Статья. «Оказание первой помощи при травмах и неотложных состояниях — важный фактор предотвращения преждевременной смертности в России»

(А. М. Халмуратов, Л. И. Дежурный, Б. Ц. Ганжурова)

(«Менеджер здравоохранения», 2008, № 2)

«Менеджер здравоохранения», 2008, № 2

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ — ВАЖНЫЙ ФАКТОР ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИИ

Положение о стремительном росте травматизма во всех индустриально развитых странах сегодня стало общепризнанным. Ежегодно в лечебно-профилактических учреждениях нашей страны регистрируются миллионы травм и других несчастных случаев. Многие специалисты утверждают, что в последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем современной медицины и занимает третье место среди причин смертности населения мира (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний) и первое место в группе лиц моложе 45 лет.

Среди травмированных лица трудоспособного возраста (20-59 лет) составляют 75,9%. Растет травматизм и среди детей, в последние годы травма занимает одно из первых мест среди общей детской смертности.

Безусловно, смертность от травм и неотложных состояний можно предотвратить. Однако это сложный и многогранный процесс, состоящий из многих элементов. К сожалению, в снижении смертности от травм и неотложных состояний место медицинской помощи вообще и догоспитального ее этапа, в частности, не всегда правильно оценивается. Связано это с тем, что до сих пор предупреждение травм, сам момент травмирования и медицинская помощь пострадавшему не рассматривается как единый процесс, что усложняет комплексный подход к профилактике травматизма и его последствий.

В начале 60-х годов 20-го века доктор Уильям Хэддон, инженер и врач (США), спроектировал модель, которая позволила изучать травму с точки зрения научной перспективы как единый процесс. Модель, описанная Хэддоном, определяла пять форм энергии, которые могут вызывать повреждения (кинетическая, химическая, тепловая, электрическая и излучение). В результате была устранена терминологическая путаница, которая, к сожалению, до сих пор присутствует в России.

Сам процесс повреждения был разделен Хэддоном на три стадии:

a). дотравматическая стадия (потеря управления энергией);

b). стадия повреждения (энергия, вызывающая повреждение, передается человеку);

c). посттравматическая стадия повреждения (когда делаются усилия для восстановления гомеостаза).

Далее, в начале 1970-х годов, Хэддон спроектировал концепцию борьбы с травмой, основанную на этой модели. Он предлагал все действия, направленные на уменьшение ущерба, наносимого организму при травме, разделить на три группы:

1. Предупреждение или ограничение повышения энергии, управление энергией и предотвращение ее неумышленного выпуска.

2. Ограничение повреждения за счет средств защиты.

3. Улучшение оказания медицинской помощи, лечение и реабилитация пострадавших.

Эта модель представила первую непрерывную, «эпидемиологическую» концепцию, ориентированную на исследование травм с точки зрения всех этапов повреждения.

Модель отчетливо показала, что первая помощь, дальнейшее лечение и реабилитация пострадавших являются неотрывной частью общего процесса повреждения. Поэтому в действиях, направленных на улучшение оказания первой помощи и повышение адекватности лечения, должны участвовать не только медицинские работники, но и все должностные лица, занимающиеся проблемами травматизма.

К 1966 году в США на основании понимания важности посттравматической стадии повреждения модели Хэддона сложились условия к тому, что было принято решение и выделено финансирование на разработку национальной системы экстренной медицинской службы.

В результате в 1973 году был принят закон «Об Экстренной медицинской помощи» (Public Law 93-154 Emergency Medical Services Act of 1973, U.S. Congress 1973), который действует и по настоящее время. Принятие, а самое главное — исполнение этого закона подтверждают понимание высокой значимости первой помощи и экстренной медицинской помощи для спасения больных и пострадавших, снижения смертности от травм и неотложных состояний. Таким образом, медицинская помощь заняла свое место в предупреждении последствий травматизма, в том числе и смертности.

Как же складывается в настоящее время ситуация в России? Несомненно, все три группы действий, направленных на профилактику и борьбу с последствиями травм и неотложных состояний существуют и в большей или меньшей степени выполняются. Однако возник разрыв в единой цепочке, направленной на конечный результат, — снижение смертности от травм и неотложных состояний. Связано это с тем, что первыми двумя группами мероприятий занимаются службы и ведомства, в задачи которых входит предупреждение травм (охрана труда, технадзор, Государственная инспекция безопасности дорожного движения и др.), а третья группа мероприятий курируется практически только органами здравоохранения.

