная информация была хорошо представлена лишь в отношении антибактериальных ЛС, В отношении других групп ЛС, применяемых в гастроэнтерологии, убедительные данные по выбору дозы препарата для детей были достаточно скудными. Еще меньше информации в литературе было представлено в отношении дозы пожилых. Таким образом, данная ситуация определила необходимость дальнейших исследований по оптимизации дозы ЛС в детском и пожилом возрасте.

В формуляре также была отдельно введена графа о применении ЛС у беременных, так как ВОП/СВ наблюдает пациенток и с неосложненной беременностью. Здесь информация была еще более скудной, поэтому разработчики остановились на указаниях: «возможно», «осторожно», «запрещено». Пометка «осторожно» в сведениях о применении препарата при беременности означала, что данные о возможности применения препарата в период беременности отсутствуют или противоречивы из-за его новизны. Применение возможно только по строгим показаниям или при угрожающих жизни состояниях, при уверенности врача, что потенциальная польза от применения ЛС у беременных превышает возможный вред для плода.

В представленном формуляре разработчики постарались отразить и вопрос антибактериальной резистентности, приведя данные по метронидазолу (диаграмма). Вероятно, целесообразно включение этой информации, что повысит профессиональную грамотность врача и поможет избежать назначения неэффективных ЛС.

В группе антисекреторных ЛС, по нашему мнению, целесообразно не только указывать основные механизмы действия, но и представить сравнительную характеристику отдельных групп, как это указано в таблице 4.

Таблица 4

противоязвенных средств

Группы препаратов	% снижения кислотности
Антациды (терапевтические дозы)	25-50
Неселективные М-холиноблокаторы (терапевтические дозы)	25-50
Селективные М-холиноблокаторы	50-60
H2-блокаторы	80
Простагландины (высокие дозы)	80
Омепразол	100
Пленкообразующие	Не влияют

Например, механизмы действия H2-блокаторов:

Основное действие: антисекреторное действие — ингибируют секрецию HC1 базальную, ночную, стимулированную, ингибируют синтез пепсина.

Дополнительное гастропротективное действие: улучшают кровоток в слизистой оболочке, стимулируют синтез простагландинов и слизеобразование, стимулируют пролиферацию эпителия (увеличивают число ДНК-содержащих клеток).

После ознакомления с такими таблицами ВОП/СВ будет очевидно, почему в последние годы лидерами среди антисекреторных препаратов стали ингибиторы протонной помпы.

Таблица 5

Сравнительная фармакодинамика H2-блокаторов

Показатель	Циметидин	Ранитидин	Фамотидин
Эквивалентные дозы (мг)	800	300	40
Степень ингибирования продукции H+ за 24 часа (%)	40-60	70	90
Длительность ингибирования ночной базальной секреции (час.)	2-5	8-10	10-12

Сравнительная фармакодинамика различных представителей одной и той же группы ЛС, на наш взгляд, также целесообразна (таблица 5).

Такая информация проясняет причины отсутствия I поколения H2-блокаторов в современных формулярах ЛС.

Целесообразна информация и об отдаленных результатах лечения (таблица 6), которая помогает оптимизировать ВОП/СВ выбор ЛС для достижения длительной ремиссии язвенной болезни.

Таблица 6

Частота рецидивов язвы при поддерживающей терапии

Препарат	Частота рецидивов (%) в течение 1 года
Плацебо	40-85
Ранитидин 150 мг на ночь	35
Фамотидин 20 мг на ночь	23
Де-нол 240 мг на ночь	19
Сукральфат 1 г 2 раза в день	38

