Статья. «Оказание медицинской помощи в крупном многопрофильном лечебном учреждении: правовые и экономические проблемы»

(Д. Г. Данцигер, Л. П. Харитонова, Т. В. Аппельганс, И. В. Шаляпина, С. В. Павлова, Ю. Л. Дерменева, В. А. Рыков)

(«Медицинское право», 2003, № 4)

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ: ПРАВОВЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Цивилизованные рыночные отношения характеризуются наличием механизмов, свойственных саморегулирующимся системам. В лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) эту роль призвана играть экспертная оценка качества оказанной специализированной помощи, но в этой малоизученной, сложной и щепетильной области существует проблема двоякого толкования существующих положений и сами положения имеют несовершенную юридическую основу. Несовершенство налогового и медицинского законодательства, вакуум во многих правовых вопросах, определяющих взаимоотношения всех заинтересованных участников лечебного процесса — врачей, пациентов и страховых медицинских организаций (СМО), отсутствие юридических знаний не только у практикующих врачей, но и у руководителей ЛПУ оказывают отрицательное влияние как на престиж ЛПУ среди населения, так и на развитие медицинской науки и практики. В настоящее время специализированное многопрофильное ЛПУ — это организм, который функционирует как единое целое, и больной лечится в больнице, а не у какого-то отдельного врача. Например, при обычном оперативном лечении больного так или иначе задействовано свыше десяти врачей разного профиля: анестезиологи, хирурги, реаниматоры, трансфузиологи, клинические фармакологи, врачи диагностических специальностей (лучевой, клинической лабораторной, функциональной и патоморфологической диагностики), врачи-реабилитологи, а также многочисленные немедицинские работники — инженеры, экономисты и т.д. В этой ситуации на качество медицинской помощи влияют как проблемы, возникающие на каком-то этапе ведения больного, так и отсутствие необходимых диагностических или лечебных пособий, т.е. недостаток материальной базы ЛПУ. Материальная база специализированных многопрофильных ЛПУ в настоящее время складывается из средств бюджета, средств обязательного и добровольного медицинского страхования (ОМС и ДМС), а также личных денежных средств граждан (при получении платных медицинских услуг или при приобретении дополнительных медикаментов). При этом отчетливо прослеживается тенденция явного увеличения личного вклада пациента в лечебный процесс. Между тем, установленное Конституцией России (п. 1 ст. 41) право граждан на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных ЛПУ вступает в противоречие с имеющейся объективной экономической реальностью, что ставит под удар прежде всего медицинских работников, которые становятся «заложниками системы» в сложившейся ситуации.

Зачастую пациенты (или их родственники и законные представители) при недостижении желаемого, с их точки зрения, результата лечения склонны видеть в этом «ненадлежащее врачевание», что в ряде случаев и в самом деле наблюдается. Особенно сложно обстоит оценка качества медицинской помощи в тех ситуациях, когда у больного имеется целый «букет» заболеваний. Согласно методическим рекомендациям Федерального фонда ОМС «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» отмечено, что «...граждане имеют право на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования» (Письмо от 05.05.98, № 1993/36.1-и). В настоящее время имеются стандарты оказания медицинской помощи, где рекомендуется набор лечебных процедур и пособий для каждого конкретного заболевания по определенным профилям (хирургия, гастроэнтерология, эндокринология и т.д.). В тех случаях, когда у больного имеется сочетание заболеваний, при которых лечение одной патологии может привести к ухудшению течения другого заболевания, возникает тупиковая ситуация и врач может быть обвинен в несоблюдении того или иного стандарта или в нерациональной фармакотерапии. Кроме того, право граждан на получение надлежащей медицинской помощи, гарантированное Конституцией и «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», предусматривает получение в числе прочих видов медицинской помощи фармакотерапию всего комплекса выявленной у пациента патологии.

