Статья: Опыт работы отдела управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в медицинской организации

(Мухамедьянова А.Ш., Иржанов Ж.А., Князев Е.Г.)

(«Вестник Росздравнадзора», 2020, № 2)

Внимание к вопросам обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности, к управлению качеством — общемировой тренд, определяющий уровень развития здравоохранения во всех странах. Согласно философии А. Донабедиана улучшение деятельности медицинской организации достигается в результате совершенствования ее структуры и процессов работы. Одним из главных элементов этой структуры является отдел качества. В статье изложен положительный опыт работы отдела управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в медицинской организации, которая успешно прошла сертификацию в системе добровольной сертификации «Национального института качества» Росздравнадзора. Статья будет полезна для организаций, которые только приступают к внедрению системы качества и безопасности медицинской деятельности.

Ключевые слова: система менеджмента качества, управление качеством и безопасностью медицинской деятельности, медицинская организация.

The working experience of the department of quality management and safety of medical activity in medical organization

A.Sh. Mukhamedyanova, Zh.A. Irzhanov, E.G. Knyazev

Mukhamedyanova A.Sh., State autonomous health facility Republic of Bashkortostan City Clinical Hospital № 18 of the city of Ufa.

Irzhanov Zh.A., State autonomous health facility Republic of Bashkortostan City Clinical Hospital № 18 of the city of Ufa.

Knyazev E.G., Certification Authority «Russian Expert».

Awareness towards the issues of assurance of quality and safety of medical activity and towards quality management is a worldwide trend determining the level of development of health care in all countries. According to the philosophy of A. Donabedian the improvement of activity of medical organization could be achieved as a result of development of its structures and working processes. One of the main elements of this structure is the department of quality. The article represent the positive working experience of the department of quality management and safety of medical activity in medical organization, which was successfully certified in the system of voluntary certification of the «Center for Monitoring and Clinical and Economic Expert Evaluation» of Roszdravnadzor. This article would be useful for organizations, which are going to implement the system of quality and safety of medical activity.

Key words: system of quality management, quality and safety management of medical activity, medical organization.

Введение

Министр здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко, еще будучи руководителем Росздравнадзора, в одном из интервью отметил: «Считаю, что настала пора поставить качество во главу угла деятельности всех без исключения медицинских организаций. И сделать это должны сами медицинские организации. Понятно, что это не может произойти мгновенно, но важно иметь в виду, что те организации, которые сегодня не закладывают в свой стратегический план внедрение интегрированной системы менеджмента качества, завтра окажутся попросту нежизнеспособными» [1].

Городская клиническая больница № 18 г. Уфы (далее — ГКБ № 18 г. Уфы) — одна из крупнейших медицинских организаций в Республике Башкортостан с многопрофильным стационаром и 3 поликлиниками. Ежегодно в отделениях стационара получают лечение 18 тысяч жителей города Уфы и республики, проводится 10 тысяч операций. В стационаре развернуто 10 клинических и 8 параклинических отделений (634 койко-места), включая Республиканский ожоговый центр (71 койко-место). Три поликлиники рассчитаны на 1 073 посещения в смену по 36 врачебным специальностям: 750 посещений в поликлинике № 1 с прикрепленным населением, 117 посещений в смену в поликлинике Уфимского государственного нефтяного технического университета (УГНТУ), обслуживающем студентов и сотрудников, и 206 посещений в поликлинике № 2 с прикрепленным заводским населением. На базе поликлиники № 2 функционирует Центр здоровья. В штате медицинской организации 1 285 сотрудников.

В 2018 г. администрацией ГКБ № 18 г. Уфы было принято решение о внедрении системы менеджмента качества. Уже в 2019 г. больница успешно прошла два сертификационных аудита: сначала на соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2015, а затем — на соответствие деятельности стационара и всех поликлиник требованиям системы добровольной сертификации «Национального института качества» Росздравнадзора. Выполнение требований обеих систем сертификации следует считать большим достижением, имея в виду, что в момент начала проекта в больнице существовал только трехуровневый контроль качества медицинской помощи, но не была создана структура и не были внедрены процессы по управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности.

