Статья. «Одной таблетки для оздоровления здравоохранения не существует»

(Н.Куракова)

(«Менеджер здравоохранения», 2006, № 11)

«Менеджер здравоохранения», 2006, № 11

ОДНОЙ ТАБЛЕТКИ ДЛЯ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

С такого утверждения начал свое выступление на VI Всероссийском Пироговском съезде врачей глава Минздравсоцразвития РФ Михаил Зурабов, выступая с докладом об итогах и перспективах реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Характеризуя динамику роста расходов на здравоохранение, министр привел следующие показатели: в 2003 году за счет всех источников, исключая средства граждан, которые направлялись как на финансирование платных услуг, так и на приобретение лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, общая сумма составляла порядка 391,5 млрд. рублей. В 2004 году она выросла до 480 млрд. рублей, в 2005 году — до 656 млрд. рублей, в этом году по прогнозам достигнет 840 млрд. рублей, в 2007 году расходы на здравоохранение будут доведены до 1 трлн. рублей. Министр остановился на анализе расхожих мифов последних лет, предлагаемых как возможные способы выведения здравоохранения из кризиса. «Все мы надеемся на чудо, надеемся на то, что в один прекрасный день у нас появятся деньги, мы будем знать, как их потратить, и жизнь в одночасье изменится к лучшему. Это то, что объединяет нас с нашими пациентами, которые рассчитывают на то, что одна таблетка в состоянии превратить их в здоровых людей. Я вам ответственно говорю: этой одной таблетки нет». М.Зурабов заверил собравшихся, что внимательно ознакомился с большим количеством нормативных документов, изданных до 1998 года и предлагающих пути повышения эффективности здравоохранения. «Там были проекты федеральных законов о государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи, были предложения по модернизации системы обязательного медицинского страхования и по переходу на финансирование здравоохранения по полному тарифу. Были предложения, связанные с увеличением объема финансирования субъектами Российской Федерации медицинской помощи на страховых принципах посредством увеличения объемов средств, направляемых на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. Там были предложения по более широкому внедрению или переходу на одноканальную систему. Вы вряд ли рискнете предположить, что невыполнение этих планов обусловлено всего лишь несостоятельностью или неспособностью власти действенно и целенаправленно выполнить то, что абсолютно всем понятно, как правильный и ведущий к намеченной цели путь. Значит, проблемы, по-видимому, кроются в чем-то другом». По мнению министра, пока организация медицинской помощи базируется не на финансировании системы здравоохранения, а на финансировании сети медицинских учреждений, найти эффективные решения будет сложно. «Приведу несколько примеров. Простой тезис: субъекты Российской Федерации и муниципалитеты должны были бы направлять больше финансовых средств на финансирование системы обязательного медицинского страхования, увеличивая как размер подушевого норматива, так и охват тех неработающих граждан, в отношении которых они осуществляют страховые платежи. А какой у них мотив? У них есть антимотив. И этот антимотив не обусловлен костностью тех людей, которые работают в финансовых органах и готовят и принимают подобные решения. А их антимотив обусловлен тем обстоятельством, что вся система оказания медицинской помощи организована так, что вы финансируете не медицинскую помощь, вы финансируете сеть медицинских учреждений. И значит, в том случае, если вы направляете средства, которые предусмотрены в бюджете муниципалитета либо субъекта на финансирование системы обязательного медицинского