Статья. «Оптимизация расходов на оплату труда в учреждениях здравоохранения как элемент антикризисных мероприятий»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 3)

«Менеджер здравоохранения», 2009, № 3

ОПТИМИЗАЦИЯ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ТРУДА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ

В целях обеспечения рационального и экономного использования средств, выявления имеющихся резервов и выработки мер по эффективному использованию ресурсов в учреждениях здравоохранения необходимо серьезное внимание уделить средствам, затрачиваемым на оплату труда. Первостепенное внимание к данным расходам обусловлено тем, что это наиболее крупная статья расходов, к тому же используемая далеко не всегда эффективно.

Сразу же оговоримся — мы отдаем себе отчет в том, что любые меры по оптимизации расходов на оплату труда имеют неоднозначные последствия. С одной стороны, они позволяют выявить довольно серьезную экономию, не допускать задержек с выплатой заработной платы (или минимизировать сроки задержек), а с другой стороны, они напрямую сказываются на уровне заработной платы конкретных работников, вызывая их недовольство, жалобы, увольнения, социальную напряженность в коллективе. Ведь не секрет, что низкий официальный уровень оплаты труда нередко вызывает «выводиловку» (особенно в отношении низкооплачиваемых категорий работников: санитарки, рабочие и др.). И, тем не менее, мы придерживаемся мнения о том, что руководители учреждений должны знать свои резервы, чтобы принимать обоснованные управленческие решения.

Ниже перечислены возможные меры, направленные на оптимизацию расходов, на оплату труда. Мы специально используем термин «оптимизация», а не «сокращение». Во-первых, это более мягкая формулировка мер, носящих обычно характер сокращения. Во-вторых, оптимизация вовсе не должна ограничиваться мерами по сокращению расходов. В целом ряде случаев это может быть перераспределение средств между подразделениями (с учетом объемных показателей и т.д.) и даже увеличение расходов на оплату труда, если они позволяют увеличить доходы, экономить другие статьи расходов в большем объеме и т.д. (например, стимулирование экономии медикаментов и расходных материалов).

В первую очередь следует пересмотреть штатные расписания учреждений и сократить необоснованно введенные должности. Несмотря на то, что в настоящее время руководители государственных и муниципальных учреждений здравоохранения имеют достаточно большие полномочия в вопросах формирования штатных расписаний своих учреждений, в кризисных ситуациях рекомендуется придерживаться имеющихся штатных нормативов: никто не поймет руководителя, если при сложностях с выплатой заработной платы в штате учреждения будут содержаться сверхнормативные ставки. Поэтому целесообразно исключить из штатного расписания должности, введенные сверх штатных нормативов и приказов вышестоящих органов управления. Проблему же введения должностей, необходимых для выполнения дополнительно появившихся функций (например, для размещения государственного или муниципального заказа и т.д.), целесообразно решать через ведомость замены. Однако и здесь следует придерживаться определенных правил. Так, будет неоправданным введение тех или иных должностей по ведомости замены за счет сокращения должностей, количество которых рассчитано исходя из объемных показателей (например, медсестер-массажисток, врачей-лаборантов и т.д.). Сокращение должностей, рассчитанных исходя из объемных показателей (с целью введения других должностей), свидетельствует либо о неправильном их расчете, либо о том, что определенный объем работы просто не будет выполняться.

Обращаем внимание на то, что даже в кризисных ситуациях под сокращение должны попадать в первую очередь незанятые ставки. Сокращение ставок, занятых конкретными физическими лицами и их увольнение, — это крайняя мера. В большинстве случаев можно трудоустроить работников в рамках самого учреждения, предложив работнику имеющиеся вакантные ставки. Поэтому сокращать целесообразно только неиспользуемые вакантные ставки. При этом нужно оговориться: выявление неиспользуемых вакантных ставок не может осуществляться на основе тарификации, поскольку основная часть вакантных ставок используется для оплаты труда за совмещение профессий (должностей), расширение зон обслуживания, увеличение объема работы, исполнение обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором (ст. 60.2. Трудового кодекса РФ).