В реализации проекта по внедрению интегрированной системы менеджмента качества немаловажную роль играет работа отдела управления качеством и безопасностью медицинской деятельности.

Жизненный цикл системы менеджмента качества состоит из трех фаз:

• планирование (создание) системы;
• поддержание системы в рабочем состоянии;
• развитие и улучшение.

На всех этапах жизненного цикла необходимо прописать:

• что надо сделать и кто это делает (структура) и
• как это надо сделать (процессы).

Реализация проекта внедрения системы менеджмента качества в ГКБ № 18 г. Уфы началась именно с первого элемента структуры, т.е. с создания отдела управления качеством. В штатном расписании больницы введены должности заведующего отделом (руководителя отдела) и медицинского регистратора (помощника руководителя отдела).

Администрация больницы понимала, что перед ней стоит задача форсированного перехода от традиционных для нашей страны моделей контроля качества и безопасности медицинской деятельности к менеджменту качества в соответствии с вводимыми едиными требованиями и современными технологиями управления. И мировой, и отечественный опыт показывают, что точечное решение проблем является малоэффективным. Поэтому было принято решение о том, что внедрение единой интегрированной системы менеджмента качества будет осуществляться во всей организации — как в стационаре, так и в поликлиниках.

В связи с этим перед вновь созданным отделом были поставлены следующие задачи:

• возглавить проект построения результативной и эффективной системы менеджмента качества;
• планировать и реализовывать мероприятия по поддержанию этой системы в рабочем состоянии и ее постоянному улучшению;
• в течение двух лет обеспечить соответствие ГКБ № 18 г. Уфы требованиям выбранных схем добровольной сертификации и подать заявку на сертификацию.

Следует подчеркнуть, что руководство ГКБ № 18 г. Уфы на первый план поставило внедрение новой философии управления и построение работающей системы, а не получение того или иного сертификата. Поэтому «ответственными за качество» были назначены руководители структурных подразделений, старшие медицинские сестры и главная медицинская сестра. Отделу качества была отведена координирующая, поддерживающая и консультативная роль.

Приоритетными обязанностями отдела качества являлись:

• разработка политики, целей в области качества и планирование мероприятий, обеспечивающих устойчивое функционирование системы менеджмента качества;
• изучение, анализ и улучшение результативности действующей системы управления качеством;
• участие в формировании и разработке стандартов, процессов и технологий по внедрению системы менеджмента качества;
• обучение сотрудников методам обеспечения соответствия нормативным документам, включая стандарт ГОСТ Р ИСО 9001 и Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации Росздравнадзора;
• методическое сопровождение и контроль выполнения требований на рабочих местах и в подразделениях медицинской организации;
• участие в системе мониторинга качества медицинской помощи, организации системы внутреннего аудита в медицинской организации;
• разработка плана корректирующих и предупреждающих действий и мероприятий при установлении несоответствий в процессах системы менеджмента качества с предварительным анализом возможных факторов риска.

Реализация проекта началась с приказа главного врача, которым был определен руководитель проекта, команда проекта и руководители (лидеры) 20 рабочих групп (рис. 1). Согласно распределению ответственности за качество руководителями рабочих групп стали наиболее активные заместители главного врача, главная медицинская сестра, заведующие отделениями и врачи. Деятельность 11 рабочих групп была направлена на реализацию требований, общих для стационара и поликлиник, 5 рабочих групп — требований, специфических для поликлиник (организации работы регистратуры, дневного стационара, диспансеризации, диспансерного наблюдения, профилактической работы), а также были организованы рабочие группы по качеству и безопасности деятельности медицинской лаборатории, экономической и пищевой безопасности, сестринской деятельности. Кроме того, в команду проекта вошли эксперты, приглашенные для решения конкретных задач, и внешние консультанты.

Команда проекта
		Руководитель проекта
		Члены команды проекта
		Эксперт, приглашенный в качестве советника или для решения конкретных задач
					Внутренние эксперты
					Внешние консультанты
		Административная и ИТ-поддержка

Совместно с внешними консультантами был разработан план проекта внедрения интегрированной системы менеджмента качества на ближайшие 1,5 года и другие необходимые планы.

