Статья. «Опасные связи?»

(Р.Шевченко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2010, № 2)

ОПАСНЫЕ СВЯЗИ?

Повышенное внимание к фармацевтическому рынку России, а также предпринимаемые государством активные меры по регулированию процессов внутри отрасли не обошли деятельность медицинских представителей. В октябре, выступая на совещании в Зеленограде, председатель Правительства Российской Федерации Владимир Путин подверг критике маркетинговую деятельность фармкомпаний, работающих в России, высказался за ограничение деятельности фармпредставителей, введение более жестких норм врачебной этики и налаживание цивилизованного диалога между медицинским сообществом и фармацевтическими компаниями.

Две недели спустя Федеральная антимонопольная служба России представила проект Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» на Экспертный совет по развитию конкуренции в социальной сфере и здравоохранении. Документ предусматривает поправки в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, а также предложения к проекту федерального закона «Об обращении лекарственных средств». Предлагается ограничить деятельность фармацевтических компаний и медицинских работников при продвижении лекарственных средств на рынке, регулировать процедуру постклинических исследований ЛС, определять порядок предотвращения и урегулирования конфликта интересов медицинских работников, ввести административную ответственность за нарушение указанных требований и ограничений.

История вопроса

Профессия медицинского представителя в России — относительно новая сфера деятельности. Появление ее связано с развитием фармацевтического бизнеса и насчитывает около полутора десятков лет. Когда в России в начале 1990-х годов рухнула устоявшаяся система планового хозяйства, в страну хлынул поток лекарств. В условиях бесконтрольности и хаоса потребитель не сразу разобрался в одинаковых, казалось бы, препаратах, предлагаемых разными компаниями по различной цене, не видел разницы между оригинальным препаратом и дженериком. Не только потребители, но и профессиональные медики оказались не в состоянии справиться с дефицитом официальной информации. Спасительным оказался широко распространенный в мире, но не известный тогда в нашей стране такой рыночный источник информации, как медицинский представитель фармацевтической компании.

Вначале деятельность медицинских представителей была достаточно хаотична, фармацевтические компании подходили к подбору кадров, структуре их работы по-разному. Кто только не работал медицинским представителем — учителя, инженеры, актеры, врачи, хотя и провизоры тоже. Крупные компании выстраивали свою деятельность, исходя из стандартов работы, принятых за рубежом. С течением времени стало ясно, что не все западные стандарты работы применимы к российской действительности. Тренинговые компании и тренинг-менеджеры крупных фирм стали включать в обучающие программы собственные наработки, которые отражают специфику работы фармацевтического бизнеса в целом и медицинских представителей в частности.

Со временем фармацевтические компании поняли, что чем более профессиональным является их представитель, который работает с врачами или аптеками, тем успешнее будет сама компания. В настоящее время подавляющее большинство медицинских представителей имеют медицинское или фармацевтическое образование. И это одно из главных отличий от западной практики. В зарубежных фармацевтических компаниях до сих пор принято считать, что медицинскому представителю достаточно умения продавать, поэтому при выборе кандидата на первом месте должны быть его навыки продаж. В США, например, в эту профессию набирают людей, мало образованных в медицине и фармацевтике, но предрасположенных к успешной реализации продукта. Им дают специальные навыки продаж и выпускают в большой мир рынка. В российских условиях фармкомпаниям оказалось выгоднее принять на работу врача и обучить его, привить ему навыки продаж, чем человека, умеющего продавать, но не имеющего представления о фармпродукции.

Новые инициативы

Нововведением ФАС России является определения понятия «конфликт интересов в отношениях врач — фармацевтическая компания». В законопроекте, предлагаемом антимонопольным ведомством, это ситуация, при которой «у медицинского работника, заключившего соглашение в устной или письменной форме с организацией (учреждением), осуществляющей фармацевтическую деятельность, возникает возможность получения лично либо через юридического или фактического представителя фармацевтической компании, материальной выгоды либо иного неправомерного преимущества в процессе осуществления медицинской деятельности, и при этом личная заинтересованность (прямая или косвенная) медицинского работника влияет или может повлиять на надлежащее исполнение им профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника и интересами пациента». В случае возникновения или возможности возникновения конфликта интересов медицинский работник должен проинформировать в письменной форме о сложившейся ситуации своего руководителя.