страхования, то это не избавляет вас от необходимости погасить задолженность по заработной плате, если она возникнет, в конкретном лечебном учреждении. А средства, которые вы направите в систему обязательного медицинского страхования и которые должны поступать в лечебные учреждения по принципу „за пролеченного больного“, в случае, если они не поступят, баланса доходных источников у лечебного учреждения может не оказаться. Тогда возникнет та самая кредиторская задолженность, которая должна быть полностью погашена учредителем — муниципалитетом либо субъектом Федерации. Можно предположить, что причина кроется в том, что организационно-правовые формы лечебных учреждений являются таковыми, и за этой организационно-правовой формой стоит субсидиарная ответственность учредителя, то есть того самого органа власти, который финансирует обязательство бесплатной медицинской помощи. И достаточно было бы расширить эту самостоятельность, предоставить больше свободы лечебным учреждениям, изменить их организационно-правовые формы, и эта проблема была бы решена? Это не так, если вы расширяете организационно-правовые формы, то вы это должны делать, осознавая, что это не будет сопровождаться ростом стоимости медицинской помощи, если вы расширяете самостоятельность таким образом, что у вас не создается конкурентная среда между одинаковыми по типу лечебными учреждениями. Когда лечебные учреждения представляют из себя в целом ряде случаев учреждения, монопольно оказывающие медицинские услуги, вы не можете быть от этого застрахованы. Ровно так же вы не можете быть застрахованы оттого, что расширение организационно-правовых форм и возможностей лечебных учреждений не будет сопровождаться изменением собственности на то имущество, которое находится в ведении данных лечебных учреждений. И последний пример: в этом году Министерство здравоохранения впервые попыталось реализовать подход, который основан на принципе государственного задания или заказа для подведомственной сети. И Министерство здравоохранения пыталось не только с настойчивостью реализовать эту идею, но имело к этому целый ряд благоприятствующих возможностей. Тем не менее, в чистом виде мы не смогли этого сделать, так как, если вы переходите на финансирование государственного задания или государственного заказа, вы должны ответить на вопрос, продолжаете ли вы финансировать данные лечебные учреждения по смете. И если вы снимаете с финансирования лечебное учреждение, то по действующему законодательству обязаны предложить эти объемы на конкурсные торги. И проведение конкурсных торгов по распределению государственного задания — это то, что, я полагаю, еще ни разу в Российской Федерации фактически не реализовывалось. Кроме того, что у нас помимо распределения государственного задания на конкурсной основе, возникнет такая проблема, как налогообложение этих объемов, потому что они будут поступать в лечебные учреждения как внереализационный доход или как доход по договорам, которые заключены со сторонними организациями, вне зависимости от того, государство это задание формирует или это задание формирует кто-либо, кто находится в хозяйственных отношениях с данным лечебным учреждением. И последнее обстоятельство: как бы вы ни переформатировали финансирование, все равно та модель, по которой действуют медицинские организации, заставит вас инкорпорировать эти средства в смету. И как только вы их инкорпорируете в смету, то мгновенно должны будете ответить на вопрос, какая у вас система оплаты труда, ставки, нормативы расходования на питание, на инвентарь. Вы придете с этими цифрами в финансирующий орган либо в вышестоящий орган управления здравоохранением, и там весь ваш хозяйственный механизм закончится.»

