Статья. «Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности»

(И. В. Ившин)

(«Медицинское право», 2006, № 1)

«Медицинское право», 2006, № 1

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ

Правомерность медицинской деятельности в целом не вызывает каких-либо сомнений. Однако любое медицинское вмешательство, будучи направленным на охрану жизни или здоровья больного, так или иначе, связано с риском для последнего. Наиболее это выражено в хирургической практике. Кроме того, процесс развития науки сопровождается внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, что также часто сопровождается определенным риском для больных. Вопрос о правомерности обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинского персонала [9].

Проблема обстоятельств, исключающих общественную опасность и противоправность деяний в области здравоохранения, недостаточно разработана в отечественной науке [4]. Существует множество точек зрения относительно перечня таких обстоятельств, к числу которых, помимо «производственного риска», крайней необходимости, относят и «общественно полезную профессиональную деятельность», и «согласие потерпевшего» [4]. Не вдаваясь в нашей работе в теоретический анализ этих точек зрения, считаем важным отметить, что в соответствии с существующей в российском праве догмой научная теория никогда не считалась источником уголовного права. Исключить уголовную ответственность могут только обстоятельства, прямо предусмотренные Уголовным кодексом. Что касается других обстоятельств, то для придания им такой юридической силы соответствующие нормы должны быть включены в Уголовный кодекс [6].

В теории уголовного права под обстоятельствами, исключающими преступность деяния, принято понимать такие обстоятельства, при которых действия лица хотя и причиняют вред интересам личности, общества или государства, но совершаются с общественно полезной целью и не являются преступлениями в силу отсутствия общественной опасности, противоправности или вины [6].

Действующий УК РФ предусматривает условия шести обстоятельств, исключающих преступность деяния: необходимая оборона; причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление; крайняя необходимость; физическое или психическое принуждение; обоснованный риск; исполнение приказа или распоряжения (ст. 37-42 УК РФ).

Среди предусмотренных уголовным законом обстоятельств, исключающих преступность деяния, для медицинской деятельности существенное значение имеют крайняя необходимость и обоснованный риск.

Медицинская деятельность часто осуществляется в условиях крайней необходимости. В соответствии со ст. 39 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости. Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный.

По существу, любое медицинское вмешательство в той или иной мере причиняет вред здоровью больного. Так, при инвазивных медицинских вмешательствах, особенно хирургических операциях, фактически неизбежно имеет место нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, т.е. причинение телесных повреждений. Вместе с тем такое вмешательство, будучи выполненным по неотложным показаниям, т.е. для предотвращения реальной угрозы для жизни больного, и технически правильно, т.е. в соответствии с предусмотренной оперативной технологией, не только не является противоправным, но признается общественно полезным и целесообразным. Последнее является настолько очевидным, что на практике даже не возникает вопросов относительно правомерности причинения телесных повреждений при таких вмешательствах. Аналогичная ситуация может встречаться и при консервативном лечении некоторыми лекарственными средствами, при которых неизбежны неблагоприятные побочные эффекты. Будучи направленным на предотвращение наличной и действительной угрозы охраняемому законом праву на жизнь, такое вмешательство, причиняя фактически меньший вред здоровью больного, полностью соответствует предусмотренным ст. 39 УК РФ условиям крайней необходимости, что и исключает преступность такого деяния.

В. А. Глушков в качестве примеров крайней необходимости в медицинской практике упоминает случай краниотомии (нарушения целостности черепа) на еще живом плоде с целью спасения жизни матери, а также пересадку органа от одного человека (донора) другому (реципиенту) как единственное средство спасения жизни или восстановления здоровья последнего [4].

Однако крайняя необходимость может иметь место лишь в неотложных случаях, когда угроза жизни реальна, налична и действительна, которыми не исчерпывается медицинская практика. Но и в неотложных случаях, по нашему мнению, далеко не все медицинские вмешательства соответствуют установленным в действующем УК РФ критериям крайней необходимости. Так, по мнению Ф. Ю. Бердичевского, перитонит, вызванный воспалением отростка слепой кишки (аппендицитом), полностью оправдывает действия хирурга, берущегося оперировать больного с гемофилией (заболеванием, сопровождающимся нарушением свертываемости крови). В этом случае смерть может наступить в результате кровотечения из операционной раны, т.е. от действий хирурга, а не от заболевания. Однако если больной не будет прооперирован, то он неизбежно погибнет от перитонита. При этом Ф. Ю. Бердичевский отмечает, что по существу, здесь имеет место состояние крайней необходимости, одним из условий которого, как известно, является учет степени вероятности наступления опасности, предотвращаемой действиями субъекта, и опасности, связанной с самими этими действиями [3]. По нашему мнению, в приведенном случае смерть больного гемофилией от кровопотери вследствие операционной травмы не укладывается в условия крайней необходимости. Врач спасал больного от смерти, но фактически в результате его действий наступила смерть. И хотя в случае непроведения операции смерть была бы абсолютно неизбежна, пределы крайней необходимости здесь превышены, поскольку причиненный вред фактически равен предотвращенному. Тот факт, что при наличии нескольких вариантов отражения опасности, грозящей больному, врач выбрал вариант, причиняющий, по его мнению, наименьший вред, с юридической точки зрения само по себе не означает состояния крайней необходимости, поскольку уголовный закон говорит не о наименьшем вреде при отражении опасности, а о менее значительном по сравнению с предупрежденным [4].

