Статья: Опыт профилактики профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях Свердловской области

(Бекишев В.А.)

(«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2024, № 10)

«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2024, № 10

В статье рассмотрен опыт организации работы по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях Свердловской области.

Приказом Минздрава Свердловской области от 27.09.2023 № 2248-п утвержден алгоритм действий медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией. Алгоритм разработан в соответствии с действующими нормативными документами и содержат сведения по организации профилактики профессионального инфицирования гемоконтактными инфекциями медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией. Документ содержит результаты ретроспективного анализа аварийных ситуаций, связанных с оказанием медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в Свердловской области.

При внедрении алгоритма действий медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией главным врачам медицинских организаций необходимо:

1. определить структурные подразделения медицинской организации для оказания медицинской помощи и организации диспансерного наблюдения медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией;

2. определить должностных лиц, ответственных за профилактику профессионального инфицирования ВИЧ, а также проведение анализа причин возникновения медицинских аварий и оказания медицинской помощи пострадавшим медицинским работникам;

3. обеспечить своевременное и в полном объеме оказание медицинской помощи при обращении медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией, включая проведение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции в соответствии с методическими рекомендациями «Алгоритм действий медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией»;

4. обеспечить приобретение и поддержание неснижаемого запаса в медицинской организации:

• экспресс-тест-систем для определения ВИЧ-статуса у пациента и контактировавшего с ним медицинского работника;
• антиретровирусных препаратов для проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции у пострадавших медицинских работников;
• тест-систем для определения беременности у медицинского работника, пострадавшего в аварийной ситуации (если пострадавший медицинский работник — женщина);

5. обеспечить доведение информации до каждого медицинского работника под подпись о местах хранения тест-систем и антиретровирусных препаратов, информирование медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях, о порядке дальнейшего диспансерного наблюдения;

6. обеспечить дальнейшее направление медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ, к врачу-инфекционисту с целью организации диспансерного наблюдения;

7. в ежеквартальном режиме проводить занятия с персоналом по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией со сдачей зачета и соответствующими записями в журналах учета обучения.

Центр профилактики и борьбы со СПИД Свердловской области обеспечивает:

• оказание консультативной и методической помощи медицинским организациям по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией;
• организацию диспансерного наблюдения за медицинскими работниками, пострадавшими в аварийных ситуациях при выполнении профессиональных обязанностей, в том числе проведение лабораторных исследований.

Статистические данные

С начала регистрации медицинских аварий в учреждениях здравоохранения Свердловской области зарегистрировано 5 650 аварийных ситуаций, связанных с оказанием медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, из них за 6 мес. 2023 г. зарегистрировано 153 медицинские аварии, в т.ч. 83 (54,2%) — в г. Екатеринбурге. Медицинские аварии регистрировались на территориях всех округов, но наибольшая доля их (54,2%) отмечалась в муниципальном образовании «г. Екатеринбург», а также в Горнозаводском управленческом округе (13,1%).

За анализируемый период 2023 г. в аварийных ситуациях пострадало 58,8% средних медработников, 26,2% врачей и 15,0% младшего медперсонала. Среди пострадавших врачей наибольший удельный вес составили хирурги — 45,0%, стоматологи — 22,5%, акушеры-гинекологи — 15,0%, врачи прочих специальностей (гематолог, рентгенолог ангиографии) — 11,4% и анестезиологи 5,0%.

В структуре средних медицинских работников, как и в предыдущие годы, аварийные ситуации чаще всего отмечались у медицинских сестер — 76,7%, также среди пострадавших были фельдшера в 18,9%, акушерки и лаборанты — по 2,2%. Младший медперсонал в 78,4% случаев был представлен прочим персоналом.

В возрастной структуре медицинских работников, пострадавших при оказании помощи пациентам, лица в возрасте 20 — 30 лет составили 39,2%, в возрасте 30 — 40 лет — 20,9%, лица старше 50 лет — 18,3%, 40 — 50 лет — 15,7%.