По мнению Михаила Зурабова, системе отечественного здравоохранения предстоит поэтапно пройти полный курс оздоровления, и только в 2009 оно сможет выйти на качественно иной уровень.

Обосновывая сделанный в национальном проекте «Здоровье» акцент на укрепление первичного звена, М.Зурабов наполнил, что именно в нем оказывается 80% всей медицинской помощи, именно в нем сосредоточено максимальное количество основных фондов и единиц оборудования. «Разве вам неизвестен средний возраст работающих в первичном звене, разве не в этой аудитории звучали призывы усилить профилактический компонент? Сегодня в Европе средняя продолжительность жизни при хронической патологии составляет 18-20 лет, а в России — только 7 лет. Нам не только нужно укрепить кадровый потенциал, надо готовиться к новой организации работы на этих участках. Важно понимать, что, вводя дополнительные выплаты, мы не пересматривали систему оплаты труда в первичном звене, мы ввели государственное задание и новые дополнительные выплаты, которые действовали в течение года. В 2007-2008 годах нужно вводить систему оценки работы врачей первичного звена, чтобы туда приходили более квалифицированные кадры».

Министр также отметил, что и деньги, полученные на диспансеризацию, нужно было освоить, а не получить. Диспансеризация должна дать более объективную картину по структуре заболеваемости и основным причинам смертности трудоспособного населения. «У нас очень высокая смертность именно в трудоспособном возрасте, а желание попасть к врачу у этой категории соотечественников не очень высокое. Это — дорога с двухсторонним движением: с одной стороны, мы должны начинать предлагать медицинскую помощь иного качества и иное отношение к пациенту, но, с другой стороны, мы должны и потенциального пациента заинтересовать, и создать у него понимание того, что его здоровье — это очень важный компонент его собственной жизни. Мы прекрасно понимаем, что человек, получающий заработную плату в размере 4-7 тыс. рублей, конечно, не относится к своему здоровью как к сверхценности. Точно также мы понимаем, что что-то сейчас, например, в области демографии, мы делаем чуть раньше, чем это необходимо, потому что уровень жизни населения очень низок, и те меры, которые мы сейчас в сфере демографии будем предпринимать, и мы отдаем себе в этом отчет, могут повысить рождаемость в дезадаптированных группах».

По словам министра, продолжится увеличение размеров пособий, работа по передаче детей в замещенные семьи, укрепление службы родовспоможения и помощи семьям, имеющим детей первого года жизни. Родовой сертификат дополнится третьим талоном, который родившая ребенка женщина через полгода сможет передать в выбранную ею детскую поликлинику. Талон состоит из двух купонов по 1 тыс. рублей: таким образом, поликлиника получит финансирование в размере 2 тыс. рублей в первый год наблюдения ребенка. В то же время с 2007 года на 1 тыс. рублей (с 5 до 6 тыс. рублей) увеличится сумма, направляемая в роддома. Тем самым они получат возможность приобрести необходимое медоборудование из утвержденного Министерством перечня. До 3 тыс. рублей будет увеличено финансирование женских консультаций: на дополнительные средства будут закуплены железосодержащие препараты, витамины и микронутриенты для беременных женщин.

Перейдя к вопросу об увеличении доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВМП), М.Зурабов напомнил, что в будущем году в рамках нацпроекта «Здоровье» будут построены первые центры, которые, по его словам, возможно, станут одними из самых современных в мире. В этом году Правительство впервые сформировало заказ на проведение в федеральных специализированных медучреждениях 128 тыс. операций, в следующем предполагается выполнить 170 тыс. таких операций. С 2007 года впервые региональные медучреждения смогут участвовать в конкурсах на проведение высокотехнологичных операций, но для этого, подчеркнул М.Зурабов, необходимо утвердить клинические стандарты оказания медпомощи. Кроме того, региональные клиники должны будут продемонстрировать наличие достаточной материально-технической базы и кадрового потенциала, в том числе на предгоспитальном и постгоспитальном (в период реабилитации) уровнях. «Мы заинтересованы в участии субъектов РФ в конкурсных торгах на оказание ВМП. Уверен, что эта медицинская помощь на территориях будет для федерального бюджета более доступна, и, следовательно, мы сможем увеличить объемы ВМП на 30-40% по сравнению с тем, что мы имеем сейчас, размещая госзаказ в специализированных НИИ».

В настоящее время, рассказал министр, при диспансеризации выявляются люди с третьей-четвертой и пятой группами здоровья, которым уже сейчас необходима ВМП. К примеру, при ежегодной потребности в 400 тыс. сердечнососудистых операций, проводится только около 35 тыс. Построенные центры обяжут ежегодно выполнять до 3-10 тыс. операций. Каждый такой центр должен быть построен за полгода с момента подготовки строительных площадок. В общей сложности в России будет построено 35 таких центров.

М.Зурабов отметил, что Минздравсоцразвития России проанализировало загрузку ведущих столичных федеральных клиник и выяснило, что в настоящее время в федеральной сети медучреждений 80% ВМП получают жители Москвы, Санкт-Петербурга, а также Ленинградской и Московской областей, а больной же из Владивостока не имеет возможности приехать в федеральные медицинские учреждения, расположенные в европейской части России. Поэтому, пояснил он, центры будут распределены равномерно по всей территории страны: в Хабаровске, Красноярске, Краснодаре, Тюмени. По мнению министра, это позволит здравоохранению выйти на качественно иной уровень, а при появлении такого центра каждый губернатор возьмет на себя обязательства по привлечению кадров, строительству жилья и развитию инфраструктуры.

