Статья: Оказание медпомощи по ОМС: обновлены правила проверки

(Валова С.)

(«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2021, № 7)

«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2021, № 7

С 25.05.2021 вступает в силу Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, которым утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее — Порядок № 231н).

Прежний порядок, который был утвержден Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, утратил силу (см. Приказ ФФОМС от 12.04.2021 № 38н). В статье рассмотрим положения нового документа.

Порядок № 231н устанавливает правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, ФФОМС и территориальными фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, а также ее финансового обеспечения. Также этим документом утверждены формы проведения контроля, его продолжительность и периодичность.

Объекты и цели контроля

В соответствии с п. 4, 5 Порядка № 231н объектами контроля являются организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС.

Примечание. Субъектами контроля являются ФФОМС, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Цели контроля изложены в п. 6 Порядка № 231н. К ним, в частности, отнесены:

1. обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором по ОМС и договором в рамках базовой программы;

2. защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС в медицинских организациях;

3. предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи. Такие нарушения являются результатом:

• несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
• невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;
• несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

4. проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС;

5. проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС на указанный период, установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Порядок осуществления контроля

Как и ранее, проводятся (п. 7 Порядка № 231н):

• медико-экономический контроль;
• медико-экономическая экспертиза;
• экспертиза качества медицинской помощи.

Контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи по профилю «Онкология» осуществляется с применением информационных ресурсов фондов, сведений в ЕГИС ГИСЗ, данных первичной медицинской документации и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по этому заболеванию.

Теперь рассмотрим каждое из направлений подробнее.

Медико-экономический контроль

Такой контроль подразумевает установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по ОМС или договоров в рамках базовой программы, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Обратите внимание! В соответствии с п. 10 Порядка № 231н медико-экономический контроль осуществляется в течение пяти (ранее — трех) рабочих дней (за исключением случая, указанного в п. 86 данного Порядка) после представления медицинскими организациями счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной по ОМС, для ФФОМС — в соответствии с договором в рамках базовой программы, для ТФОМС — в соответствии с договором по ОМС.

Как указано в п. 11 Порядка № 231н, при медико-экономическом контроле проводится, в частности, проверка:

1. по всем страховым случаям в рамках программ ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, договором в рамках базовой программы, и объемов их финансового обеспечения;

2. по каждому страховому случаю, например, в целях выявления в реестрах счетов нарушений, связанных с их оформлением, идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией, проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключении о результатах медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета в целом и по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи и суммах неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи.

В соответствии с п. 13 Порядка № 231н заключение направляется территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (ФФОМС в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи и является основанием:

1. для отказа в оплате медицинской помощи (для уменьшения оплаты медицинской помощи);

2. для проведения контрольными органами медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

3. для проведения территориальным фондом повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

4. для проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи по заданию фондов, осуществляемых во внеплановой форме.

Медико-экономическая экспертиза

Это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 16 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза бывает плановой и внеплановой.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по случаям медицинской помощи, в том числе отобранным по результатам медико-экономического контроля, и (или) по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи одного вида или в одних условиях группами медицинских организаций (случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц).

Установлено, что данная контрольная процедура осуществляется по медицинской помощи, оказанной в пределах одного календарного года.

В силу п. 22 Порядка № 231н внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в следующих случаях:

1. при повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания в течение 14 дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и в течение 30 дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях;

2. при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом;

3. в связи с поручениями фондов, в том числе в соответствии с запросом Минздрава, Росздравнадзора, а также в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Установлено, что внеплановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС проводится в течение одного месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения о результатах медико-экономического контроля или за днем получения страховой медицинской организацией от территориального фонда заключения о результатах медико-экономического контроля.

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим заключением, являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) либо для проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи (п. 26 Порядка № 231н).

Экспертиза качества медицинской помощи

При такой экспертизе выявляются нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе проводится оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Данная процедура проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

К сведению. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.

Экспертиза качества медицинской помощи также бывает плановой и внеплановой (п. 31 Порядка № 231н).

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

Отметим, что в силу п. 42 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи может проводиться по обращению застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи с оценкой соблюдения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи составляется заключение. При оформлении его на бумажном носителе оно составляется в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, а другой — остается в страховой медицинской организации (территориальном фонде, федеральном фонде). Копия заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи направляется инициатору проведения экспертизы качества медицинской помощи (п. 43 Порядка № 231н).

Взаимодействие субъектов контроля

Правила взаимодействия субъектов контроля подробно расписаны в разд. VII Порядка № 231н, из п. 62 которого следует, что ТФОМС координирует взаимодействие субъектов контроля на территории субъекта РФ, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля.

Взаимодействие субъектов контроля осуществляется, в частности, на основе информационного ресурса территориального фонда. Сведения данного ресурса учитываются страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами при организации и проведении контроля.

Пунктом 65 Порядка № 231н установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса:

• медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии);
• учетно-отчетную документацию;
• результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной.

Обратите внимание! Медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана представлять запрашиваемую ими информацию (п. 66 Порядка № 231н).

Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством РФ, за сохранность медицинской документации, прочих материалов, полученных для осуществления контроля на время его проведения, и за использование подлинников медицинской документации при проведении медико-экономической экспертизы (экспертизы качества медицинской помощи) вне места ее оказания.

Спорные и конфликтные вопросы, возникающие в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, решаются территориальным фондом.

В соответствии с п. 71 Порядка № 231н руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает заключение о результатах контроля в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с заключением и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры заключений подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью. Один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию (территориальный фонд, федеральный фонд).

При несогласии медицинской организации с заключением подписанное заключение возвращается в страховую медицинскую организацию (по результатам проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи) или в территориальный фонд (федеральный фонд) (по результатам проведения медико-экономического контроля) с протоколом разногласий в течение 15 рабочих дней после получения заключений экспертиз.

Страховая медицинская организация (территориальный фонд, федеральный фонд) рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения.

Порядок применения санкций к медицинской организации

В соответствии с п. 75 Порядка № 231н результатом контроля являются:

1. неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи, либо уменьшения сумм, предъявленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2. уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3. возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в ФФОМС в соответствии с договором в рамках базовой программы;

4. однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счета;

5. устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течение срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

6. устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Как установлено п. 76 Порядка № 231н, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля, могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласий либо претензии медицинской организации.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Размеры неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не суммируются (п. 79 Порядка № 231н).

При этом неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает ее от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по ее вине, в порядке, установленном законодательством РФ (п. 80 Порядка № 231н).

Обжалование результатов контроля

В соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Согласно п. 82 Порядка № 231н к претензии обязательно прилагаются:

• обоснование претензии;
• перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю;
• результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный срок обжалования заключения страховой медицинской организации исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных контрольных мероприятий (п. 83 Порядка № 231н).

Решение территориального фонда, подтверждающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи. Размер финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев изменяется страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

При этом, если медицинская организация не согласна с решением территориального фонда, она вправе обжаловать его в судебном порядке.

С. Валова

---