Для того чтобы отдел качества мог выполнить свое предназначение, в план проекта внесены мероприятия, нацеленные на интенсивное обучение заведующего отделом управления качеством и безопасностью медицинской деятельности и его ключевых сотрудников. Для обучения были использованы следующие стандарты и учебные материалы:

• Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора <1>;
• Стандарт ГОСТ Р ИСО 21500 (Техника управления проектами);
• Стандарты ГОСТ Р ИСО 9000, ГОСТ Р ИСО 9001, ГОСТ Р ИСО 9004 (Управление качеством);
• Стандарты ГОСТ Р ИСО 15189, ГОСТ Р ИСО 15190 (Компетентность медицинских лабораторий);
• Стандарты ГОСТ Р ИСО 31000, ГОСТ Р ИСО 31010 (Управление рисками);
• ГОСТ Р ИСО 21500-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Руководство по проектному менеджменту;
• Стандарт ГОСТ Р ИСО 19011 (Проведение внутренних аудитов);
• Методика оценки риска на рабочем месте и в рабочей среде;
• Методика управления совещаниями;
• Надлежащая практика управления документами и записями;
• Материалы ВОЗ по проведению клинических аудитов;
• Материалы проекта PATH <2> по разработке показателей клинического качества и PCF <3> по разработке показателей деятельности;
• Применение инструментов улучшения качества;
• Техники работы с рабочими группами.

---

<1> Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике) (разработаны ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, 2017 г.).

Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) (разработаны ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, 2015 г.).

<2> PATH — Performance Assesment Tool for Hospitals, www.pathqualityproject.eu.

<3> PCF — Process Classification Framework, https://www.apqc.org/resource-library/resource-listing/apqc-process-classification-framework-pcf-healthcare-provider-2.

Объем информации, которую необходимо было освоить, впечатляет, но он полностью соответствует поставленной цели: ГКБ № 18 г. Уфы должна была после окончания проекта перестать зависеть от внешних консультантов; отдел управления качеством и безопасностью медицинской деятельности должен стать «внутренним консультантом» и оказывать поддержку всем другим структурным подразделениям больницы по вопросам качества.

Сотрудниками отдела управления качеством и безопасностью медицинской деятельности был разработан план мероприятий по работе с внешними консультантами. Встречи рабочих групп с консультантами проводились ежемесячно, в течение одной рабочей недели. Протокол с заданиями и поручениями консультантов оформлялся после каждого их визита и выкладывался в корпоративной информационной системе больницы.

Для управления проектом внедрения системы менеджмента качества, обмена документами и обсуждения процесса внедрения отдел качества инициировал автоматизацию деятельности рабочих групп в корпоративной информационной системе больницы, к которой также были подключены внешние консультанты с целью оказания ими удаленной поддержки в постоянном режиме. Таким образом, была обеспечена IT-поддержка в двух главных областях: документирование процессов и обмен информацией между членами рабочих групп.

Для управления документами была разработана форма реестра документов системы менеджмента качества в формате Excel (рис. 2).

В процессе выполнения заданий и поручений руководители (лидеры) рабочих групп выкладывали в корпоративную информационную систему созданные документы для получения комментариев как сотрудников больницы, так и внешних экспертов. После завершения обсуждений и внесения корректив документы вносились в реестр и электронный журнал учета утвержденных документов (рис. 3 — 5).

Заведующий отделом управления качеством и безопасностью медицинской деятельности регулярно проводил заседания (оперативные совещания) с руководителями (лидерами) рабочих групп и принимал непосредственное участие в корректировке документов, обучении персонала и внедрении процедур на местах. Согласно плану обучения в течение месяца руководителями (лидерами) рабочих групп осуществлялось обучение по разработанным документам заведующих клиническими отделениями стационара и поликлиник, а также руководителей административных подразделений, которые в последующем проводили обучение сотрудников на местах с оформлением бланка плана обучения и бланка присутствующих на обучении. Обучение старших медицинских сестер руководителями (лидерами) рабочих групп проводилось отдельно. Старшие медицинские сестры также проводили обучение среднего и младшего медицинского персонала на местах с оформлением соответствующих бланков.