Говоря о перспективах развития национального проекта, М.Зурабов подчеркнул, что все категории медицинских работников, получавшие дополнительные выплаты, сохранят их в полном объеме. Ни в этом году, ни в следующем никакое оборудование субъектам РФ навязываться не будет. Но качество заявок на оборудование должно быть иным. Логика рассуждений «закажем — все равно не дадут» должна быть предана забвению. Дадут, но потребуют подготовить помещения и предпринять целый ряд иных организационных усилий.

С 2007 года начнется более объективное лицензирование медицинских учреждений.

Далее глава Минздравсоцразвития проиллюстрировал на примере родового сертификата основные принципы финансирования системы здравоохранения, которые станут базовыми в ближайшие годы. Что такое родовой сертификат? Конечно, это очень удобная форма, которая позволила в настоящий момент решить целый ряд проблем или, во всяком случае, приблизиться к решению целого ряда застарелых проблем в службе родовспоможения. Это не только дополнительный объем финансирования. Первое: деньги реально идут за пациентом, по-другому вы их не можете получить. Второе: мы отказались, от какого бы то ни было, иного, кроме нормативного, метода определения средств на заработную плату. Мы ничего не навязываем лечебному учреждению, мы говорим, что до 60% средств вы можете направить на финансирование заработной платы. Третье: мы ввели очень скромную сумму — 10, с будущего года — 11 тысяч, это достаточно скромная сумма. Предлагаю вам вместе со мной поискать ответ на вопрос, что произошло бы, если бы эта сумма составляла 25 тысяч. Я вам дам ответ: реструктуризация родовспоможения произошла бы за год, если бы в таком объеме средства пошли за роженицей, то незаполненная сеть не смогла бы конкурировать с теми медучреждениями, которые заполняются на 100%. Когда я говорю об этом, я хочу, чтобы вы поняли, что переход на финансирование, когда деньги идут за пациентом, без «подушки» приведет к радикальной реструктуризации сети, причем произойдет это в очень короткий промежуток времени. И в этой модели «подушки» мы сохранили сметное финансирование, мы сохранили часть средств, которые поступают через систему ОМС в эти медицинские учреждения, но мы ввели еще один компонент. И этот компонент — деньги за пациентом. Вот на этом примере мы хотели привлечь внимание всех к тому, что будет базовым принципом в ближайшие годы. По какой причине это единственно возможный базовый принцип? Потому, что, к сожалению, на сегодняшний день никто из вас не может сказать, что такое достаточное финансирование здравоохранения. Сейчас смертность — 2,3-2,4 млн. человек ежегодно. В 1986 году она была 1,4 млн. человек. В тот период рождаемость была 2,4 млн. человек, сейчас рождаемость — 1,5 млн. человек. У нас зеркальная ситуация. У нас сеть потенциально была развита под структуру, которая была в конце 80-х годов. И я не хочу оказаться в ситуации, в которой сейчас оказываются работники образования, когда у них снижается количество учеников, которые приходят в образовательные учреждения, и в связи с этим они вынуждены в пожарном порядке заниматься реструктуризацией сети.

Сегодня мы не можем дать оценку, какая структура медицинской помощи будет нужна нам в ближайшее время. Мы не знаем двух вещей: не можем составить реальное представление о структуре и состоянии здоровья населения, не можем разнести соотечественников по группам здоровья и не можем сейчас пойти на то, чтобы резко реструктурировать сеть, потому, что не понимаем, какого рода потребности нас ожидают в течение ближайших нескольких лет. Модель, при которой будем продолжать держать «подушку» (а эта «подушка» называется сметное финансирование), мы все равно сохраним. И именно по этой причине во время четырех обсуждений у высшего политического руководства страны мы четыре раза говорили, что пока не готовы к новым организационно-правовым формам».