ФАС предлагает законом определить ограничения, налагаемые на медицинских работников при осуществлении ими профессиональной деятельности; штрафовать их за непредставление сведений о конфликте интересов на 20-30 тыс. рублей. Контроль за соблюдением этой нормы Антимонопольная служба планирует возложить на Росздравнадзор. Фармацевтическим компаниям запрещается заключать с медицинскими работниками соглашения о распространении лекарственных препаратов, предоставлять ложную или неполную информацию о ЛС, предлагаемых для назначения пациентам.

Несоблюдение фармацевтической компанией, фармацевтическим работником, представителем фармацевтической компании ограничений, установленных законом, повлечет «наложение административного штрафа на граждан от 10 до 30 тыс. рублей, на должностных лиц — в размере от 30 до 50 тыс. рублей либо дисквалификацию на срок от одного года до двух лет, на юридических лиц — от одной сотой до 15 сотых размера суммы выручки правонарушителя от реализации товара (работы, услуги), на рынке которого совершено административное правонарушение, но не менее 300 тыс. рублей».

ФАС сообщает также, что принято решение о создании двух рабочих групп с участием представителей фармацевтических компаний и врачебного сообщества для доработки предложений по указанным выше законопроектам.

Еще одна новая инициатива правительства и Минздравсоцразвития — проект закона «О совершенствовании и повышении эффективности работы медицинских представителей компаний-производителей лекарственных средств на территории РФ».

Как отмечают аналитики, названные инициативы имеют достаточно широкую поддержку, фигурируют в протокольных решениях и поручениях президента страны, председателя правительства и вице-премьера Игоря Сечина.

«Предыстория вопроса простая, — говорит директор Института проблем общественного здравоохранения Юрий Крестинский. — Озаботившись вопросом, почему высоки цены на лекарственные средства, регуляторные органы нашли ответ: „Да потому что врачи коррумпированы, получают взятки от фармкомпаний. А давайте-ка вдарим по ним, ограничим визиты медпредставителей к врачам“. А о том, что врачи у нас, в отличие от остального мира, практически не читают профессиональную прессу, не проходят повышение квалификации (только половина медиков после окончания вуза проходила хоть какое-то обучение), что у них нет альтернативных источников информации и финансовых источников для повышения квалификации, об этом речь не заходит. И о том, что РЭПы являются одним из серьезных инструментов повышения квалификации врача и актуализации его знаний о применяемых схемах лечения и ЛС, об этом тоже забывается. Да, есть коррупционная составляющая, но в каждом стаде случается паршивая овца, это не значит, что все стадо нужно пускать под нож.»

К 1 февраля предложено разработать пакет поправок к нормативно-правовой базе. Это и проекты законов, и действующие постановления правительства, и новые постановления. Речь идет о том, что сейчас все будет внесено в том виде, в каком готовится (что-то предполагается реализовать через закон, что-то через постановления), а дальше — вопрос политической воли. Это может быть осуществлено на уровне федерального закона либо на уровне постановления. Можно только гадать, что сделает Минздравсоцразвития, как это будет выглядеть после прохождения по всем согласующим инстанциям. Есть все-таки Минэкономразвития, которое достаточно здраво смотрит на все, и явно начнет сопротивляться, стараться убрать поправки из закона и вынести их на уровень постановления (что совсем другая степень ответственности, этот документ проще отменить). Поправки должны быть внесены в правительство РФ к 1 февраля, с тем, чтобы пройти согласование. Затем они будут внесены в Госдуму, которая рассмотрит и примет их до конца весенней сессии, затем утвердит Совет Федерации и подпишет президент. Де-юре они вступят в силу в сентябре или октябре. Но де-факто мы уже сегодня сталкиваемся с проблемами на местах».

