Статья. «Обсуждение проекта концепции развития здравоохранения до 2020 года. Одноканальное финансирование — миф или реальность?»

(Д. В. Пивень, П. Е. Дудин)

(«Менеджер здравоохранения», 2008, № 11)

ОБСУЖДЕНИЕ ПРОЕКТА КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДО 2020 ГОДА.

О необходимости перевода отечественного здравоохранения на одноканальное финансирование говорят сегодня все более и более настойчиво. Основным фактором, индуцировавшим интерес к данной теме, явился приоритетный национальный проект «Здоровье», в рамках которого в целом ряде регионов началась реализация соответствующих пилотных проектов. Сегодня к указанным регионам присоединяются новые территории, пытающиеся без какой-либо дополнительной финансовой поддержки извне начать самостоятельное движение в этом направлении.

Можно предположить, что одним из основных стимулов такой активности является то, что необходимость перевода на одноканальное финансирование постоянно звучит на уровне высшего руководства страны и отраслевого министерства. Более того, в соответствии с Указом Президента РФ от 28 апреля 2008 г. № 607 «Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов» в Перечень критериев, отражающих указанную эффективность, включен и такой критерий, как «доля муниципальных медицинских учреждений, переведенных преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС».

Таким образом, казалось бы ситуация очевидна: курс определен и надо по нему двигаться. Между тем рискнем утверждать, что в настоящих условиях гораздо больше оснований рассматривать тему скорейшего перевода российского здравоохранения на одноканальное финансирование как некий малопонятный лозунг, чем серьезно обоснованный и мотивированный проект.

Любые масштабные меры по реорганизации сферы охраны здоровья населения должны быть многократно предварительно просчитаны, научно и финансово обоснованы. Что же мы имеем сегодня с одноканальным финансированием?

Прежде всего, на фоне постоянных призывов о внедрении одноканального финансирования мы имеем крайне выраженный дефицит информации о том, что все-таки конкретно надо внедрять, зачем это внедрять и как это уже внедряется. Как известно, с начала 2007 года есть почти два десятка соответствующих пилотных регионов, но до сих пор не сформирована площадка по обмену мнениями, оценке и анализу ситуации. Те скудные данные, которые иногда озвучиваются на совещаниях в Минздравсоцразвитии РФ, размещены на сайтах пилотных территорий и в весьма редких публикациях, порождают только больше вопросов, чем ответов.

А курс-то на одноканальное финансирование уже определен!!! В результате сейчас для многих субъектов Российской Федерации даже обсуждение возможного движения по этому курсу характерно для известной ситуации: «Пойди туда — неизвестно куда, принеси то — не знаю что». Иными словами, в решении проблемы одноканального финансирования просматривается компанейский подход, который всегда связан с большими издержками.

Авторы данной статьи не являются противниками перевода отрасли на одноканальное финансирование через систему ОМС, но мы — сторонники ясных целей и задач, спокойного взвешенного анализа, предметного обсуждения разных точек зрения и тщательной оценки результатов.

Именно, исходя из этой позиции, мы и попытаемся предложить свой взгляд на подходы к введению одноканального финансирования.

Начнем с цели. К сожалению, до сих пор она внятно не сформулирована, и ясности, кроме того, что в конечном счете должно что-то улучшиться (но опять же неизвестно что?), тоже никакой нет. Между тем вопрос о цели перевода отрасли на одноканальное финансирование является принципиальным. При этом указанная цель должна быть проста и понятна как для врачей, так и для пациентов. Без этого невозможны объективная оценка эффективности или неэффективности тех же самых пилотных проектов и вовремя скорректированное движение вперед. Так что же может быть целью перевода отрасли на одноканальное финансирование? Для выбора цели предлагаем два возможных варианта.

Первый — модернизация финансового обеспечения отрасли.

Второй — повышение качества и доступности медицинской помощи для населения.

Согласитесь, это принципиально разные цели, так как достижение каждой их них предполагает выполнение оценки ее достижения на основе совершенно разных критериев. Очевидно, что второй вариант четко отражает интересы нашего общества, а первый — в лучшем случае тянет на задачу, да и то весьма общую и малопонятную.

Теперь, определившись с целью, постараемся сформулировать задачи, которые необходимо решить для того, чтобы перейти на одноканальное финансирование. Нам кажется, что задачи можно представить следующим образом:

1. Увеличить объемы финансирования здравоохранения, ликвидировав дефицит Программы государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью.

2. Отработать механизмы (способы) оплаты медицинской помощи, способствующие повышению ее качества и доступности.