В ближайшее время, по мнению министра, надо разработать медико-экономические стандарты, четко определить стоимость медицинских услуг, определить, включаются ли расходы, связанные с оплатой ЖКХ, определить модели, которые позволили бы ответить на вопрос, какой средний вес заработной платы в этом нормативе, «а не гнать опять все через систему тарифов и штатных расписаний. Почему мы выбрали первичное звено в качестве основы? Потому, что в стационарном звене, которым мы собираемся заниматься сейчас, все-таки есть некоторый внутренний резерв. Это социальные койки, нерациональная структура коечного фонда, целый ряд других вещей. И если вы стационарное звено переводите на другую модель, на другой принцип хозяйствования, то в течение уже первого года эти резервы сразу же дадут эффект и в виде повышения заработной платы, и в виде улучшения качества и объемов медицинской помощи. И то, что предстоит сделать в ближайшие годы, двигаясь в этом направлении, это как раз стационарное звено и специализированная медицинская помощь. Почему я говорю о специализированной медицинской помощи? Потому, что мы имеем высокую предотвратимую смертность от сердечно-сосудистой патологии, транспортных травм и ДТП, острых химических отравлений и недостатков работы службы родовспоможения. Показатели по младенческой смертности в России несопоставимы с европейским, мировым уровнем. Этим нужно заниматься отдельно. Уже с будущего года мы предполагаем сделать четыре вещи. Первое: начать создавать первые центры по малоинвазивной сосудистой хирургии в регионах для того, чтобы разгрузить строящиеся центры, которые мы будем создавать, от операций, которые требуют совершенно другого и подготовительного, и реабилитационного периода, и довести количество этих операций с использованием ангиографов до 5-6 тыс. в год в расчете на субъект. Второе: начать создание базовых травматологических отделений и укомплектование нейрохирургических отделений медицинских учреждений, участвующих в оказании медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях. Третье: начать создание сети токсикологических и реанимационных отделений с необходимым медицинским оборудованием. Четвертое: построить 20 новых перинатальных центров».

Возвращаясь к основным направлениям реформирования здравоохранения, М.Зурабов вновь подчеркнул, что нынешняя модель здравоохранения — самая дешевая, и мотива к ее изменению нет ни у кого. «Если бы мы стартовали с других условий, не со 150 руб. заработной платы в 1989 году, когда все финансы находились в руках у государства и государство выполняло все обязательства по отношению к населению, а жили бы в условиях, когда у населения было бы очень много денег и население могло соучаствовать в расходах, а государство предлагало бы инфраструктуру для того, чтобы эти потребности населения были удовлетворены, все было бы понятно. Сложность поставленной сегодня перед нами задачи заключается в том, что мы вынуждены проводить модернизацию в условиях, когда государство фактически снижает налоговое бремя. Мы потеряли 280 млрд. рублей ЕСН. Фактически государство должно было бы передавать эти деньги работодателю, работодатель должен был бы повысить заработную плату, и в этой связи у граждан появился бы источник для финансирования каких-то расходов на здравоохранение, на которые в дальнейшем бюджет собирается направить меньше денег. Мы же в 2005 году имеем объем софинансирования населения, практически равный объему средств, поступившему в систему обязательного медицинского страхования. Здравоохранение давно платное. И ввиду того, что у нас жесточайшая дифференциация доходов населения, определенная часть населения вообще не имеет возможности получить эту медицинскую помощь. И это основной вопрос, который нам предстоит решить. Граждане Российской Федерации, по результатам социологического опроса, заявляют, что такое здравоохранение мы возьмем только бесплатно, потому что оно такого качества. И первый шаг, который нужно сделать, — приподнять уровень медицинской помощи до минимально необходимого. Я говорю до минимального, готов поднять до нормального уровня, но за два или три года, возможно, у нас это не получится потому, что слишком много накопилось проблем. Чиновники не смогут очень быстро это сделать потому, что укрепление основных фондов происходит не так быстро, как нам хотелось бы. И, тем не менее, мы вынуждены думать о том, какую модель предложить с 2008 или 2009 года, для того, чтобы здравоохранение сбалансировало качество, объем медицинской помощи, потребности населения. Единственный путь — это резко начинать повышать минимальный уровень оплаты труда. Вся социальная сфера не может существовать в модели формирования доходов системы обязательного медицинского страхования, системы социального страхования, пенсионного обеспечения в условиях заработной платы 1100 рублей. Ситуация, когда в России около 30% работающих россиян получают заработную плату ниже прожиточного минимума, никогда не даст возможность предоставить им качественную медицинскую помощь. У нас около 30 млн. граждан в Российской Федерации — мигранты, самозанятое население, те, кто платит налоги по упрощенной системе налогообложения. Более 60 млн. граждан являются неработающими, за которых взносы на медицинское страхование нужно осуществлять субъектам РФ. Чтобы сбалансировать потребности здравоохранения и не финансировать дефицит за счет бюджета, минимальная заработная плата должна быть порядка 5 тыс. рублей. Конечно, мы можем согласиться на 3,5 тыс. рублей при условии, что дефицит будет финансироваться за счет средств бюджета, но для этого нам потребуется, по нашим расчетам, более 150-200 млрд. рублей», — констатировал глава Минздравсоцразвития.