Стройная теория, а что на практике?

Что же проистекает из инициатив ограничения контактов медпредставителей и фармацевтических компаний с медицинским сообществом, а конкретно с рядовым практикующим врачом? Какие опасности и угрозы они создают фармрынку, какие возможности в себе несут? И насколько эти инициативы могут способствовать развитию традиционной российской изворотливости и деловой фантазии?

«Регуляторные преобразования туманны, как неясен и механизм их обсуждения, и, самое главное, нет понимания того, кто играет главную роль в данный момент времени, какое ведомство отвечает за тот или иной процесс, — рассуждает генеральный директор компании „Комкон-Фарма“ Олег Фельдман. — Тем не менее мы можем констатировать, что действовать так, как раньше, не дадут, все равно что-то изменят, причем серьезно. Рано или поздно все видоизменится и приобретет совершенно другие очертания, и непонятно, в чью пользу. Если мы не можем сами себя отрегулировать, то почему бы нас не порегулировать другим образом? Нас пытаются убедить в том, что идет дискуссия. Если бы шел разговор, следовало бы сфокусироваться на поиске наиболее мягких форм в предполагаемых регуляторных документах и баланса интересов, создании постоянной платформы для диалога с регуляторными органами. Понятно, что мы не так наивны и понимаем, что все это нужно пробивать и защищать. Мы можем констатировать, что реального диалога нет, как нет и нормального понимания ситуации. Решения принимаются без учета нашего мнения. Равно, как я бы сказал, что и фармсообщество не очень изобретательно в выработке механизмов, способствующих этому пониманию».

По мнению аналитика, «после принятия поправок в любом случае следует разработать и подписать новый Кодекс маркетинговой практики с жестким механизмом самоконтроля, („перетянуть“ контроль от регуляторных органов на фармсообщество), который базировался бы не на пассивном включении в него компаний определенного круга, а на активном присоединении всех тех игроков, которые хотят заявить всему сообществу, мы действуем правильно, мы честные. Не рассчитывать на системную, длительную „партизанщину“, поскольку фарминдустрия находится в фазе пристального рассмотрения госорганами, поэтому генерация непонятных действий подставит отрасль под большой удар. Надо глубже изучить механизм потребностей врача в сложившихся условиях с учетом той уродливой окружающей среды, в которую он погружен. Не будем забывать, что это специалисты с уникальным образованием, оказывающие помощь людям, и этот процесс не всегда регулируется материальными соображениями».

Олег Фельдман считает, что необходимо также создавать свежие подходы в маркетинге, новые каналы коммуникаций с врачами, с пониманием того, что необходимы: новый контент визитов; активизация ресурсов (потому что встречная неудовлетворенность пациентов может сыграть свою роль даже на системном уровне, например, стимулировать развитие добровольного медицинского страхования и расширение лекарственного покрытия); новые формы публичных коммуникаций с врачами (здесь будут возникать вопросы, связанные с изобретательностью компаний, что создает широкое поле деятельности).

Инициатива о серьезных ограничениях деятельности медицинских представителей уже послужила побудительным мотивом для создания неких схем работы в дальнейшем. «Регуляторные инициативы еще не реализованы, но уже вовсю разрабатываются сравнительно честные способы их обхода (мне известно о полутора десятках таких), — говорит Юрий Крестинский. — Несмотря на то, будут эти запреты введены или нет, уже сейчас получен хороший стимул к придумыванию различных новых технологий продвижения, сохранения медицинских представителей и их деятельности в новом ключе».

Среди возможных альтернативных способов осуществления профессиональной деятельности медрепов он особо выделяет IT-проекты, возможности которых недооценены. Такие проекты, которые, по сути, не нарушают законов, позволяя при этом сохранить прямые контакты с врачом, уже разрабатываются и вскоре будут представлены вниманию общественности. Информационные технологии могут стать самым эффективным инструментом взаимодействия компании и медицинского сообщества.