3. Отработать механизмы оплаты труда медицинского персонала, обеспечивающие его заинтересованность в повышении качества и доступности оказываемой медицинской помощи.

4. Восстановить управляемость отраслью на основе единых организационных и финансовых принципов.

Конечно, сюда еще можно многое добавить, например, про контроль и рациональное использование финансовых средств. Тем не менее, уверены, что такие слова, как качество и доступность медицинской помощи, должны буквально мозолить глаза и в цели, и в задачах. В противном случае есть прямая угроза свести в общем неплохую тему к традиционным разговорам (и, что самое плохое, к действиям) об экономии ресурсов и соотношении объемов амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Эти разговоры очень любит, всячески поддерживает любая сторона, финансирующая здравоохранение, а мы практически всегда идем у нее на поводу и перестаем думать о пациенте, опыт последних 15 лет это убедительно подтверждает.

Что же такое одноканальное финансирование?

Еще одна сложность заключается в том, что надо четко определиться с тем, на что же мы все-таки переходим. Иными словами, надо дать ответ на вопрос: «Что же это такое одноканальное финансирование?»

На первый взгляд, ответ достаточно прост: «Одноканальное финансирование здравоохранения представляет собой такую систему финансирования отрасли, когда все ресурсы поступают в нее по одному каналу, роль которого выполняет система обязательного медицинского страхования». То есть буквально все должно финансироваться через ОМС: и капитальный ремонт, и приобретение дорогостоящего оборудования, и средства для оплаты коммунальных услуг, и многое другое. Очевидно, что если мы вкладываем в понятие одноканального финансирования финансовое обеспечение всех видов расходов, то сразу возникает и широкий перечень проблем, которые в этом случае надо решать.

В то же время в упомянутом выше Указе Президента РФ от 28 апреля 2008 г. № 607 «Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов» в качестве одного из критериев эффективности звучит «доля муниципальных медицинских учреждений, переведенных преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС». Таким образом, с учетом данного документа возможно другое определение: «Одноканальное финансирование здравоохранения представляет собой такую систему финансирования отрасли, когда ресурсы поступают в нее преимущественно по одному каналу, роль которого выполняет система обязательного медицинского страхования».

В этом случае перечень проблем, которые необходимо решать при переходе на преимущественно одноканальное финансирование, будет несколько уже.

Пока же складывается впечатление, что идеологи перехода на одноканальное финансирование до конца не определились, полностью ли оно должно быть одноканальным или преимущественно.

На наш взгляд, ответ на данный вопрос «во многом находится в правовой плоскости.»

О проблемах законодательного обеспечения перехода на одноканальное финансирование

В настоящее время тема одноканального финансирования и эволюция отечественного законодательства идут в разных направлениях, и это трудно не заметить. Так, ресурсное обеспечение муниципального здравоохранения в соответствии с Федеральным законом ФЗ-131 относится к расходным полномочиям городских округов и муниципальных районов. При этом механизмы передачи муниципальных ресурсов в систему ОМС в действующих законах никак не обозначены.

Изъятие финансовых средств из муниципальных бюджетов в добровольно-принудительном порядке при определении размеров дотаций для муниципалитетов (такой механизм возможен, так как большинство муниципальных образований в стране — дотационные территории) больше напоминает правовую лазейку, чем грамотное правовое решение.

Можно поискать и другие лазейки, но в любом случае надо понимать, что если не менять законодательство, то будут получаться громоздкие, маломобильные финансово-организационные схемы, которые всегда появляются в тех случаях, когда мы сами создаем трудности, а потом их героически преодолеваем.

Потребуется и пересмотр полномочий муниципальных образований в сфере здравоохранения

Ясно, что законодательно проблема перехода на одноканальное финансирование сегодня не обеспечена. Однако это трудность технического порядка, если есть необходимость, то можно переписать любой закон или написать новый. Но в нашем случае все намного сложнее, так как перевод муниципального здравоохранения на одноканальное финансирование фактически изымает организационные и финансовые полномочия органов местного самоуправления в части первичной медико-санитарной помощи. Проще говоря, здравоохранение вообще перестает касаться муниципальных органов власти.

С одной стороны, это восстановление той самой вертикали в управлении и финансировании отраслью, наличие которой совсем не помешает. С другой стороны, в этой ситуации крайне важным становится вопрос об объемах финансового наполнения единственного финансового канала, на чем мы чуть подробней и остановимся.

А как же будет наполняться единый финансовый канал?