Муниципальное ЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка, расположенное в крупном промышленном центре, оказывает специализированную медицинскую помощь как городскому населению, так и жителям юга Кузбасса. Например, в отделении гемодиализа проводится лечение больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН), а также по экстренным показаниям больным с острой почечной недостаточностью (ОПН). ХПН чаще всего связана с хроническим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом и др. и проявляется на фоне полиорганной недостаточности. Как известно, проведение гемодиализа является высокозатратной технологией и финансируется из бюджета. При необходимости лечения сопутствующей патологии ЛПУ вынуждено изыскивать фонды для приобретения лекарственных препаратов. Эффективные лекарственные препараты всегда имели высокую стоимость. После введения налога на добавленную стоимость на лекарственные средства цены по ряду позиций возросли почти на треть, а местные финансовые нормативы стоимости койко-дня в 2-2,5 раза ниже рекомендованных федеральных. Соответственно, доля действующего тарифа, предназначенного на медикаменты, покрывает необходимые затраты только на 25%. При отсутствии необходимых для лечения лекарственных препаратов врач выписывает пациенту справку с перечнем медикаментов, которые тот должен приобрести самостоятельно. При обращении в страховую компанию пациенту по этой справке возмещают его затраты, а сумму возмещения снимают с лечебного учреждения в том случае, если назначенные препараты входят в формулярный перечень программы государственных гарантий. Перед врачами ЛПУ стоит дилемма: если они назначают пациенту все препараты, которые необходимы для его лечения, то пострадает больница — с нее снимут деньги, в результате медикаментов станет еще меньше; с другой стороны, если врач не проинформирует пациента о необходимых ему лекарствах, то он лишит его права решать судьбу своего здоровья. Другая имеющаяся проблема, на которую сегодня закрывают глаза — это система, при которой в тариф по ОМС входят только несколько статей затрат (зарплата, питание, медикаменты, мягкий инвентарь), а остальные должны финансироваться из бюджета. Но нет никакой связи этого финансирования с объемом выполненных в рамках программы ОМС услуг. Большинство же «бюджетных» статей совсем не финансируются. Однако требования к лечебным учреждениям качественного выполнения медицинских услуг и в полном объеме СМО жестко контролируют, регулярно применяя к ЛПУ штрафные санкции, в то время как использование средств ОМС на ремонт оборудования, обучение кадров, хозяйственные расходы считается нецелевым. В этой ситуации единственным источником покрытия таких затрат становятся платные услуги. Но и здесь имеется противоречие, поскольку в интересах страховой компании доказать, что оказанные платные услуги должны входить в программу ОМС. Все это, несомненно, усугубляет и без того сложную ситуацию в современной системе здравоохранения.