Каждая четвертая аварийная ситуация (24,8%) произошла в отделениях хирургического профиля, в амбулаторно-поликлинической службе — 19,0%, 13,7% — в терапевтических отделениях, в реанимационных отделениях — 11,1%, 5,2% — в службе скорой медицинской помощи, 3,9% — в акушерско-гинекологических отделениях и т.д.

Чаще всего среди аварийных ситуаций как в Свердловской области (91,3%), так и в г. Екатеринбурге (84,3%) были проколы кистей рук, 66,4% из них — полыми иглами. В 2,6% случаев у медицинских работников отмечались порезы рук острыми инструментами. В 5,2% случаев кровь пациента попала на слизистые глаз и в 4,6% на кожу, в том числе на поврежденную кожу 3,3%.

У младшего медицинского персонала проколы регистрировались в 87,0% случаев, также в 8,7% случаев были отмечено загрязнение кожи кровью пациента.

У средних медицинских работников в структуре аварий проколы иглами составляли 87,8% (в т.ч. полыми — 73,3%, шовными и прочими инструментами — 14,4%), загрязнение слизистых — 6,7%, загрязнение кожи отмечалось в 3,3%.

У врачей чаще регистрировались проколы — 82,5% случаев, в том числе шовными иглами — 62,5%, полыми иглами — 20,0%, колото-резаные раны — 7,5%, загрязнение кожи — 5,0%. С загрязнением слизистых глаз было связано 5,0% аварий у врачебного персонала.

Аварийные ситуации чаще всего регистрировались во время оперативных вмешательств — 24,8%, при сборе и выносе мед. отходов — 20,3%, при постановке внутривенных инъекций — 14,4%, при постановке внутримышечных инъекций — 9,8%, при разборе, мытье инструментов — 9,2%, при постановке катетера — 7,8%.

Основными причинами аварийных ситуаций были: неадекватное поведение больного — 24,8%, нарушение правил утилизации острых инструментов — 24,2%, неосторожность при работе медицинского работника и случайные уколы — по 21,6%. Нарушение стандарта технологии проведения процедуры — 5,8%, несоблюдение универсальных мер безопасности — 2,0%.

Антиретровирусные препараты в целом по Свердловской области получили 90,2% от подлежащих профилактике медицинских работников, в т.ч. в г. Екатеринбурге — 84,8% от подлежащих профилактике. В большинстве случаев антиретровирусная терапия назначалась в первые сутки (в Свердловской области — 79,2%, в г. Екатеринбурге — 89,7%).

Общие требования по организации профилактики профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией медицинских работников

1. Приказом главного врача медицинской организации утверждается:

• лицо (или несколько лиц), ответственное за раздел работы по профилактике профессионального инфицирования;
• порядок обучения медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования, в том числе при приеме на работу;
• алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшему работнику;
• место хранения экспресс-тест-систем и антиретровирусных препаратов, к которым должен быть обеспечен круглосуточный доступ, в том числе в выходные и праздничные дни.

2. Первичная медицинская помощь медицинским работникам, пострадавшим в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией, в рабочие дни оказывается в медицинской организации по месту работы.

Алгоритм действий при возникновении медицинской аварии

1. Обработать место повреждения в зависимости от локализации и характера травмы (порядок обработки изложен далее).

2. Обследовать пациента и контактировавшего с ним медицинского работника на антитела к ВИЧ (с проведением консультирования и получением информированного согласия). Обследование на антитела к ВИЧ проводят методом экспресс-тестирования с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ.

3. Сообщить об аварийной ситуации лицу, ответственному за профилактику профессионального инфицирования гемоконтактными инфекциями.

4. Зарегистрировать аварию в журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций.

5. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в лабораторию областного центра СПИД.

6. Если пострадавший медработник — женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить наличие грудного вскармливания. В период беременности постконтактная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции медицинским работникам проводится по индивидуальной схеме.

7. Определить степень риска инфицирования ВИЧ для решения вопроса назначения постконтактной химиопрофилактики (приложение № 2).