Здесь прежде всего нам надо хорошо вспомнить то, что уже было раньше и о чем забывать никак нельзя. Главным риском (опасностью) при переводе отрасли на одноканальное финансирование через систему ОМС является высокая вероятность того, что ОМС вновь станет бюджетозамещающей технологией, а здравоохранение так и не получит дополнительных ресурсов. Поясним, о чем идет речь.

Например, очень просто можно ликвидировать дефицит платежа на неработающее население, а он сегодня имеется в абсолютном большинстве субъектов РФ, банально перегнав деньги на погашение указанного дефицита с тех статей расходов здравоохранения, которые до этого были бюджетными. «Замечательная» может получиться схема:

• дефицит программы ОМС ликвидирован;
• на уровне субъекта Федерации значительная или основная часть средств слита в один канал;
• появился рычаг для давления на муниципалитеты: для тех, кто согласится отдать деньги из бюджета в общий котел ОМС, повысим тариф, а кто не согласится, живете, как знаете;
• нужная отчетность «наверх» пошла.

Подобные манипуляции с финансовым «наполнением» Программы госгарантий одновременно напоминают и схему создания финансовых пирамид, и игру в наперсток. В конечном итоге ничего не меняется, но всем говорится, что стало лучше и больше.

Может, мы, конечно, и сгущаем краски, но лучше сейчас «на берегу» увидеть возможности строительства таких пирамид и не допустить этих «строек» в ближайшем будущем.

О мерах профилактики создания финансовых пирамид

Что можно порекомендовать организаторам здравоохранения, чтобы переход на одноканальное финансирование действительно сопровождался увеличением объемов ресурсного обеспечения отрасли?

Пошаговые действия могут выглядеть следующим образом.

1. Ликвидация дефицита платежа на неработающее население в Программе ОМС.

2. Ликвидация дефицита в статьях расходов на здравоохранение в бюджете субъекта Федерации.

3. Ликвидация дефицита в статьях расходов на здравоохранение городских округов и муниципальных районов.

В противном случае высока вероятность того, что мы просто загоним в один канал все имеющиеся ресурсы, но не решим вопросов их значимого увеличения. Безусловно, можно возразить, что даже простое объединение ресурсов позволит их более рационально использовать, особенно при введении единого способа оплаты медицинской помощи. Однако и этот аргумент требует пристального анализа.

Теперь о частичном фондодержании

Вопрос выбора способа оплаты медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование является не менее важным, чем ликвидация финансового дефицита. Ничего не имеем против апробации в рамках пилотных проектов частичного фондодержания, но вызывает недоумение, почему к внедрению предлагается только данный способ оплаты, зачем сужать альтернативы при выборе.

Ну, что есть, то и есть. Так что же мы имеем в тех регионах, где процесс внедрения уже пошел? Прежде всего еще раз отметим, что информации для развернутых выводов публикуется и размещается крайне мало. Поэтому, если наши соображения побудят кого-либо представить более подробный анализ, будем рады с ним ознакомиться.

Скудная информация из разных пилотных регионов, тем не менее, очень похожа. В основном это бодрые рапорты руководителей здравоохранения:

• о значительном, как правило, в разы, увеличении финансирования Программы ОМС (но при этом подробно о ликвидации дефицита всех составляющих Программы госгарантий чаще всего ничего не говорится);
• о включении в одноканальную систему финансирования тех или иных статей расходов (без пояснения, к чему хорошему или плохому это привело);
• о том, что не менее чем на 30% (это цифра называется особенно часто) сократилось количество обращений (конечно, необоснованных) в крупные региональные клиники, и все пациенты теперь счастливо лечатся в учреждениях здравоохранения первичного звена без какого-либо ограничения доступности специализированной помощи (интересно, что думают по этому поводу сами пациенты?);
• о том, что теперь значительно сократились потребности в стационарной помощи (это в тех регионах, где по принципу фондодержания организованы взаиморасчеты поликлиник и стационаров) и резко возросла роль участковой службы.

Очевидно, что указанные результаты внедрения частичного фондодержания в рамках перехода на одноканальное финансирование выглядят весьма проблемно. Ниже мы еще вернемся к этой теме.

И вновь о цели перехода на одноканальное финансирование и критериях ее достижения?

А сейчас, уважаемый читатель, самое время напомнить, что выше мы сформулировали цель перехода на одноканальное финансирование как повышение качества и доступности медицинской помощи для населения. Представленные в предыдущем разделе тезисы имеющейся информации о ходе реализации пилотных проектов, мягко говоря, не могут не настораживать.

