Статья. «Оформление первичной медицинской документации: нормативно-правовое регулирование и практика»

(М. В. Еругина, М. В. Власова, О. Г. Двоенко)

(«ГлавВрач», 2010, № 7)

«ГлавВрач», 2010, № 7

ОФОРМЛЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ: НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ И ПРАКТИКА

Резюме. Возрастающее количество претензий к лечебно-профилактическим учреждениям со стороны страховых медицинских организаций, пациентов, инвесторов, осуществление лицензионного контроля над качеством медицинской помощи и соблюдением медицинских стандартов повышают ответственность врачей за юридически значимые действия, которые фиксируются в медицинских документах. В результате исследования сложившегося алгоритма оформления медицинской документации выявлены проблемные зоны и предлагаются различные варианты оформления документации, позволяющие защитить не только потребителей, но и производителей медицинских услуг.

С целью выявления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении была изучена форма № 003/у (медицинская карта стационарного больного), утвержденная приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030.

В специально разработанную экспертную карту заносились технологические этапы оказания медицинской помощи из медицинских карт стационарных больных. Всего рассмотрено 475 медицинских карт: по 100 карт пациентов с диагнозами «острый инфаркт миокарда», «хронический холецистит», «хронический гепатит», «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», и 75 карт с диагнозом «хронический панкреатит». Анализ экспертных карт показал, что этапы оформления карты стационарного больного соответствуют фактически сложившимся технологическим этапам в ЛПУ:

• оформление данных в приемном отделении стационара;
• описание жалоб, истории жизни, истории настоящего заболевания лечащим врачом;
• описание объективного статуса пациента;
• предварительный диагноз;
• план обследования;
• план лечения;
• оформление дневниковых записей;
• оформление эпикризов;
• оформление выписного эпикриза.

При оформлении каждого технологического этапа выявлены определенные закономерности.

Врач в приемном отделении осматривает пациента, оценивает его состояние и определяет показания к госпитализации, о чем делает соответствующую запись в медицинской карте стационарного больного. При необходимости, по назначению врача приемного отделения проводятся диагностические и лечебные мероприятия.

Лечащий врач в лечебном отделении выясняет жалобы, историю жизни и заболевания, о чем также делается последовательная запись в карте.

Врач производит общий осмотр пациента по системам и органам последовательно в соответствии с формой № 003/у, производит измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д. При описании объективного статуса наиболее подробно описывается та система органов, состояние которой послужило поводом к госпитализации.

На основании собранных данных формулируется диагноз или предварительный диагноз.

Определяется план обследования в соответствии с диагнозом.

Определяется план лечения в соответствии с диагнозом, степенью тяжести процесса, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний.

Ведется дневник пациента, в котором отражаются изменения в статусе пациента, в данных лабораторных и инструментальных исследований, в плане обследования и лечения. Эпикриз оформляется врачами один раз в 10 дней, он содержит краткий обзор проведенного обследования, лечения, изменений в статусе пациента, обоснование его дальнейшего пребывания в стационаре, описание дальнейшей тактики ведения пациента.

Выписной эпикриз содержит обоснование госпитализации пациента в стационар круглосуточного пребывания, обоснование диагноза, плана обследования и лечения, описание динамики в состоянии пациента, обоснование его выписки из стационара, рекомендации.

В оформлении первичной медицинской документации наблюдаются различные нарушения. Так, при изучении медицинских карт стационарных больных установлено, что на титульном листе имеется значительное количество записей, не регламентированных утвержденной формой документа: наименование страховой компании содержат 97% карт; данные полиса медицинского страхования — 97%; температуру тела — 83%; осмотр на педикулез — 83%; данные флюорографического исследования — 83%; анамнестические данные о вирусном гепатите — 53%; данные экспресс-исследования на сифилис — 50%; запись «с режимом ознакомлен», заверенная подписью пациента,- 50%; вес пациента — 43%; исследование кала на яйца глист — 47%; онкоосмотр — 48%; забор крови на гепатит — 33%; запись «за личные вещи медицинский персонал не отвечает», заверенная подписью пациента,- 30%; рост — 30%; состояние зева — 23%; обследование на ВИЧ — 23%; запись «курение запрещено», заверенная подписью пациента, — 17%; запись «вещи отправлены домой», заверенная подписью пациента, — 13%; проведена санитарная обработка — 10%; проведена частичная санитарная обработка — 10%; запись «с правилами поведения ознакомлен», заверенная подписью пациента, — 10%; наружный онкоосмотр — 7%; запись «денег и ценностей нет», заверенная подписью пациента, — 7%. В 40% медицинских карт есть данные паспорта — номер и серия. Несмотря на то, что в форме 003/у есть графа «возраст — полных лет», в 100% карт в ЛПУ введена дополнительная запись — «дата рождения — год, число, месяц».

