Статья: Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий: некоторые проблемы правового регулирования

(Соколенко Н.Н., Багнюк М.Е., Багнюк Д.В.)

(«Медицинское право», 2018, № 4)

Соколенко Наталья Николаевна, кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры гражданского процесса и международного права Кубанского государственного университета (г. Краснодар).

Багнюк Марина Евгеньевна, врач-психиатр, ООО «КУБАНЬ-БИЗНЕС» (г. Краснодар).

Багнюк Диана Вячеславовна, помощник юриста, ООО «Капитал Консалтинг» (г. Краснодар).

Статья посвящена телемедицине, которая должна обеспечить повышение качества диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок состояния здоровья пациента. Однако действующие сегодня в этой сфере нормативные правовые акты свидетельствуют о практических проблемах применения телемедицинских технологий.

Ключевые слова: телемедицина, медицинская помощь, пациенты, медицинские работники, медицинские организации, консультации, консилиумы.

Healthcare Delivery Using Telemedicine Technology: Some Legal Regulation Issues

N.N. Sokolenko, M.E. Bagnyuk, D.V. Bagnyuk

Sokolenko Natalya N., Candidate of Legal Sciences, Assistant Professor, Assistant Professor of the Department of Civil Procedure and International Law of the Kuban State University (Krasnodar).

Bagnyuk Marina E., Psychiatrist, KUBAN-BUSINESS, LLC (Krasnodar).

Bagnyuk Diana V., Legal Assistant, Capital Consulting, LLC (Krasnodar).

The article is devoted to telemedicine, which should make improving in the quality of diagnostics, treatment and prevention of diseases and injuries, research and assessment of the patient's health. But normative legal acts, in force today in this area, said about the practical problems of application of telemedicine technologies.

Key words: telemedicine, medical care, patients, healthcare workers, medical organizations, consultations, concilium.

В Резолюции Генеральной Ассамблеи ООН о преобразовании нашего мира в качестве одной из задач устойчивого развития на период до 2030 г. указывается «обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения и доступа к качественным основным медико-санитарным услугам для всех» <1>. В рамках реализации поставленной задачи большие перспективы открывает использование телемедицинских технологий, которые позволят улучшить результаты лечения пациентов.

---

<1> URL: http://www.un.org/ru.

Согласно определению, данному Всемирной организацией здравоохранения (далее — ВОЗ), «телемедицина — это предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ» <2>.

---

<2> WHO. A health telematics policy in support of WHO's Health-For-All strategy for global health development: report of the WHO group consultation on health telematics, 11 — 16 December, Geneva, 1997. URL: http://apps.who.int/.

Это особенно актуально для России с ее огромной территорией, неравномерным распределением населения, дефицитом медицинских работников (дефицит врачей на конец 2015 г. составил 40 тыс. человек <3>) и сокращением количества коек (за последние 10 лет число больничных коек было уменьшено на 362,6 тыс. <4>).

---

<3> Соколенко Н.Н., Багнюк Д.В. Реализация конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации в условиях модернизации здравоохранения: некоторые аспекты // Социальное и пенсионное право. 2015. № 3. С. 45 — 50.

<4> Число больничных коек по специализации. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/#.

В связи с указанной тенденцией еще в 2001 г. была утверждена Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации <5>, но из-за технической отсталости регионов, проблем с энергоснабжением и больших расходов она не была реализована, что побудило законодателя сделать вторую попытку урегулирования данного направления оказания медицинской помощи.

---

<5> Приказ Минздрава РФ № 344, РАМН № 76 от 27 августа 2001 г. «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации». URL: https://www.consultant.ru.

С 1 января 2018 г. вступили в силу изменения <6>, внесенные в Закон об основах охраны здоровья (далее — Закон № 323-ФЗ) <7>, предусматривающие легализацию использования телемедицинских технологий. Однако в отличие от международного опыта в Законе не закреплен термин «телемедицина», а дано понятие «телемедицинских технологий» как информационных технологий, обеспечивающих дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента (п. 22 ст. 2 Закона № 323-ФЗ).

---

<6> Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» // Российская газета. 2017. 4 августа.

<7> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. 2011. 23 ноября.

Данное понятие закрепляет две сферы применения телемедицины — дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой и медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями, которые осуществляются в форме консультаций или консилиумов, но в отличие от определения, разработанного ВОЗ, оно не предусматривает ее использование в рамках непрерывного образования медработников (т.е. в форме телемедицинских лекций, семинаров), что существенно ограничивает возможности применения данных технологий. На наш взгляд, дистанционное повышение квалификации и обучение позволили бы привлечь высококвалифицированных медицинских работников к образовательной деятельности без отрыва от основной работы и способствовали бы успешной реализации программы НМО <8>. В связи с этим представляется целесообразным внести изменения в п. 22 ст. 2 Закона № 323-ФЗ, дополнив указанное понятие еще одной сферой применения «непрерывного образования медицинских работников».