Заведующим отделом управления качеством и безопасностью медицинской деятельности был создан план внутренних аудитов, согласно которому проводились аудиты в подразделениях больницы. После каждого аудита внутренними аудиторами оформлялись наблюдения, которые входили в сводный отчет о несоответствиях, который доводился до сведения сотрудников.

Обсуждение ключевых вопросов с руководством больницы проводилось по мере возникновения проблем с оформлением протокола анализа со стороны руководства. На заседаниях (оперативных совещаниях) руководящего состава разрабатывались планы улучшения, общие цели и цели в области качества, проводился анализ внешних и внутренних причин несоответствий.

Результаты

Объективная оценка результатов проекта по внедрению системы менеджмента качества подтверждает, что без активной роли отдела по управлению качеством цели проекта не были бы достигнуты. Имея в виду, что все сотрудники больницы очень заняты и что количество рабочих групп достаточно большое, работа над проектом требовала значительных усилий со стороны отдела качества.

По описанной методике в Городской больнице № 18 г. Уфы были внедрены:

• структура и процессы для управления качеством и безопасностью медицинской деятельности и система внутреннего контроля качества медицинской помощи;
• система обеспечения прав пациентов;
• процессный подход к управлению организацией;
• система управления рисками, нацеленная на достижение Международных целей <1> в области безопасности пациентов;
• система управления неблагоприятными событиями (включая систему фармаконадзора);
• система мониторинга качества и безопасности медицинской помощи, в т.ч. выполнения медицинских вмешательств (оказания медицинских услуг) на основе выбранных показателей;
• система мониторинга результативности медицинской помощи, включая мониторинг объективных и субъективных результатов оказания медицинской помощи (мнений пациентов об оказанной им медицинской помощи, т.н. «удовлетворенности»).

---

<1> International Patient Safety Goals https://www.jointcommissioninternational.org/improve/international-patient-safety-goals/.

С завершением проекта и получением сертификатов (рис. 6, 7) Городская больница № 18 г. Уфы перешла на этап поддержания внедренной системы в рабочем состоянии и ее постоянного улучшения. Отделу качества предстоит переориентировать свою работу. Его главной задачей станет мониторинг показателей клинического качества и помощь руководителям структурных подразделении в выявлении всех мест потерь и рисков, влияющих на качество.

Рисунок 6 — 7

Заключение

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» впервые регламентировал необходимость организации структуры — комиссии (службы) по внутреннему контролю и (или) уполномоченного лица по качеству и безопасности медицинской деятельности. При этом Приказ наследует и систематизирует традиционные для нашей страны подходы к организации и проведению внутреннего контроля, меняя (осовременивая) общие принципы и освежая понятийный аппарат; устанавливает минимальные требования и ничуть не ограничивает дальнейшее развитие тех, кто к этому готов и стремится; указывает направление будущего развития как медицинских организаций (на микроуровне), так и национальной системы здравоохранения (на макроуровне) в отношении обеспечения качества медицинской помощи, качества и безопасности медицинской деятельности.

В дальнейшем отдел управления качеством и безопасностью медицинской деятельности будет укреплять клинические показатели деятельности больницы. Такая работа должна привести к профессиональному личностному росту руководителей рабочих групп — лидеров перемен, которые смогут оказывать консультативную помощь другим медицинским организациям, а также обеспечить процесс непрерывного улучшения деятельности Городской больницы № 18 г. Уфы.

Источники

1. Инновационные подходы к обеспечению качества в здравоохранении. Интервью с руководителем Росздравнадзора Михаилом Мурашко // Вестник Росздравнадзора. 2017. № 6. С. 5.

References

1. Innovative approaches to quality assurance in healthcare. Interview with the head of Federal Service for Surveillance in Healthcare Mikhail Murashko // Bulletin of Roszdravnadzor. 2017. Vol. 6. P. 5.

Подписано в печать

30.04.2020

---