Очевидно, что массовое ненаправление пациентов с этапа первичной медико-санитарной помощи на этап специализированной помощи или из поликлиники в стационар является ни чем иным, как проявлением искусственного ограничения доступности медицинской помощи, спровоцированного внедрением такого экономического механизма, как частичное фондодержание, при котором основные права на распоряжение ресурсами переходят или к учреждениям первичного звена в целом или конкретно к поликлиникам. Ну, а обладатели этих прав любым путем (часто не взирая на собственные весьма скромные возможности) стараются задержать у себя как можно больше пациентов, читай денег.

Косвенным свидетельством этому является отсутствие в информации руководителей регионов показателей, отражающих состояние здоровья населения, а также тех показателей деятельности отрасли, которые нуждаются в особом мониторинге при проведении столь серьезных реформ.

Необходимо отметить, что в Типовом соглашении между Минздравсоцразвития РФ, высшим органом исполнительной власти субъекта РФ и Федеральным фондом ОМС об условиях реализации пилотного проекта, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.05.2007 № 360, есть перечень целевых показателей пилотного проекта, подавляющее большинство из которых являются исключительно объемными, а не качественными.

В этой связи предлагаем дополнить перечень индикаторов для оценки эффективности или неэффективности (такое ведь тоже возможно) перехода на одноканальное финансирование показателями состояния здоровья населения, а также следующими индикаторами:

• смертность на дому;
• досуточная летальность;
• количество вызовов скорой медицинской помощи;
• своевременная госпитализация;
• доля экстренных госпитализаций;
• соотношение экстренных и плановых хирургических вмешательств;

Очевидно, что указанные индикаторы требуют самого пристального изучения.

К сожалению, пока складывается впечатление, что к главным «положительным» результатам пилотных проектов относят сокращение объемов помощи на этапе ведущих региональных клиник и в стационарах первичного звена.

Многое зависит от решения проблем этапа первичной медико-санитарной помощи

Безусловно, в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» впервые за последние 15 лет значительно укреплена ресурсная база этапа первичной медико-санитарной помощи, но говорить о радикально изменившихся на этом этапе возможностях диагностики, лечения и наблюдения пациентов пока преждевременно. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» не только позволила направить в первичное звено здравоохранения столь необходимые ресурсы, но и обнажила целый ряд других проблем, которые ждут своего решения:

• Это теперь уже хронически не решающаяся проблема льготного лекарственного обеспечения.
• Не требует доказательств и меньшая привлекательность поликлиник для работающего населения в связи с увеличившимися там очередями и необходимостью многократных и весьма затратных посещений (самое главное — большая потеря времени).
• Особая проблема — нормативы нагрузки на специалистов участковой службы, которые никак не учитывают колоссально возросшие объемы нагрузки и требований.
• Не стала менее очевидной проблема наличия кадров и уровня квалификации действующих специалистов.
• Сохраняется актуальность эффективного использования поступившего в рамках приоритетного национального проекта оборудования.

И при этом мы хотим любой ценой на одном из самых проблемных этапов медицинской помощи задержать дополнительно максимально возможное количество пациентов.

Легко предположить, что прямой интерес в таком развитии ситуации опять у финансирующей здравоохранение стороны. Тем более, что отвечать за негативные последствия всегда будут другие люди. Однако создается видимость решения многих проблем и, что самое главное, при частичном фондодержании они решаются самой системой здравоохранения за счет внутренних резервов. При этом чем меньше финансирование здравоохранения, тем энергичнее сама система будет их искать.

Трудно предположить, что подобное развитие событий пациенты будут воспринимать как нарастающую заботу о них.

Корпоративным интересам медицинского сообщества насильственная концентрация больных на этапе первичной медико-санитарной помощи тоже не отвечает, равно, как и интересам тех специалистов, кто непосредственно работает в поликлиниках. Для них, как ни для кого другого, очевидны все указанные выше нерешенные проблемы.

Что делать?

В итоге нашего анализа весьма неоднозначной ситуации по переводу отрасли на одноканальное финансирование через систему ОМС считаем целесообразным предложить читателю ряд необходимых условий, которые должны присутствовать в здравоохранении региона при переходе на данную финансово-организационную схему.

Для перевода регионального здравоохранения на одноканальное финансирование через систему ОМС необходимо:

• наличие бездефицитной программы госгарантий как в части обязательного медицинского страхования, так и в части ее бюджетной составляющей;
• наличие ясной и понятной нормативно-правовой базы;
• наличие четко поставленных задач, сформулированных исходя из основной цели перехода на одноканальное финансирование — повышения качества и доступности медицинской помощи;

---