Автомобиль не роскошь, а средство продвижения

Среди тех, кто не стал дожидаться принятия поправок и уже приступил к разработке новых форм коммуникаций с врачами, — компания «ФармАртис». Что если визит «изгоняемого» медпредставителя переместить из традиционного кабинета врача в... салон автомобиля? Задавшись этим вопросом, «ФармАртис» разработала и готовится представить новый продукт — диспетчерский центр для связи с медпредставителями и врачами. Как рассказала коммерческий директор компании «ФармАртис» Татьяна Штепан, задача проекта — сохранить личное общение медицинских представителей с врачами в меняющихся условиях.

Традиционная (стандартная) схема работы медпреда — это 10-12 визитов в день, время общения — не более 15-20 минут. «Чужому» представителю в ЛПУ приходится преодолевать такие барьеры, как частое недовольство большим количеством визитов МП со стороны врачей и пациентов, негативное отношение администрации клиник. Значительное время затрачивается на перемещение из одного лечебного учреждения в другое. Присутствует и такой момент, как субъективизм отчетности.

По словам Татьяны Штепан, новые формы коммуникаций предполагают, соблюдая закон, продолжить общение с врачами. Среди них: усиление интенсивности коммуникаций через профессиональные СМИ; развитие on-line решений (Интернет-сообщества, специализированные сайты); мобильная связь (рассылки, приглашения, и т.д.); создание некоммерческих организаций (согласно инициативе ФАС); участие в поликлинических конференциях с разрешения руководителей ЛПУ; общение не на рабочем месте.

«На заседании экспертного совета, где я присутствовала, прозвучали фразы: „Как же так, на рабочем месте нельзя, а на нерабочем, например, в кафе, можно“, — рассказывает Татьяна Штепан. — И мы подумали, а почему бы визит не перенести в салон автомобиля? Значительное время у медпредставителей, особенно работающих со специалистами узкого профиля, отнимает время на дорогу. И если подумать, у общения в салоне автомобиля есть ряд преимуществ. Например, впервые достигается условие психологического комфорта врача от визита медрепа: к нему не врываются в то время, когда он занят, ведь общение происходит в другом месте».

Проект еще не стартовал, он только готовится к запуску в 2010 году, поэтому его авторы пока не раскрывают деталей технической реализации. Известно только, что речь идет о создании диспетчерского центра для связи с МП и врачами. Также будет запущен Интернет-портал для врачей и для управления медпредставителями. Каждому врачу из базы данных предоставляется возможность бесплатной поездки от дома к работе или в обратном направлении. До начала поездки, во время, и после остановки автомобиля и будет происходить общение. Возможна реализация презентации, что зависит от техники визита, согласованной с компанией. МП получает накануне дневной план-график подвоза врачей согласно запрошенным параметрам.

Авторы проекта подчеркивают, что в функции компании-оператора входит предоставление только диспетчерских услуг (акцентируется: «Мы не предлагаем услугу такси!»), ведение реестра врачей в системе и составление графика, управление «трафиком», а также отчетность о количестве визитов.

В начале 2010 года «ФармАртис» планирует провести апробацию проекта в Санкт-Петербурге, в течение квартала к нему будут подключены еще 4 города: Москва, Екатеринбург, Нижний Новгород, Новосибирск.

По расчетам компании, ценность услуги очевидна для обеих сторон, поскольку соответствует меняющейся нормативно-правовой базе. Врач сохраняет возможность получения информации от фармацевтического сообщества (разработчиков и производителей ЛС). Визит не отнимает время врача — он происходит в нерабочее для медика время. А, кроме того, услуга создает дополнительное удобство и при этом не требует оплаты со стороны врача. Для медпредставителей сохраняется возможность коммуникации с врачами. Повышается лояльность врачей: визит инициирован им самим, то есть гарантирует его согласие на получение информации. Увеличивается время общения с врачом. Гарантируется совершение визита — оператор будет готов предоставлять такую отчетность. Появляется возможность выборочного контроля по телефону.

