Статья: Оказание медпомощи по ОМС: новые правила проверки учреждений

(Валова С.)

(«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2019, № 8)

«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2019, № 8

В силу ст. 40 Закона № 326-ФЗ <1> контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые предусмотрены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется в соответствии с порядком, установленным ФФОМС. С 29.06.2019 Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден новый Порядок <2> (далее — Порядок № 36). Рассмотрим его основные положения.

---

<1> Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

<2> Прежний Порядок, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, утратил силу с указанной даты.

Объектами контроля, как и раньше, являются организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию. В целом документ, регулирующий порядок проведения контрольных процедур, не сильно изменился. По-прежнему контроль осуществляется путем проведения (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 7 Порядка № 36):

• медико-экономического контроля;
• медико-экономической экспертизы;
• экспертизы качества медицинской помощи.

Новым является то, что в целях контроля оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю «онкология» страховая медицинская организация посредством информационного ресурса территориального фонда ОМС будет вести персонифицированный учет сведений об оказанной медицинской помощи по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза.

В цели медико-экономического контроля дополнительно вошли (см. п. 11 Порядка № 36):

• выявление случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц;
• выявление несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с перечнем входящих в них исследований.

Новыми основаниями для проведения целевой медико-экономической экспертизы будут (п. 17 Порядка № 36):

• оказание медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии;
• несвоевременная постановка на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение;
• несоблюдение установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;
• оказание непрофильной госпитализации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы, как и ранее, будут оцениваться (п. 22 Порядка № 36):

• характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в объеме, сроках, качестве и условиях, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие предусмотренному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
• частота и характер нарушений медицинской организацией, связанных с формированием реестров счетов.

Новыми параметрами оценки деятельности при проведении плановой медико-экономической экспертизы будут являться:

• соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю «онкология» клиническим рекомендациям, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий;
• наличие записей лечащего врача в медицинской документации о рекомендациях по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций (консилиумов) с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Минздраву, участвующих в реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение».

При оказании медицинской помощи объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате случаев, как и ранее, составит (п. 23 Порядка № 36):

• вне медицинской организации — 3%;
• амбулаторно — 0,8%;
• в дневном стационаре — 8%;
• стационарно — 8%.

Что касается экспертизы качества медицинской помощи, то новым основанием для целевой экспертизы станет результат целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» (п. 34 Порядка № 36).

По-прежнему при оказании медицинской помощи объем ежемесячных экспертиз ее качества от числа принятых к оплате случаев составляет не менее (п. 40 Порядка № 36):

• вне медицинской организации — 1,5%;
• амбулаторно — 0,5%;
• стационарно — 5%;
• в условиях дневного стационара — 3%.

• * *

В заключение отметим, что в соответствии с ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС являются основанием для принятия мер, предусмотренных ст. 41 указанного Закона.

Более подробный перечень санкций, применяемых к медицинским организациям, приведен в п. 85 Порядка № 36. Они, как и ранее, выражаются в следующем:

1. неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

• исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
• уменьшения сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
• возврата сумм, не подлежащих уплате, в страховую медицинскую организацию;

2. уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Решение страховой медицинской организации (территориального фонда) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества передается медицинской организации одновременно с актом контроля в сроки, установленные п. 76 Порядка № 36.

При наличии в одном и том же случае двух и более оснований для отказа в оплате (уменьшении оплаты) медицинской помощи к учреждению здравоохранения применяется одно наиболее существенное из них, которое привело к большому размеру неоплаты или отказу в оплате. Размеры неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не суммируются (п. 89 Порядка № 36).

Обратите внимание! Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает ее от обязанности возместить застрахованному лицу причиненный вред в порядке, установленном законодательством РФ (п. 90 Порядка № 36).

С. Валова

---