Анализ степени заполнения утвержденных граф и разделов титульного листа медицинской карты стационарного больного показал, что в 100% карт заполняются лишь следующие разделы: фамилия, имя, отчество поступившего; дата и время поступления; дата выписки; отделение и палата; возраст; постоянное место жительства; место работы; профессия или должность; диагноз.

Отмечены следующие дефекты в оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного: в 77% карт отсутствует время выписки пациента; в 7% — не указан пол пациента; в 3% — не указан диагноз направившего учреждения; в 24% — не заполнен раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке». В 44% карт раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке» заполнен правильно, в 16% — не указано, через сколько часов после начала заболевания доставлен пациент, еще в 16% — есть неясные обозначения. Если пациент является инвалидом, то запись, «с какого года является инвалидом», регламентированная формой 003/у, практически не оформляется (из 100% инвалидов год признания инвалидности указан лишь у 2%). При оформлении графы «кем направлен больной» в 77% карт записано учреждение, в 17% — фамилия врача, в 6% — название кабинета, а в 33% карт дополнительно указано наименование ЛПУ и фамилия направившего врача.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что на практике медицинская карта стационарного больного существенно отличается от утвержденной формы 003/у. С момента утверждения формы этого документа изменились требования к оформлению в медицинской документации прав пациентов; введение системы обязательного медицинского страхования также потребовало внесения дополнений и изменений при оформлении медицинской документации. Все это позволяет сделать вывод о необходимости усовершенствования действующей формы 003/у с целью повышения качества медицинской помощи, оптимизации деятельности медицинских работников и статистической обработки медицинской документации.

Анализ правовых и медицинских оснований оказания стационарной помощи населению и фактического ее предоставления показывает, что условием, достаточным для госпитализации, является необходимость интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции по эпидемическим показаниям. В связи с вышеизложенным, считаем обоснованным и необходимым ввести в форму 003/у раздел «основания для госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием». Проанализировав 375 медицинских карт стационарных больных, получавших лечение в условиях гастроэнтерологического круглосуточного отделения, мы пришли к выводу, что более 40% больных не нуждались в стационарном лечении в условиях круглосуточного стационара. При этом еще 30% пациентов могли продолжить лечение в амбулаторных условиях уже через 3-5 дней стационарного интенсивного лечения с момента госпитализации в связи с достижением определенного терапевтического эффекта и, соответственно, отсутствием необходимости в круглосуточном интенсивном наблюдении и лечении. На основании проведенного исследования нами разработано три варианта возможного оформления первичной медицинской документации (рис.), которые позволят не только реализовать права пациента, но и защитить права производителей медицинских услуг от необоснованных претензий со стороны пациентов и страховщиков.

<pre class="legal-pre">┌──────────────────┐     ┌─────────────────────────────────────────────────┐
│Титульный лист    ├─────┤   Оформляется в соответствии с требованиями     │
└──────────────────┘     │      инструкции по заполнению формы 003/у       │
┌──────────────────┐     └─────────────────────────────────────────────────┘
│Жалобы, история   │
│заболевания, жизни│     ┌─────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────┘     │    Оформляется в соответствии с требованиями    │
                      ┌──┤Программы госгарантий к условиям госпитализации  │
┌──────────────────┐  │  └─────────────────────────────────────────────────┘
│Обоснование       │  │
│госпитализации    ├──┘  ┌─────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────┘  ┌──┤     Оформляется в соответствии со стандартом    │
                      │  └─────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐  │
│План обследования ├──┘  ┌─────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────┘     │    Оформляется в соответствии с перечнем ЛС,    │
┌──────────────────┐  ┌──┤  определенных перечнем Программы госгарантий    │
│План лечения      ├──┘  └─────────────────────────────────────────────────┘
└──────────────────┘     ┌─────────────────────────────────────────────────┐
┌──────────────────┐     │   Оформляется запись: "О методах диагностики,   │
│Информированное   │     │    лечения, осложнениях, побочных эффектах,     │
│согласие          ├─────┤  прогнозе, диагнозе, альтернативных способах    │
└──────────────────┘     │              лечения информирован.              │</pre>
                         │С предложенным обследованием и лечением согласен │
<pre class="legal-pre">                         │   (не согласен - настаиваю на назначении...,    │
                         │  который буду получать на возмездной основе."   │
                         │              (заверяется подписью)              │</pre>
                         └─────────────────────────────────────────────────┘

При оформлении медицинской карты стационарного больного титульный лист оформляется в соответствии с утвержденной формой 003/у.

После классического описания в медицинской карте стационарного больного жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и постановки диагноза, предлагается ввести раздел «обоснование госпитализации», который оформляется в соответствии с требованиями действующей Программы государственных гарантий к условиям госпитализации: обосновывается необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, интенсивного круглосуточного лечения либо необходимость изоляции по эпидемическим показаниям.

Далее оформляется план обследования и план лечения в строгом соответствии со стандартом ведения больного с определенным диагнозом. При этом назначаются препараты из перечня, определенного к назначению в рамках действующей Программы государственных гарантий.