Для иллюстрации имеющегося комплекса проблем приводим конкретный клинический случай с больным К., 31 года, проживающим в г. Осинники. Находится в отделении гемодиализа с диагнозом: хронический гломерулонефрит, ХПН Б. Начало заболевания с 1988 г., когда обнаружились изменения в клиническом анализе мочи: эритроцитурия и протеинурия без клинических проявлений. В 1996 году впервые выявлена артериальная гипертония, на фоне лечения капозидом (комбинированный препарат каптоприл/гипотиазид) артериальное давление стабилизировалось, прекратились гипертонические кризы. В 1997 году было обнаружено повышение мочевины до 9,7 ммоль/л, креатинина до 0,270 ммоль/л. После обследования в ноябре 2001 года в нефрогематологическом отделении одной из городских больниц были выявлены: хронический гломерулонефрит, ренопривная анемия, ХПН. В 2002 году с декоменсацией (мочевина 41 ммоль/л, креатинин 1,27 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации 5 мл/мин) был повторно госпитализирован в отделение нефрогематологии с последующим переводом в отделение гемодиализа МЛПУ «ГКБ № 1», где в августе 2002 года у больного обнаружены маркеры вирусного гепатита В и С (IgG к HCV и IgM к HBSAg). С сентября 2002 года больному проводятся сеансы хрониогемодиализа 2-3 раза в неделю по 4-4,5 часа. В феврале 2003 года больной был направлен в областную больницу г. Кемерово для решения вопроса о трансплантации почки, где помимо сеансов гемодиализа проводилось лечение вирусного гепатита. Объем полученной противовирусной терапии: виферон (свечи) 1 млн. ЕД — 2 р/день — 10 дней, 1 р/день — 10 дней, затем через день — 10 дней и амиксин — курсовое лечение (20 таблеток). После выписки больного из областной больницы было рекомендовано продолжать лечение в отделении гемодиализа по месту жительства, вопрос о трансплантации почки остался открытым. Кроме того, в феврале 2003 г. при обследовании выявлено значительное увеличение пролактина крови и по данным магнитно-резонансной томографии обнаружена микроаденома гипофиза. В настоящее время больному проводится лечение аденомы гипофиза препаратом парлодел (бромокриптин), противовирусная терапия гепатита препаратом роферон-А (интерферон альфа-2а) 3 млн. ЕД подкожно после каждого сеанса гемодиализа, а также лечение ХПН. В стационаре фармакотерапия парлоделем и рофероном-А оплачивается из средств ДМС, но по выписке из стационара больной должен будет приобретать препараты на свои средства (таким образом, больной получает лечение из всех источников финансирования). Предполагаемая продолжительность курса лечения интерфероном альфа-2а 48 недель, эффективность оценивается после 12 недель терапии. Нежелательными реакциями на введение этого препарата могут быть гриппоподобный синдром, изменения со стороны крови (анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз), центральной нервной системы (сонливость, заторможенность, депрессия, судороги), сердечно-сосудистой системы (аритмия, транзиторная кардиомиопатия, инфаркт миокарда) и другие, способные при их возникновении ухудшить состояние пациента и прогноз. Естественно, что такое сложное клиническое течение тяжелых соматических расстройств требует крайне взвешенного подхода к лечению, а рекомендации консультантов не могут быть бесспорными и оценки экспертов также не могут быть окончательными и несомненными.

При анализе данного клинического случая возникает несколько вопросов:

1. Насколько показана больному длительная противовирусная терапия выявленного гепатита в данной ситуации?

2. Из каких источников должно финансироваться длительное противовирусное лечение гепатита?

3. Эффективность лечения вирусного гепатита С препаратами интерферона-альфа считается недостаточно высокой: 10-30%. Будет ли в данном случае действие (лечение) полезнее бездействия?

В подобных случаях есть законные основания обвинить медицинских работников как в неправомерных действиях, так и в нерациональной трате средств. Очевидно, что аналогичные медико-экономические проблемы, возникающие при оказании медицинской помощи, нельзя решить без четких и однозначных правовых норм, указывающих, кто и за что платит, ибо бесплатной медицины не было, нет и быть не может! Широкое применение высоких медицинских технологий настоятельно требует решения большого круга правовых и экономических вопросов жизнеобеспечения ЛПУ. Содержание ЛПУ и оплата труда медицинских работников в настоящее время нуждаются в уточнении и законодательном определении различных источников финансирования медицинских и хозяйственных затрат, лекарственного обеспечения и доли материального поощрения всех участников лечебного процесса. Последний момент вызывает много нареканий у медицинских и немедицинских работников лечебных учреждений, поскольку есть участники лечебного процесса, которых при распределении средств материального поощрения не учитывают, так как их работу трудно объективно оценить. Это, как правило, работники диагностических подразделений, больничных аптек, отделений реанимации, экономисты и т.д. Все это в конечном итоге тормозит развитие и внедрение новых технологий в этих подразделениях, что, несомненно, сказывается и на качестве лечения больных в целом, и на сроках пребывания больного в стационаре, и, в конечном итоге, на оказании «надлежащей медицинской помощи».

Надеемся, что планируемая реформа здравоохранения учтет в комплексе многочисленных проблем и те, которые мы обозначили в данной статье.

---