8. При положительном (неопределенном) результате обследования пациента на ВИЧ-инфекцию — начать прием (в первые 2 часа после аварийной ситуации) антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

9. При отрицательном результате в экспресс-тесте необходимо оценить степень опасности пациента как источника инфекции по данным анамнеза. При высокой степени вероятности нахождения пациента в серонегативном окне и отрицательном результате обследования необходимо начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

10. Если пациент инфицирован ВИЧ, выяснить, получает ли он антиретровирусную терапию, результаты определения вирусной нагрузки.

11. Рекомендуется как можно более раннее начало антиретровирусной профилактики (в первые 2 часа после аварийной ситуации). Если с момента возможного инфицирования прошло более 72 часов, начинать профилактику нецелесообразно.

12. Все антиретровирусные препараты применяются в течение 28 дней.

13. Для организации диспансерного наблюдения и корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ пострадавшие в день обращения должны быть направлены в областной центр СПИД и его филиалы в управленческих округах (в случае их отсутствия — к инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства).

Первичная обработка при загрязнении кожи и слизистых кровью или другими биологическими жидкостями, а также при уколах и порезах

1. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы необходимо вымыть руки мылом и водой, тщательно высушить руки одноразовым полотенцем, дважды обработать спиртосодержащим антисептиком или 70-процентным спиртом.

2. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые оболочки глаз, носа их сразу же промывают водой (не тереть).

3. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку рта — прополоскать большим количеством воды, затем 70-процентным раствором спирта.

4. При уколах и порезах немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать 70-процентным спиртом, смазать рану 5-процентным спиртовым раствором йода.

5. В состав аптечки для экстренной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией должны входить:

• 70-процентный спирт;
• 5-процентный спиртовой р-р йода;
• бинт марлевый медицинский стерильный (5 м x 10 см) — 2 шт.;
• лейкопластырь бактерицидный (не менее 1,9 см x 7,2 см) — 3 шт.;
• салфетка марлевая медицинская стерильная (не менее 16 см x 14 см, № 10) — 1 уп.

Примечание. Попадание крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду медперсонала не связано с риском профессионального инфицирования ВИЧ (если не произошло загрязнения кожных покровов и слизистых оболочек). При загрязнении биологическими жидкостями рабочей одежды необходимо снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования.

Порядок диспансерного наблюдения за медицинскими работниками, пострадавшими в аварийных ситуациях

1. Для осуществления диспансерного наблюдения пострадавший медицинский работник должен быть направлен в областной центр СПИД и филиалы, при их отсутствии в муниципальном образовании — к врачу-инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний по месту жительства в ближайший рабочий день для обследования и дальнейшего наблюдения.

2. Срок диспансерного наблюдения пациентов, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией, — 1 год. Периодичность явки на прием к инфекционисту и обследования на антитела к ВИЧ (метод иммуноферментного анализа): в ближайшие дни после аварийной ситуации, в дальнейшем — через 3, 6, 12 месяцев после аварии.

3. Пострадавший должен быть предупрежден о том, что он может быть источником инфекции в течение всего периода наблюдения (максимально возможного инкубационного периода) и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ-инфекции (в течение 12 месяцев он не может быть донором, половые контакты у него должны быть только защищенные).

4. Врач-инфекционист, фельдшер при первичной явке лица, пострадавшего в медицинской аварийной ситуации, на диспансерный учет и наблюдение осуществляет:

• заполнение амбулаторной карты на контактного (лицо, пострадавшее в медицинской аварии), карты эпидрасследования;
• вносит в автоматизированную систему «Диспансерное наблюдение за контактными с ВИЧ-инфицированными пациентами» (далее — АС ДНК) данные о контактных на основании карты эпидемиологического расследования.

5. Запись в АС ДНК на лицо, пострадавшее в аварийной ситуации, состоит из трех разделов.