Далее Ф. Ю. Бердичевский отмечает, что невозможность приглашения врача соответствующей узкой специальности, необходимость в чем возникла в процессе уже начатой другим врачом (не являющимся таким специалистом) операции, также является весьма характерной для медицинской деятельности ситуацией, укладывающейся в понятие крайней необходимости [3]. И этот случай, по нашему мнению, при неблагоприятном для жизни исходе операции формально не укладывается в предусмотренные уголовным законом условия крайней необходимости.

В. Л. Попов, Н. П. Попова утверждают, что действия врача, произведшего аборт в ненадлежащих условиях (даже в случае наступления тяжких последствий), будут уголовно ненаказуемы, если он действовал в условиях крайней необходимости, то есть если он проводил операцию по жизненным показаниям. Это положение, по мнению авторов, касается любых операций, проводимых во имя спасения больного или пострадавшего, находящегося в критическом состоянии [7]. Здесь, по нашему мнению, имеет место не юридическая оценка приводимых в примерах случаев, а, скорее, бытовая. Действительно, операция во имя спасения жизни больного сама по себе крайне необходима, но с юридической точки зрения в случае наступления смерти больного условия крайней необходимости (предусмотренные уголовным законом) здесь также отсутствуют.

Несоответствие рассмотренных выше случаев условиям крайней необходимости вовсе не означает, что указанные действия медицинских работников, правомерность которых очевидна, выпадают из правового поля.

По нашему мнению, подавляющее большинство не являющихся общественно опасными и противоправными медицинских вмешательств с неблагоприятным для жизни или здоровья больного исходом выполняются в условиях обоснованного риска.

Следует отметить, что существующее законодательство в области здравоохранения не раскрывает понятия медицинского риска, условий его обоснованности. Это создает реальные проблемы в оценке деятельности медиков в допускаемых ими рискованных ситуациях. В связи с этим возникают трудности, как у медицинских работников, так и в правоприменительной практике [5].

Условия правомерности обоснованного риска предусмотрены статьей 41 УК РФ. В соответствии с ней не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Таким образом, условия правомерности причинения вреда при обоснованном риске, указанные в законе, можно разделить на две группы: 1). условия, характеризующие риск как ситуацию, дающую право на рискованные действия, и 2). условия, характеризующие действия, предпринимаемые при наличии риска. В отношении самого риска закон указывает три условия: а). цель риска — общественно полезная; б). эта цель не может быть достигнута иными, не связанными с риском действиями (бездействием); в). оправданный риск исключается, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, или с угрозой экологической катастрофы, или с угрозой общественного бедствия. Относительно действий, предпринимаемых в условиях риска, закон предъявляет одно требование — принятие лицом достаточных мер для предотвращения вреда охраняемым законом интересам.

Важно также подчеркнуть, что в отличие от крайней необходимости, при которой в соответствии со статьей 39 УК РФ требуется, чтобы вред, фактически причиненный, был меньше вреда предотвращенного, при обоснованном риске ограничений в размере вреда не предусмотрено.

Приведенные выше случаи оперативного лечения больного с гемофилией, проведения операции неспециалистом с целью спасения жизни больного, которые Ф. Ю. Бердичевский относил к условиям крайней необходимости, а также упоминаемые В. Л. Поповым и Н. П. Поповой примеры, касающиеся проведения операции по жизненным показаниям в ненадлежащих условиях, по нашему мнению, соответствуют условиям обоснованного профессионального риска. Во-первых, во всех этих случаях риск направлен на достижение общественно полезной цели — предотвращение смерти больных. Во-вторых, единственным способом спасения жизни больных в этих случаях является проведение неотложного оперативного вмешательства. В-третьих, риск не был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы либо общественного бедствия. В-четвертых, мы исходим из того, что для предотвращения смерти больных были предприняты все меры, которые были необходимы и возможны в соответствующих случаях.