Аптека как место новых коммуникаций

Аптеке необходимы покупатели. Производителю нужна работа с врачами, даже в условиях законодательных ограничений. Врачам требуется информация о новых средствах, а также о месте, где их точно можно купить. Хорошим местом для выстраивания новых доверительных коммуникаций с врачами может стать аптека, особенно такая крупная, как «Аптечная сеть 36,6», решили в этой компании. Как рассказала руководитель департамента по работе с партнерами Дирекции по маркетингу УК «Аптечная сеть 36,6» Татьяна Струк, планируется выстроить более тесные связи во всей цепочке, начиная с производителей и заканчивая пациентами в аптеке, чему должна содействовать новая инициатива «36,6» — конференция (выставка) с участием нескольких производителей.

«Идея состоит в том, чтобы на базе конференции, проводимой под эгидой нашей аптечной сети, предоставить место, возможность для общения врачей и производителей, — сказала Татьяна Струк. — С нашей точки зрения, такого рода выставки будут отличаться от традиционных конференций, потому что производителей будет несколько (около 10-15 компаний — оптимальный формат для ее проведения). Во-вторых, в связи с тем, что новое законодательство не до конца определено и неизвестно, каким образом оно будет сформулировано, как повернется, уже сейчас мы фиксируем некоторое недоверие со стороны врачей (они не знают, что можно, чего нельзя). Их отклик на традиционные мероприятия со стороны конкретного производителя, как мы ожидаем, будет не таким активным, как раньше».

Цели мероприятия: возможность производителям презентовать продукцию, организовать общение врачей по тематическим проблемам и получить обратную связь, получение прямого контакта с врачами для производителей за пределами ЛПУ, подписка врачей на участие в специальных программах сотрудничества.

«Почему в „36,6“? — поясняет Татьяна Струк решение компании. — Мы заинтересованы в том, чтобы пациенты приходили именно к нам. Мы со своей стороны можем гарантировать врачам наличие у нас легальной продукции и имеем возможность обеспечить самое широкое лекарственное покрытие не только в Москве, но и во многих регионах России».

По замыслу организаторов, конференция может выглядеть следующим образом: количество участников — 1000 врачей Москвы и Московской области (300-500 врачей — в региональных встречах). Место проведения — крупный концертный зал в городе. Общая идеология конференции: «Социальная программа — общение ради здоровья». География и даты проведения будут дополняться, а пока планы выглядят так: Москва — март, ноябрь 2010, Уфа, Нижний Новгород — апрель 2010, Екатеринбург, Краснодар — май 2010.

Основными элементами программы станут профессиональная часть (выступления производителей, общение с врачами на стендах производителей, тематические круглые столы по сердечно-сосудистым заболеваниям, простудам, здоровью мужчин и женщин, болевым синдромам и т.д.) и развлекательная (фуршет, концертная программа, розыгрыш призов). «Конференция будет охватывать разные проблемы, то есть станет не специализированной. Но по результатам первых встреч, по эффективности, откликам, обратной связи мы планируем расширяться до проведения специализированных конференций», — сказала Татьяна Струк.

Функции в конференции планируется разделить следующим образом. «36,6» приглашает врачей, организует мероприятия (площадка, фуршет, развлекательная программа), оформляет зал, пакеты участников, проводит мероприятия, обеспечивает адресную рассылку по итогам мероприятия, вовлекает медиков в совместные с производителями программы. Участие производителей заключается в производстве и размещении своих стендов, в презентациях, модерациях круглых столов, вовлечении врачей в собственные программы взаимодействия.

Набор опций, предлагаемых для участников конференции, гибок и зависит от формата участия: выступление с презентацией, брендированный стенд, материалы о компании в «папке участника», раздача рекламных материалов, участие 2-6 представителей от компании, промоутеры/консультанты, логотип на оформлении сцены, рекламные стойки на входах/выходах, розыгрыш призов от производителя, модерация круглых столов.