Таблица 7

Схемы лечения рефлюкс-эзофагита

Цель назначения	Ориентировочные схемы лечения, кем назначаются (ВОП, гастроэнтеролог, хирург)
Лечение рефлюкс-эзофагита I-II степени тяжести	ВОП: Фамотидин (гастросидин, ульфамид и др.) 20-40 мг 2 р./день + фосфалюгель 1-2 пак. 6 нед.; Де-нол 240 мг за 30 мин. до еды; Омепразол 40 мг 2 р./сут.
Лечение рефлюкс-эзофагита III-IV степени тяжести	Гастроэнтеролог: Омепразол 20 мг 2 р./сут. + сукральфат (вентер) 1 г за 30 мин. до еды + цизаприд (координакс) 10 мг 4 р./сут. за 15 мин. до еды 8 нед., далее фосфалюгель (альмагель и др.) по 1 дозе через 1 час после еды и перед сном до 12 нед.
Лечение рефлюкс-эзофагита V степени тяжести	Гастроэнтеролог, хирург — операция
Лечение желчного рефлюкса	ВОП: фосфалюгель 1-2 пак. р./день и на ночь; гастроэнтеролог: урсофальк 250 мг на ночь 10-14 дней
Профилактика послеоперационного рефлюкса	ВОП, гастроэнтеролог, хирург: омепразол 40 мг вечером накануне операции и за 2 часа до наркоза; квамател 20 мг в/в струйно не менее чем за 2 часа до операции

В конце каждого раздела приведены схемы лечения основных заболеваний с разделением сферы компетенции специалистов (таблица 7).

В целях дальнейшего изучения эффективности медикаментозной терапии в условиях ВОП/СВ целесообразно разработать программу персонифицированного учета медикаментов на каждого пациента, в рамках работы автоматизированного рабочего места врача общей практики (семейного врача). Экономический аспект такого учета открывает возможности более рационального использования финансовых ресурсов и прогнозирования лекарственного обеспечения и формировать территориальный заказ на медикаменты. Не менее важен также социальный и медицинский эффект. Управленческий аспект позволяет ВОП/СВ получать не только обширную достоверную информацию для принятия обоснованных управленческих решений, но и обобщать практику лекарственной помощи. Эти рекомендации могут быть использованы в дальнейшей работе над формулярной системой, что поможет улучшить организацию лечебного процесса. Социальный аспект такой программы позволяет обеспечить реализацию права пациента на получение информации об оказанном ему медикаментозном лечении в качественном, количественном, стоимостном выражении, что реально защищает права пациента на лекарственную помощь.

Медицинский аспект реализуется в получении информации об имеющихся в наличии ЛС, наборе медикаментов, полученных конкретным пациентом, количестве ЛС, назначаемых лечащим врачом при конкретной нозологии. Такая информация используется не только для выборочной, но и для целевой, тематической ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведения сравнительного анализа с другими регионами. Она позволяет выявить различные методологические ошибки в назначении ЛС. Технология персонифицированного учета ЛС позволяет проводить:

• детальный анализ медикаментозного обеспечения по жизненно важным и широко применяемым медицинским препаратам;
• анализ распределения медикаментов по социально-значимым заболеваниям;
• контроль распределения и получения конкретным пациентом медикаментов по всем группам лекарственных средств;
• количественный и стоимостный анализ медикаментозного лечения в разрезе финансирования из средств ОМС и собственных средств пациента;
• оценку адекватности медикаментозной терапии конкретному пациенту, выявление непоказанных и противопоказанных препаратов, выявление случаев полипрагмазии;
• обработку статистической информации по ЛС в разрезе поставщиков, цен, фармакологических форм, сроков годности;
• непрерывный фармацевтический менеджмент;
• организацию тендерных закупок ЛС.

Накопленная за определенный период времени информация о наборе медикаментов, применяемых для лечения конкретных нозологий в условиях ВОП/СВ с учетом минимальной стоимости при максимальном эффекте, может использоваться для разработки, а в последующем и для систематической корректировки внутриучрежденческих и территориальных стандартов (протоколов) ведения больных.

По мнению разработчиков, с учетом имеющегося опыта работы над формуляром целесообразно продолжить его составление и по другим разделам с привлечением в состав формулярных комиссий врачей общей (семейной) практики, имеющих достаточный практический опыт работы.

10-12 марта 2004 года, Москва

---