Поэтому, по мнению М.Зурабова, в самое ближайшее время должны быть решены следующие проблемы: необходимо персонифицировать учет всей оказываемой медицинской помощи, определить, что такое стандарт медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно. Это даст ответы на вопросы, какова предельная цена лекарственного препарата, каковы стандарты амортизации оборудования. «Мы должны двигаться к пониманию, что такое гарантированная медицинская помощь. Это не только „сформировать учет“. Ее нужно корректно описать. Мы должны построить качественное общественное здравоохранение, которого у нас никогда не было».

В заключении Министр поблагодарил собравшихся за то, что они сделали в текущем году, отметив, что никогда прежде не проводилось такой многоплановой работы, и попросил не менее ответственно отнестись к выполнению задач следующего года.

Если Конституция РФ гарантирует равные права государственным и частным учреждениям, то почему беременная женщина и ее ребенок не могут прийти с сертификатом в частные клиники?

М.Зурабов: Мы предполагаем на будущий год постепенно начинать расширять перечень тех организаций, которые будут участвовать в реализации государственных программ. И в том числе мы готовим предложения по возможному включению в эти программы ведомственных и негосударственных структур. Но касаться это будет пока исключительно родовых сертификатов. В перспективе, когда в российском здравоохранении будут уживаться вместе, соседствовать и развиваться различные, как было принято говорить в Советском Союзе, уклады, я полагаю для государства, строго говоря, будет не так уж важно, в каком медицинском учреждении оказывалась медицинская помощь пациенту. Для государства важно, чтобы она оказывалась по нормативам, чтобы медицинское учреждение имело профессиональные кадры, было бы лицензировано, важно, чтобы тарифы, по которым происходило финансирование, принимались медицинским учреждением, и данное учреждение было встроено в общую систему организации медицинской помощи региона.

Дойдут ли средства, выделенные на информационную поддержку национального проекта «Здоровье», до регионов?

М.Зурабов: Я считаю, что у населения и медицинского сообщества есть некоторая настороженность в отношении проекта, которая усиливается по мере увеличения победных рапортов властей. Нас больше интересует информационное сопровождение реализации отдельных направлений проекта. Например, надо провести иммунизацию 22 млн. человек за 2,5 месяца. Для этого, действительно, нужна грамотно организованная информационная кампания.

Необходимо информирование населения о возможностях получения ВМП. Пока же мы наблюдаем, что непрофессионализм тех, кто за это отвечает, приносит больше вреда, чем пользы. Эти средства не могут быть переданы субъектам РФ, а мы их тратим весьма экономно.

Планируется ли лицензирование ФАП?

М.Зурабов: Мы не требуем лицензирования ФАП, они должны быть включены в приложение к лицензиям тех ЛПУ, в структуру которых входят.

Будут ли включаться в расчет средней зарплаты для оплаты отпусков и больничных листов дополнительные выплаты в рамках национального проекта «Здоровье»?

М.Зурабов: Соответствующее постановление Правительства подготовлено и находится на согласовании в Министерстве юстиции. Позиция Министерства финансов состояла в том, что дополнительные средства рассматривались как финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи. Мы знаем, что эта проблема беспокоит медицинскую общественность, особенно в регионах. Как только этот вопрос будет решен, деньги будут компенсированы.

---