Заплатит потребитель

«Думаю, способы взаимодействия с врачом останутся, хотя мое личное мнение — скорее всего, такой запрет будет введен, — считает Юрий Крестинский. — Он еще не действует централизованно, но уже есть регионы, где введены серьезные ограничения на доступ медицинских представителей, и многие фармкомпании об этом знают. Есть главные врачи, даже мэры, которые выдали четкие распоряжения „не пущать“, а если „пущать“, то только по согласованному списку те компании, которые „аккредитовались“. Тема „аккредитации“, кстати, станет одним из серьезных моментов в следующем году. Под групповые конференции будут созданы компании на местах, которых допустят проводить эти мероприятия. И медпредставителю, чтобы прийти на презентацию, надо будет прийти с этой компанией. Конечно, это новые административные барьеры, на которые нужны дополнительные деньги. И заплатит, конечно же, потребитель, что приведет к дополнительному росту цен».

Что предпринимают фармкомпании? В большинстве своем пока ничего особенного — ожидают, когда регуляторные инициативы примут ясные очертания. Хотя те изменения, которые уже дают о себе знать в регионах, заставляют как-то на них реагировать. «Будущее покажет, в каком виде примут закон, — говорит маркетинг-менеджер компании „Эгис“ Федор Карпов. — В итоге, когда станут ясны перспективы, компании начнут вырабатывать, скажем так, контрдействия. Мы пока собираем информацию и пытаемся ее анализировать. К сожалению, относительно законопроекта есть только слухи, конкретики нет, поэтому четкую стратегию строить невозможно. Нам говорят, что возникли трудности с проникновением в ЛПУ, но эта картина не тотальна, глобально пока проблемы нет».

«Проблема витает в воздухе, но это больше ощущение, что что-то произойдет, — делится портфолио — менеджер компании „Актавис“ Александр Катасов. — Вряд ли кто сегодня может сказать что-то конкретное. Скорее всего, до последнего момента количество визитов будет сохраняться и увеличиваться. Наверняка все готовятся, собирают информацию, просчитывают дальнейшие планы действий. Но до тех пор, пока закон, как минимум, не поступит в Госдуму, трудно что-то прогнозировать, ситуация может измениться как угодно. Мы почувствовали, что начинаются сложности с проникновением в ЛПУ, но пока по локальным точкам. О тенденции говорить рано».

«Учитывая социальную значимость темы здравоохранения в целом и здоровья каждого отдельного гражданина в частности, мы — сторонники того, чтобы отношения медицинских представителей фармацевтических компаний и работников здравоохранения были предельно прозрачными и четко регламентировались государством, — говорит президент „АстраЗенека Россия“ Фредерик Жирар. — Кроме того, „АстраЗенека“ является этически ответственной фармацевтической компанией и всегда работала и работает, строго соблюдая Кодекс маркетинговой практики AIPM, членом которой мы являемся. Этот документ базируется на законодательных нормах РФ и весьма жестко регламентирует деятельность фармацевтических компаний, и, в частности, их медицинских представителей. То есть образовательная деятельность наших представителей изначально поставлена в жесткие рамки этически строгих правил и норм.»

Именно поэтому мы полагаем, что возможные регуляторные ограничения деятельности медпредставителей не отразятся существенным образом на деятельности нашей компании. Дело в том, что основная миссия наших медицинских представителей — просветительская, их задача — донести знания о новых инновационных разработках, повысить уровень информированности медицинских специалистов о научных достижениях в конкретной терапевтической области, а этого поправки не запрещают. Как и возможности привлечения работников здравоохранения к научно-исследовательской деятельности. Я уверен, что все мы понимаем, что медицина не стоит на месте, и государство заинтересовано в том, чтобы самые современные научные открытия доходили до российских врачей своевременно. Ведь это в конечном итоге влияет на здоровье нации».

---