---

<8> Подробнее см.: Соколенко Н.Н., Багнюк Д.В. Профессиональные стандарты в здравоохранении: некоторые аспекты // Медицинское право. 2017. № 2 (72). С. 22 — 26.

Необходимо отметить, что телемедицинские технологии — новое направление в организации и оказании всех видов (первичной, специализированной, скорой, паллиативной) и всех форм (плановой, неотложной, экстренной) медицинской помощи, что является безусловным достижением, так как ранее предполагалось, что телемедицина будет использоваться только в рамках высокотехнологичной помощи <9>. Порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий закреплен в Приказе № 965н <10>, реализация положений которого вызывает ряд практических вопросов. Во-первых, будет ли участие медработника в консилиуме или проведение им консультации дополнительно оплачиваться, а также является ли оно добровольным, так как привлекается он руководителем консультирующей медорганизации (п. 6)? Здесь стоит заметить, что для участия в этих мероприятиях медработнику нужно оставить своих пациентов, предварительно ознакомиться с клиническими данными (результатами осмотра, диагностических и лабораторных исследований) пациента, лечащим врачом которого он не является, потратить время на консультацию (консилиум), и по ее результатам оформить медицинское заключение (протокол консилиума врачей). Полезным в данном случае является опыт Украины, где заработная плата врача зависит от количества лиц, находящихся под его наблюдением в рамках программы eHealth <11>. На наш взгляд, в эффективный контракт медработника необходимо включить такой показатель, как «проведение консультаций и участие в консилиумах с применением телемедицинских технологий», что будет способствовать стимулированию их деятельности в данной сфере.

---

<9> Приказ Минздрава РФ № 344, РАМН № 76 от 27 июля 2001 г. URL: https://www.consultant.ru.

<10> Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». URL: http://www.pravo.gov.ru.

<11> Министерство здравоохранения Украины. URL: https://www.ehealth-ukraine.org/.

Во-вторых, в Приказе умалчивается о том, кто определяет, необходимо ли проводить в том или ином случае консилиум врачей, или достаточно консультации одного медицинского работника. Полагаем, что это должен определять лечащий врач с учетом заболевания и состояния пациента.

В-третьих, консультант (участник консилиума) несет ответственность за рекомендации в пределах данного им медицинского заключения (п. 9), но правомерно ли это, так как окончательный диагноз устанавливается лечащим врачом? По данным ВОЗ, риски медицинской ответственности специалистов, предоставляющих услуги телемедицины, являются одним из основных препятствий для ее внедрения во всем мире, наравне с отсутствием международно-правовой базы, позволяющей оказывать услуги специалистами из разных стран <12>.

---

<12> Телемедицина: возможности и развитие в государствах-членах. Доклад о результатах второго глобального обследования в области электронного здравоохранения. Серия «Глобальная обсерватория по электронному здравоохранению». Т. 2. Женева, 2009. С. 11.

В целях обеспечения преемственности при оказании медицинской помощи на разных этапах и в разных медорганизациях, осуществления мониторинга лекарственного обеспечения пациентов и др. <13> создается Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (далее — ЕГИСЗ), в которую будут вноситься сведения о медорганизациях, лицах, осуществляющих медицинскую деятельность, и лицах, которым оказывается медицинская помощь. Из чего следует, что оказывать медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий могут только медработники, внесенные в Федеральный регистр, и при условии регистрации медорганизации в соответствующем реестре ЕГИСЗ (п. 10), но остается открытым вопрос в отношении частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, для которых положения о предоставлении сведений в ЕГИСЗ вступают в силу только с 1 января 2019 г. (п. 3 ст. 4 № 242-ФЗ), но которым формально предоставлена возможность оказания телемедицинских услуг.

---

<13> Пояснительная записка «К проекту федерального закона „О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения“. URL: http://asozd.duma.gov.ru/.»

В рамках указанных новелл сомнения вызывает возможность обеспечения защиты внесенных в ЕГИСЗ сведений, а также не ясно, на каком основании и в каком объеме медработникам будут предоставляться сведения о лицах, которым оказывается медпомощь. Представляется, что получение информации о гражданине, внесенном в реестр, его анамнезе и диагнозе увеличивает вероятность разглашения информации, составляющей врачебную тайну. Во избежание указанного необходимо ст. 91.1 Закона № 323-ФЗ дополнить п. 8.1 следующего содержания: «Доступ к сведениям о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования, предоставляется медицинским организациям и медицинским работникам при оказании медицинской помощи либо проведении консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий», т.к. крайне важно, чтобы соблюдались принципы справедливости, защиты чести и достоинства личности <14>.