Кроме того, часть вакантных ставок обычно передается в бригадный фонд. О бригадной форме организации и оплаты труда стоит сказать отдельно. В последние годы существования Советского Союза они были очень популярны. При этом искусственно создавался миф о том, что бригадные формы более эффективны, чем индивидуальная оплата труда. На самом деле все обстоит наоборот. Более эффективными, более действенными всегда являются индивидуальные системы оплаты труда, позволяющие учитывать и оплачивать труд конкретного работника. Проблема лишь в том, что в здравоохранении они применимы далеко не всегда. Так, невозможно оценить вклад конкретной палатной медсестры, работающей, например, «сутки через двое», в лечение конкретного пациента, в выполнение функций отсутствующей санитарки и т.д. Это и вынуждает использовать бригадные формы, при которых коллектив сам определяет меру подобного участия. Но, конечно же, при этом не обходится без ошибок, субъективизма, недовольства и конфликтов. В условиях кризиса нужно тщательно подойти к анализу обоснованности существования бригадных форм. Возможно, в целом ряде случаев от них следует отказаться, заменив совместительством, индивидуальной оплатой за совмещение должностей и т.д. Особенно это касается ситуаций, когда при формировании фонда оплаты труда или КТУ не учитывается реальный объем выполняемой работы, когда в состав бригад включаются сотрудники, которые заведомо не могут (или не будут) выполнять работу друг друга (врачи разных специальностей, врачи и санитарки и т.д.). Это все случаи необоснованного расходования фонда оплаты труда и серьезный резерв экономии.

Требуется обеспечить наличие и обоснованность расчетов надтарифного фонда (фонда надбавок и доплат) и эффективность его использования. В частности, пересмотреть обоснованность всех видов премий и выплат стимулирующего характера (за интенсивность труда, за сложность и напряженность и т.д.).

Четкого обоснования требуют расходы на замену лиц, уходящих в отпуск. Планирование фонда заработной платы на замену лиц, уходящих в отпуск, зависит от того, планируется ли нагрузка (или занятость рабочего места: медрегистратора и т.д.) на все 12 месяцев или только на время плановой работы специалиста (за вычетом отпуска). Так, должность врача-травматолога травматологического пункта должна быть занята постоянно, а замену стоматологов и некоторых других специалистов (когда имеется несколько специалистов) можно не планировать: посещаемость в период отпусков в летнее время падает. В частности, в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), доход которых в системе обязательного медицинского страхования формируется по количеству и стоимости оказанных услуг, не всегда обязательна замена всех врачей амбулаторного приема и обслуживающих их медсестер.

Как правило, ассигнования на оплату замены уходящего в отпуск постового медицинского персонала не должны предусматриваться, поскольку при разработке штатных нормативов их число рассчитывается с учетом необходимости замены уходящих в отпуск. В случае же, если количество должностей постового персонала установлено в меньшем объеме по сравнению со штатными нормативами (без учета должностей, необходимых для замены уходящих в отпуск), что должно быть подтверждено расчетами, допускается планирование оплаты труда лиц для замены уходящего в отпуск постового медицинского персонала.

Если замена лиц, уходящих в отпуск, не может быть обеспечена в пределах месячной нормы рабочего времени (при полной нагрузке медперсонала), то оплата за замещение может производиться за фактически отработанное время.

Не подлежат замене и не могут быть включены в данный перечень следующие должности:

• руководители всех уровней, имеющие штатных заместителей (правда, могут иметь место доплаты);
• сезонные работники (садовники, гардеробщики и т.п.);
• узкие штатные специалисты, на время отпуска которых привлекаются врачи-консультанты (эти средства должны быть запланированы в фонде оплаты труда консультантов);
• работники подразделений, уходящих в коллективный отпуск;
• вакантные ставки.

На предполагаемый прирост занятых ставок ассигнования на замену уходящих в отпуск также не планируются.