Следующим этапом лечащий врач, реализуя права пациентов при получении медицинской помощи, информирует пациента о методах диагностики, имеющихся альтернативах, возможных осложнениях, предварительном (окончательном) диагнозе, прогнозе заболевания, о показанных лекарственных средствах и других методах лечения, возможных побочных эффектах и об иных лекарственных препаратах и методах диагностики, которые не входят на данном этапе в стандарт обследования и перечень лекарственных средств Программы государственных гарантий, но являются эффективными и показанными при данном заболевании. Пациент информировано соглашается (или не соглашается) с предложенным планом обследования и лечения.

В случае согласия отношения пациента и ЛПУ развиваются следующим образом: врач назначает диагностические исследования по перечню, регламентированному стандартом лечения, и лекарственные препараты из перечня, определенного к применению в рамках Программы государственных гарантий. Информированное согласие оформляется записью в медицинской карте стационарного больного: «О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным обследованием и лечением согласен» и заверяется подписью пациента. Преимущества данного варианта развития отношений между пациентом и ЛПУ: лечение и обследование для пациента бесплатное; к минимуму сводится риск возникновения претензий, как со стороны пациента, так и со стороны инвесторов и контролирующих организаций.

Недостатки данного варианта: свобода врача по применению достижений современной медицинской науки ограничена рамками Программы государственных гарантий; имеется некоторое ограничение доступности медицинской помощи.

Второй вариант отличается тем, что пациент не согласен на выполнение некоторых диагностических процедур или исследований, либо вместо лекарственных препаратов Программы государственных гарантий предпочитает, на основании полученной информации, лекарственное средство, не входящее в перечень, но которое пациент согласен получать на возмездной основе. В таком случае врач оформляет отказ от медицинского вмешательства либо делает запись о медикаментозном предпочтении пациента: «О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным планом обследования и лечения согласен, за исключением... Настаиваю на назначении..., который буду оплачивать самостоятельно». При этом в соответствии со ст. 779-783 Гражданского кодекса РФ, заключается договор о возмездном оказании услуг, о чем должна быть сделана запись в медицинской карте. Другой вариант записи: «О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным планом обследования и лечения согласен, но от дуоденального зондирования отказываюсь. Информирован, что мое решение может повлиять на эффективность лечения». Подпись пациента подтверждает, что это был его личный осознанный выбор. Преимущества данного варианта: возможность более быстрого достижения медицинской эффективности; большая свобода врача в реализации собственного опыта и медицинских знаний в интересах пациента. Недостатки данного варианта: возможно предъявление претензии пациентом либо наложение штрафных санкций страховщиком (при несоблюдении предложенной технологии оформления в медицинской документации предпочтений пациента).

Третий вариант оформления медицинской карты стационарного больного аналогичен первому. Пациент согласен на условия и объем медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий, однако ресурсное обеспечение ЛПУ не позволяет выполнить стандарт медицинской помощи: в ЛПУ отсутствуют лекарственные препараты из числа предоставляемых бесплатно в рамках Программы государственных гарантий либо по каким-либо причинам отсутствует возможность произвести диагностическое исследование. У врача есть два пути решения задачи: найти резерв лекарственного средства для данного пациента (обратившись к руководителю структурного подразделения), либо направить пациента (родственников) в аптеку для приобретения необходимого лекарственного средства. Если в данном ЛПУ нет возможности провести необходимое диагностическое исследование (в соответствии со стандартом) в связи с неисправностью или отсутствием оборудования, то необходимо организовать проведение исследования в другом ЛПУ, определенном органом управления здравоохранения или договором (на бесплатной для пациента основе). Если такая возможность отсутствует, врач вынужден рекомендовать пациенту произвести исследование на платной основе. Наибольшие сложности возникают при оформлении карты стационарного больного именно при недостаточности ресурсов ЛПУ. Преимущества данного варианта отсутствуют. Недостатки данного варианта: возможно предъявление претензии пациентом; наложение штрафных санкций страховщиком; приостановление действия лицензии на медицинскую деятельность.

Медицинский работник, оформляя медицинскую карту стационарного больного, должен предусмотреть выполнение всех действий, необходимых в соответствии со стандартом диагностики и лечения. В случае, когда в медицинской организации не выполняется стандарт диагностики и лечения, лечащий врач должен грамотно обосновать и оформить в первичной медицинской документации причину отступления от стандарта (аллергическая реакция, сопутствующая патология, при которой противопоказаны какие-либо препараты или диагностические исследования, отказ со стороны пациента или его законных представителей от медицинского вмешательства и т.д.).

Таким образом, выполнение требований стандартов, с одной стороны, является основой защиты прав пациента на бесплатную качественную медицинскую помощь, с другой — обеспечивает защиту медицинского работника и медицинского учреждения, действующих в соответствии с утвержденным алгоритмом ведения пациента, от необоснованных претензий со стороны пациента и со стороны контролирующих организаций.

---