Несмотря на то, что во многих нормативных документах немедицинских служб есть пункты, имеющие отношение к оказанию первой помощи пострадавшим, реально практически никакие действия, направленные на оказание первой помощи пострадавшим, не предпринимаются. Например, при расследовании несчастных случаев на производстве и при оценке тяжести травмы не учитывается оказание первой помощи пострадавшему. Следовательно, у работодателя или ответственного лица нет мотивации для организации оказания первой помощи пострадавшему до прибытия медработника, так как это никак не влияет на последствия и выводы, сделанные по случаю травмы. В результате требования нормативных документов по подготовке к оказанию первой помощи выполняются в большинстве случаев формально или не выполняются вовсе, персонал правилам оказания первой помощи не обучается, а аптечки первой помощи покупаются только для предъявления инспектору. Как следствие, первая помощь пострадавшим не оказывается, а действия, выполняемые очевидцами, ограничиваются вызовом бригады скорой медицинской помощи. Это подтверждается проведенными нами исследованиями, показавшими крайне низкую частоту оказания первой помощи пострадавшим, всего 1,6% случаев. В результате этого выполнение третьей группы мероприятий начинается только с прибытия к пострадавшему бригады скорой медицинской помощи.

Однако в силу различных причин время прибытия бригады к месту травмы в крупных городах составляет как минимум 15-20 минут, а в загородной зоне значительно больше. Следовательно, в это время практически никто не занимается борьбой за сохранение жизни и здоровья пострадавшего. Именно в этот достаточно короткий промежуток времени определяется судьба большинства пострадавших, так как, пока скорая помощь в пути, нарушения в организме пострадавшего при тяжелых травмах быстро нарастают и усугубляют его состояние.

Отечественный и зарубежный опыт показывает, что в спасении жизни и здоровья при травмах и неотложных состояниях одним из ключевых является фактор времени начала помощи. Это определяет целесообразность оказания первой помощи, которая заключается во временном устранении причин, угрожающих жизни, а также в предупреждении развития тяжелых осложнений до прибытия врача. Подразумевается проведение только тех мероприятий, без которых жизнь пострадавшего остается под угрозой. Проведение этих простейших мероприятий способно значительно снизить летальность, как на месте происшествия, так и на последующих этапах лечения.

Что же приводит к низкой частоте оказания первой помощи? В настоящее время существуют объективные и субъективные причины.

Проведенный нами социологический опрос показал, что большинство граждан (60,7%) не считает оказание первой помощи своей задачей. Основными причинами, по которым граждане не готовы оказывать первую помощь, являются отсутствие знаний и практических навыков по оказанию первой помощи (82,1%), боязнь навредить пострадавшему при оказании первой помощи (67,6%), боязнь юридической ответственности (63,5%), отсутствие средств для оказания первой помощи (51,3%).

Проведенное нами изучение действующей нормативной документации Российской Федерации показало, что существуют более 200 документов, имеющих отношение к проблеме оказания первой помощи. Среди них важнейшие федеральные документы, такие как Трудовой кодекс, Уголовный кодекс, Закон о милиции, Закон о пожарной безопасности и др. Однако неконкретность формулировок и отсутствие комплексности в нормативных документах приводят к неэффективности пунктов, касающихся первой помощи. Изучение действующих документов показало наличие в нормативной базе недостатков, которые приводят к снижению частоты оказания первой помощи и не позволяют адекватно и комплексно решить вопросы подготовки и оказания первой помощи.

В частности, нет единого термина, который бы обозначал медицинскую помощь, оказываемую пострадавшему на месте происшествия лицами, не имеющими медицинского образования. Ни в одном нормативном документе нет четкого определения того, что включает в себя понятие первая помощь, в каком объеме она оказывается, каков порядок ее оказания. Ни в одном документе нет определения прав и ответственности человека, не имеющего медицинского образования, за оказание или неоказание первой помощи.

Отсутствие прав граждан по оказанию первой помощи и их защиты при неблагоприятном исходе или возможных осложнениях, возникающих у пострадавшего в процессе оказания первой помощи, приводит к тому, что большинство лиц, не имеющих медицинского образования, опасаются ответственности и первую помощь не оказывают.

Отсутствие юридически определенного объема первой помощи и порядка ее оказания приводит к тому, что:

• невозможно оценить качество оказания помощи (в полном объеме она была оказана или нет);
• различные программы обучения составляются на основании собственного видения автора (авторов) об объеме первой помощи, что приводит к разной информации в учебниках и пособиях, изданных различными организациями;
• разрабатываемые перечни аптечек для первой помощи и программы обучения и учебные пособия в случае составления их разными авторами могут не соответствовать друг другу;

---