Относительно проведения оперативного вмешательства специалистом, не имеющим достаточного опыта, в специальной литературе приводится также следующий пример. Во врачебный таежный пункт привезли больного с прободением язвы желудка. До ближайшей больницы — несколько сот километров. Погода была нелетная. На пункте работал один молодой врач, недавний выпускник института, имеющий очень мало опыта. Больной находился в тяжелом состоянии. Если не вмешаться, смертельный исход был неминуем. И тогда врач решился на хирургическую операцию, связанную с риском для больного. Больной умер. Тем не менее, действия врача нельзя оценивать как преступные, так как он действовал в состоянии обоснованного риска [10]. Этот пример весьма сходен с рассмотренным выше примером, приводимым Ф. Ю. Бердичевским.

Следует отметить, что многие авторы рассматривают обоснованный риск, в т.ч. в медицинской практике, преимущественно лишь как связанный с новаторством, экспериментом, внедрением новых методов профилактики, диагностики и лечения [2, 6]. В. А. Глушков определяет врачебный риск как «правомерное применение для спасения жизни, сохранения здоровья больного лечебно-диагностических мероприятий (в обычных условиях не применяющихся ввиду их определенной опасности), если положительный результат недосягаем традиционными, проверенными средствами. При правомерном врачебном риске медицинский работник как бы пренебрегает предвидением вредных последствий для больного. Однако такая позиция является единственным выходом в клинической ситуации [4].»

Вместе с тем практика говорит о том, что обоснованный риск встречается и в самых «обычных» клинических ситуациях.

Так, выскабливание полости матки, применяемое в акушерско-гинекологической практике при медицинском аборте и в ряде других случаев, выполняемое даже самым высококвалифицированным и опытным врачом, всегда связано с риском повреждения матки. Это обусловлено тем, что подобная операция выполняется «вслепую», «по ощущениям». Любое истончение либо размягчение стенки матки может привести к тому, что кюретка (острый инструмент, применяемый для выскабливания матки) при выскабливании «провалится» сквозь ее стенку в брюшную полость. На современном этапе развития медицинской науки никакого иного способа выскабливания матки до сих пор не придумано. Вместе с тем, например, при медицинском аборте по социальным либо медицинским показаниям такая операция преследует очевидную общественно полезную цель. Следовательно, если врачом-гинекологом при проведении такой операции были предприняты достаточные меры для предотвращения возможного вреда, то повреждение матки, которое в соответствии с критериями, предусмотренными действующими в настоящее время «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений», расценивается, как тяжкий вред здоровью, не может рассматриваться как преступное деяние, поскольку врач действовал в условиях обоснованного риска.

Весьма актуальным в связи с этим является вопрос о том, каковы критерии достаточности мер, предпринятых врачом при подобном риске, для признания последнего обоснованным. По мнению М. И. Авдеева, одно и то же действие врача с одинаковыми последствиями должно расцениваться по-разному в зависимости от конкретных условий. Так, если врач произвел перфорацию болезненно измененной стенки матки во время выскабливания последней, но делал это в больничных условиях после тщательного исследования больной, то прободение матки может быть либо ошибкой, либо несчастным случаем. Другое дело, если врач сделал это в тех же условиях, но без предварительного тщательного исследования больной. В этом случае, как отмечает М. И. Авдеев, речь может идти о небрежности [1].

Таким образом, для признания обоснованным риска при производстве подобного медицинского вмешательства помимо надлежащей техники выполнения оперативного пособия требуется наличие соответствующих условий проведения операции, а также полнота и тщательность предоперационного обследования больной с целью выявления возможных патологических изменений, которые могут обусловить неблагоприятный исход операции. Вывод о том, были или не были предприняты все необходимые меры предосторожности, могут сделать только высококвалифицированные судебные эксперты, которые должны привлекаться в каждом таком случае.

Следует отметить, что в медицинской практике целый ряд иных инвазивных вмешательств, помимо выскабливания матки, также совершается практически «вслепую», «по ощущениям». Это касается, например, и пункций, и катетеризации, и многих иных инвазивных вмешательств. Во всех этих случаях при возникновении осложнений требуется тщательная оценка всех обстоятельств медицинского вмешательства с точки зрения условий обоснованного риска.