5.1. Раздел 1. Персональные данные. В этом разделе вводятся персональные данные на контактного (только после получения от него информированного согласия на их использование в виде расписки по установленной форме). В этом разделе заполняются следующие данные:

• фамилия, имя и отчество. Указываются полностью на основании паспорта или документа, его заменяющего. Данная информация является обязательной для заполнения;
• дата и место рождения. Указываются на основании паспорта или документа, его заменяющего. Дату рождения необходимо указывать в формате: число, месяц, год. Место рождения указывается в том варианте названия населенного пункта, который был актуальным на дату рождения;
• гражданство. Указывается обязательно на основании паспорта или документа, его заменяющего;
• социальное положение, место работы, должность, номера контактных телефонов. Указываются со слов пациента;
• адрес временной или постоянной регистрации по месту проживания указывается на основании паспорта или документа, его заменяющего;
• адрес фактического проживания вносится со слов контактного. В адрес вносятся данные: название муниципального образования, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира.

5.2. Раздел 2. Эпидемиологические данные при возникновении аварийной ситуации у медицинского работника. Вводится следующая информация о пострадавшем медицинском работнике.

В поле «Зарегистрирован» вводится день, месяц, год, когда из карты эпидемиологического расследования заносятся паспортные данные.

В поле «Взят на учет» вводится день, месяц, год, когда контактный впервые обратился на Д-прием к инфекционисту.

Дата и время аварии.

Место аварии.

Характер повреждения: прокол полым инструментом; порез инструментом, загрязненным кровью; загрязнение слизистых оболочек; загрязнение кожи; прочие.

Проведение первичной обработки.

Обследование пациента, с которым произошла медицинская авария, результат обследования.

В поле «Проведение первичной обработки» вводят дату и время проведения обработки. Если обработка не проводилась, то отмечают, что не проводилась обработка. В столбце «Дата и время обращения в медицинскую организацию» указывается его название.

5.3 Раздел 3. Диспансерное наблюдение.

В разделе «Диспансерное наблюдение» включаются данные по плану диспансерного наблюдения, проведению патронажа, проведению экстренной химиопрофилактики, результатам лабораторных исследований, итогам диспансерного наблюдения.

В разделе «Химиопрофилактика» указывается дата начала приема, название препарата, дата окончания приема, причина окончания приема, не назначена по причине.

В поле «Причина окончания приема» указывается одно из нижеследующего: отказ пациента, побочное действие препарата, непереносимость АРВТ, другие причины (указать).

Если химиопрофилактика не назначена, в поле «Не назначена по причине» указывается одно из нижеследующего: позднее обращение, отказ пациента, имеются медицинские противопоказания.

Итоги диспансерного наблюдения контактного.

В поле «Причина снятия» вводится одно из нижеследующего:

• снят по истечении срока наблюдения;
• переведен в категорию ЛЖВ;
• переведен в категорию «ИБ неопределенный»;
• убыл на другую территорию;
• другие причины (указать).

По истечении срока наблюдения медработник, пострадавший в аварийной ситуации, имеющий отрицательные результаты иммуноферментного анализа (ИФА), снимается с учета.

---

<*> ДПКМ — сперма, вагинальный секрет, цереброспинальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная, амниотическая жидкость, ткани. Контакт с ДПКМ расценивается в зависимости от конкретного случая, однако обычно такой контакт не представляет высокого риска инфицирования медицинского персонала.

<**> Целостность кожи считается нарушенной, если есть ссадины, дерматит, трещины или открытая рана. Контакт содержащих вирус материалов с неповрежденной кожей обычно не представляет риска инфицирования, однако, если площадь контакта была большой и время контакта было продолжительным, следует принять во внимание возможность инфицирования.

<***> Сочетание этих факторов (например, игла с большим диаметром и глубокое проникновение) предполагает очень высокий риск инфицирования ВИЧ, то есть относится к 2-й, 3-й категориям риска инфицирования ВИЧ.

Категория риска инфицирования	ВИЧ-статус пациента	Рекомендации по проведению постконтактной химиопрофилактики ВИЧ
Низкий риск	+	Профилактика не рекомендуется
Умеренный риск	+	Проводить профилактику по схеме антиретровирусной терапии
Высокий риск	-	Риск инфицирования высокий. Проводить химиопрофилактику по схеме антиретровирусной терапии

В период беременности постконтактная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции медицинским работникам проводится по индивидуальной схеме.

Подписано в печать

26.09.2024

---