---

<14> Телемедицина: возможности и развитие в государствах-членах: доклад о результатах второго глобального обследования в области электронного здравоохранения... С. 11.

Кроме этого, законодатель ничего не говорит о возможности проведения консультации медработником, находящимся вне медорганизации, что при достаточной технической оснащенности способствовало бы распространению практики применения телемедицины и сократило время ожидания консультации, которое согласно п. 19 Приказа № 965н составляет от 30 мин. до 2 ч. в экстренной форме и от 3 до 24 ч. в неотложной.

В рамках повышения доступности медицинской помощи интерес представляет и мобильное здравоохранение (mHealth) как дополнительная стратегия укрепления систем здравоохранения и достижения Целей развития тысячелетия <15>. Мобильное здравоохранение тесно взаимосвязано с телемедициной, поэтому раздел X Приказа № 965н закрепляет порядок дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, которое осуществляется путем: дистанционного получения данных о состоянии здоровья пациента в автоматическом режиме при использовании медицинских изделий с функцией передачи данных (в Швейцарии для этого используются портативные биодатчики); направление сообщений пациенту (например, рассылка смс о соблюдении режима лечения, напоминаний о приеме к врачу и иммунизации, что активно применяется в трети стран ВОЗ <16>); автоматизированных уведомлений (показательным является опыт Бангладеш, где реализуется программа, предусматривающая возможность рассылки смс с предродовыми консультациями, содержащими советы по ведению беременности, информацию о ее сроках, необходимости посещения врача, сдачи анализов, вакцинации и др. <17>); ведения электронной медицинской карты и др. Согласно п. 47 Приказа № 965н лечащему врачу также предоставлена возможность формировать рецепты на лекарственные препараты в форме электронного документа, при условии установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения на очном приеме. Электронный рецепт выдается только с согласия пациента или его законного представителя (п. 53 ст. 4 Закона об обращении лекарственных средств <18>), и таким образом, его выдача является правом как пациента, так и медработника. Данные изменения вступили в силу с 1 января 2018 г. для всех видов лекарственных средств, кроме наркотических и психотропных веществ, для которых они обязательны с 1 января 2019 г. <19>, но, несмотря на это, техническая составляющая данных изменений не до конца ясна. Так, рецепт в форме электронного документа подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью (далее — УКЭП) медработника и направляется непосредственно в аптечные организации, но при этом не предусмотрен порядок обеспечения медицинских работников такой подписью. Также не определено, куда рецепт будет направляться: в конкретную аптеку, что лишает пациента права получить лекарство в удобном для него месте, или во все аптеки населенного пункта, и кто будет нести расходы на техническое оснащение аптек оборудованием, способным осуществлять обработку электронных рецептов.

---

<15> Мобильное здравоохранение: Новые горизонты здравоохранения через технологии мобильной связи. Доклад о результатах второго глобального обследования в области электронного здравоохранения. Серия «Глобальная обсерватория по электронному здравоохранению» Т. 3. Женева, 2013. С. 5.

<16> Там же. С. 23.

<17> Там же. С. 31.

<18> Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» // Российская газета. 2010. 14 апреля.

<19> Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» // Российская газета. 2017. 4 августа.

Также стоит заметить, что для оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него, без которого не может быть оказана медицинская помощь с применением телемедицинских технологий, УКЭП необходима и пациенту (п. 7 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). Из чего вытекает, что каждому гражданину нашей страны, как потенциальному получателю телемедицинских услуг, необходимо оформить УКЭП, а это связано с материальными и временными затратами. На наш взгляд, законодатель должен предусмотреть специальный порядок, в соответствии с которым все медработники и пациенты будут обеспечены УКЭП. Также опасения вызывает отсутствие соответствующих изменений в Программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС), т.к. телеконсультации могут быть как платными, так и на безвозмездной основе.

Очевидно, что потенциал телемедицины очень высок и в будущем она позволит обеспечить получение по всей России квалифицированной медицинской помощи, снизить нагрузку на поликлиническое звено, улучшить взаимодействие между медицинскими работниками, ускорить лечение и диагностику социально значимых и трудно дифференцируемых заболеваний, но на сегодняшний день, как показывает проведенный анализ, ее применение порождает большое количество вопросов, требующих законодательного разъяснения.

1. Соколенко Н.Н. Профессиональные стандарты в здравоохранении: некоторые аспекты / Н.Н. Соколенко, Д.В. Багнюк // Медицинское право. 2017. № 2 (72). С. 22 — 26.

2. Соколенко Н.Н. Реализация конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации в условиях модернизации здравоохранения: некоторые аспекты / Н.Н. Соколенко, Д.В. Багнюк // Социальное и пенсионное право. 2015. № 3. С. 45 — 50.

---