Так, у больной Д. был обнаружен рак (умеренно дифференцированная аденокарнинома) правого изгиба толстой кишки. По поводу этой онкологической патологии больная была прооперирована, опухоль была удалена. Однако в печени был обнаружен одиночный метастаз рака. Радикальная операция при подобной патологии невозможна. Больная была фактически обречена. Учитывая, что других метастазов обнаружено не было, было решено выполнить катетеризацию печеночной артерии для проведения селективной (прицельной на опухолевый очаг) химиотерапии, что позволило бы замедлить прогрессирование опухолевого процесса. В процессе этой эндоваскулярной операции была повреждена одна из ветвей чревного ствола, через который осуществлялась катетеризация, что, вызвало внутреннее кровотечение. Проведенная прокуратурой по жалобе родственников проверка установила, что для проведения операции имелись медицинские показания. Операция проводилась с целью продления жизни больной и представляла собой высокотехнологичное вмешательство, при котором продвижение проводника, предназначенного для установки катетера, осуществляется практически «вслепую». Операцию проводил опытный ангиохирург. Все необходимые для проведения операции условия были соблюдены. В возбуждении уголовного дела по факту повреждения сосуда во время операции было отказано [13].

В литературе существует мнение, что юридическая природа правомерности обоснованного риска определяется отсутствием вины у причинителя вреда. Лицо, причиняющее вред при наличии всех условий правомерности оправданного риска, не осознает общественно опасного характера своих действий, напротив, оно понимает их полезный для общества результат и стремится к нему, предпринимая все необходимые меры предосторожности [6]. Именно это, на наш взгляд, как раз весьма характерно для правомерных действий медицинских работников, оказывающих помощь больному.

Проведенный анализ позволяет нам прийти к следующим выводам.

Среди предусмотренных уголовным законом обстоятельств, исключающих преступность деяния, в практической медицинской деятельности встречаются крайняя необходимость и обоснованный профессиональный риск.

Наиболее часто правомерные медицинские вмешательства, влекущие неблагоприятные для больного последствия, соответствуют условиям обоснованного профессионального риска, для выявления которых необходим тщательный анализ медицинского происшествия.

Условиями обоснованного профессионального риска по отношению к самому риску являются: а). общественно полезная цель, которую преследует риск (предотвращение смерти, продление жизни, излечение болезни, улучшения состояния больного и т.п.); б). отсутствие иных, кроме предусмотренного вмешательства, возможностей достижения указанной цели (при наличии альтернативы должен быть избран способ лечения, не связанный с риском причинения вреда пациенту); в). отсутствие угрозы для жизни многих людей, или угрозы экологической катастрофы, или угрозы общественного бедствия. Единственным условием обоснованного профессионального риска по отношению к медицинскому вмешательству является принятие достаточных мер для предотвращения возможного вреда. Действуя на основе достаточного накопленного опыта, необходимых знаний и умений, медицинский работник должен руководствоваться при этом соответствующими нормативными предписаниями, достижениями современной медицинской науки и практики.

Для правильной юридической квалификации в каждом конкретном случае требуется тщательный анализ исходя из обозначенных выше позиций. Для решения в процессе расследования и судебного рассмотрения дела вопросов, связанных с наличием условий обоснованного профессионального риска при производстве медицинского вмешательства, необходимо назначение судебно-медицинской экспертизы.

1. Авдеев М.Л. Курс судебной медицины. — М.: Юридическая литература, 1959.

2. Акопов В.И. Проблема обоснованного риска в медицинской практике // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. № 1. С. 8-10.

3. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М.: Юридическая литература, 1970.

4. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. Киев: Высшая школа, 1987.

5. Козаев Н.Ш. Уголовно-правовые аспекты медицинского риска // Сборник докладов Первой международной конференции «Общество — Медицина — Закон». Кисловодский институт экономики и права. Май 1999 г. М.: Грантъ 1999. — С. 25-28.

6. Курс Российского уголовного права. Общая часть / Под ред. В. Н. Кудрявцева, А. В. Наумова. М.: Спарк, 2001.

7. Попов В.Л., Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности: Справочно-информационное пособие. СПб.: Деан, 1999.

8. Правовые основы здравоохранения в России / Под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001.

9. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М.; Иваново, 2001.

10. Уголовное право Российской Федерации. Общая часть / Под ред. проф. Б. В. Здравомыслова. М.: Юристъ, 2002.

11. Хапалюк Ю.Н. Обзор некоторых уголовно-правовых аспектов медицинской деятельности // Главврач. 2003. № 3. С. 58-60.

12. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников / Сергеев В.В., Захаров C.O., Ардашкин А.П. и др. Самара: Сокол-Т, 2000.

13. Заключение № 6-03/28 // Архив Архангельского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

---