Тщательный подход требуется к расчету оплаты труда в праздничные дни (необходимо по возможности минимизировать дежурства в праздничные дни, вместо дополнительной оплаты предлагать отгулы, в ряде случаев заменить их оплатой за сверхурочную работу при необходимости привлечения сотрудников к работе для оказания экстренной помощи).

Необходимо учитывать экономию средств в связи с оплатой сотрудникам больничных листов (при отсутствии необходимости или возможности их замены на период болезни).

Следует правильно планировать и учитывать и расходы на замену лиц, уходящих на учебу.

Целесообразно пересмотреть оплату труда за совмещение профессий и исполнение обязанностей временно отсутствующих работников и производить ее строго в соответствии с фактическим объемом выполняемых работ. Практика показывает, что это требование выполняется крайне редко. При этом целесообразно максимально сократить совмещения профессий (должностей) и т.д., заменив их по возможности совместительством с отработкой рабочего времени.

Совместно с профсоюзной организацией следует уточнить перечень должностей, имеющих право на доплату за работу в ночное время в размере, предусмотренном для лиц, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Перечень этих подразделений (должностей) утверждается руководителем учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом или иным уполномоченным работниками учреждения представительным органом. Следует не допускать включения в перечень должностей, для которых доплата производится как оказывающим экстренную помощь, сотрудников, работа которых не связана с оказанием экстренной медицинской помощи.

Как известно, в каждом учреждении должен быть составлен и утвержден по согласованию с выборным профсоюзным органом (или иным органом, уполномоченным представлять интересы работников) перечень должностей работников, которым с учетом конкретных условий работы в данном учреждении, подразделении и должности (лечение, обеспечение диагностики, экспертизы, непосредственное обслуживание или контакт с больными и др.) устанавливается повышения окладов (ставок), отражающие опасные для здоровья и особо тяжелые условия труда, в том числе и за каждый час работы. Необходимо еще раз пересмотреть указанные перечни, исключив из них работников, необоснованно включенных в перечни и не имеющих право на установление повышений. Для работников, лишь периодически (определенные промежутки времени) сталкивающихся с факторами, обусловливающими опасные для здоровья и тяжелые условия труда (вредность), может вводиться почасовая оплата за работу с вредными факторами.

В соответствии со статьей 119 Трудового кодекса РФ работникам с ненормированным рабочим днем предоставляется ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск. Порядок и условия предоставления ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска работникам с ненормированным рабочим днем в организациях, финансируемых из федерального бюджета, устанавливаются Правительством Российской Федерации, в организациях, финансируемых из бюджета субъекта Российской Федерации, — органами власти субъекта Российской Федерации, а в организациях, финансируемых из местного бюджета, — органами местного самоуправления. Требуется четкое обоснование отнесения работников, занимающих конкретные должности, к работникам с ненормированным рабочим днем.

Совместно с профсоюзной организацией необходимо пересмотреть перечень должностей, имеющих право на дополнительные отпуска, в соответствии с действующим законодательством по другим основаниям.

Несколько слов о дежурствах на дому. Путем внесения изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 октября 1999 г. № 377 «Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения» дежурства на дому были отменены, а потом был отменен и сам указанный приказ. Тем не менее, в ряде регионов, которые ввели свои региональные системы оплаты труда, дежурства на дому еще сохранены. Следует сократить необоснованно введенные дежурства на дому и рассмотреть вопрос о полной отмене дежурств на дому. При этом необходимо отметить, что дежурства на дому не должны вводиться для руководителей учреждений здравоохранения. Указанные дежурства могут вводиться только в отдельных случаях, как исключение, с согласия работника для обеспечения оказания экстренной медицинской помощи. При необходимости привлечения врачей и среднего медицинского персонала к выполнению работ за пределами продолжительности рабочего времени, установленной для данного работника, в случаях отмены дежурств на дому следует руководствоваться нормами трудового законодательства (оформление сверхурочной работы и т.д.). При этом необходимо произвести расчеты экономической целесообразности сохранения дежурств на дому и отказаться от них, если затраты на оплату сверхурочной работы окажутся меньшими, чем оплата за дежурства на дому. В целом же следует сказать, как правило (обычно в силу злоупотребления этой формой), дежурства на дому оказываются менее выгодными, чем рационально организованная работа с оплатой сверхурочных часов.

Практика показывает, что серьезным резервом экономии фонда заработной платы является оптимизация численности руководителей различного уровня. Так, целесообразно пересмотреть количество заместителей главных врачей — в последние годы наблюдалась устойчивая тенденция их увеличения. Следует рассмотреть возможность укрупнения подразделений (особенно с низкой укомплектованностью физическими лицами) с сокращением числа заведующих отделениями. Кроме того, необходимо свести к минимуму число освобожденных (полностью или частично) заведующих.

В учреждениях, оказывающих платные услуги, необходимо разделять штатные должности не только основного, но и общеучрежденческого персонала (бухгалтеров, экономистов, хозяйственной службы и т.д.) по источникам финансирования. Не должно быть такого, что более четверти всего объема услуг оказывается за плату (как, например, во многих стоматологических учреждениях), а все бухгалтеры свою основную зарплату получают за счет средств ОМС.

Целесообразно пересмотреть систему индикаторов качества медицинской помощи и использовать показатели качества в тех подразделениях, в которых они ранее не использовались. В Положениях об оплате труда, принимаемых в учреждениях, рекомендуется предусмотреть осуществление дополнительной оплаты труда с учетом показателей качества (применение понижающих коэффициентов). Кроме того, что это будет способствовать повышению качества, в целом ряде случаев появляется обоснованная экономия по фонду оплаты труда.

Одновременно следует большее внимание обратить на возможность введения стимулирующих систем оплаты труда, ориентированных на ключевые объемные, качественные или стоимостные показатели.

Необходимо пересмотреть в установленном порядке Коллективные договоры и Положения по оплате труда, исключив из них при недостатке финансовых средств пункты, предусматривающие выплаты, не носящие гарантированного характера.

В целом ряде случаев экономия фонда заработной платы появляется в результате изменения в установленном порядке норм нагрузки.

Еще один важный момент. Сокращение следует проводить только по тем должностям, которые не влияют напрямую на объем медицинской помощи (например, не сокращать имеющих полную нагрузку врачей амбулаторного приема или выполняющих лечебно-диагностические исследования). Оптимизация затрат на оплату труда не должна приводить к сокращению объемов оказываемой медицинской помощи, снижению ее доступности и качества.

Безусловно, все принимаемые меры по оптимизации фонда оплаты труда должны осуществляться с соблюдением действующего трудового законодательства (предупреждать работников о существенных изменениях условий оплаты труда не менее чем за два месяца, не вводить не предусмотренных Трудовым кодексом РФ штрафных санкций и т.д.). Поэтому большое внимание должно быть уделено взаимодействию с профсоюзной организацией (или другими представителями работников). Нужно работать и с коллективом в целом, не ограничиваясь ссылками на объективные сложности, на решения вышестоящих органов и т.д. Необходимо организовать разъяснительную работу, попытаться сплотить коллектив для того, чтобы общими усилиями выстоять в сложный период и сохранить потенциал учреждения.

При этом необходимо учитывать и рост безработицы, который вынуждает работников быть более терпимыми к ситуациям, когда пересматривается порядок и размеры дополнительной оплаты труда.

Еще одно важное замечание: любые меры, затрагивающие уровень оплаты труда работников, рождают их стремление компенсировать снижение оплаты за счет пациентов. Конечно, это недопустимо. Поэтому необходимо принять меры по поиску возможностей развития официальных платных услуг, обеспечивающих возможность дополнительных легальных заработков персонала.

В данной публикации мы рассмотрели лишь некоторые аспекты рационализации использования средств на оплату труда. Отдельные вопросы, связанные с оптимизацией расходов на оплату труда при оказании платных услуг, с использованием стимулирующих систем оплаты труда мы осветим отдельно в следующих номерах журнала.

---