Статья: Обновлены методические рекомендации по оплате медпомощи за счет средств ОМС

(Желонкина М.Н.)

(«Советник в сфере здравоохранения», 2018, № 2)

Письмо ФФОМС от 12.12.2017 № 14531/26-2/и содержит дополнение к ранее разработанным Методическим рекомендациям по оплате медпомощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее соответственно — Методические рекомендации и ОМС).

Суть дополнений

Методические рекомендации учреждения здравоохранения начали применять совсем недавно — с 1 января 2018 года. Указанные рекомендации:

• одобрены решением рабочей группы Минздрава России по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заседания от 14.11.2017 № 66/11/19);
• направлены совместным письмом от 21.11.2017 Минздрава России № 11-7/10/2-8080 и ФФОМС № 13572/26-2/и.

Согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС в модель клинико-статистических групп (далее — КСГ) на 2018 год внесены следующие изменения:

• утверждены новые дополнительные классификационные критерии формирования КСГ, в соответствии с которыми в том числе перегруппированы случаи лечения по профилям медицинской помощи «Онкология», «Медицинская реабилитация»;
• утверждены новые КСГ для случаев лечения пациентов с синдромом органной дисфункции;
• впервые установлены основные подходы к оплате лабораторных услуг, оказываемых централизованными лабораториями.

Новая редакция Методических рекомендаций, которая стала доступна только в январе 2018 года, содержит расшифровки КСГ для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара.

Методические рекомендации дополнены также инструкцией по группировке случаев, включая:

• правила учета дополнительных классификационных критериев;
• подходы к оплате медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара с применением подушевого норматива финансирования.

Для простоты изложения далее указанную инструкцию мы будем именовать Инструкцией.

Вполне возможно, что и далее Методические рекомендации будут претерпевать различные изменения. Отслеживать их удобнее на сайте территориальных фондов ОМС в разделах с нормативной информацией.

Дополнительные классификационные критерии

При группировке случаев необходимо учитывать дополнительные классификационные критерии в виде кодов:

• основного диагноза (при основном критерии группировки — код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);
• вторичного диагноза;
• хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки — код диагноза).

Кроме того, к рассматриваемым критериям отнесены:

• пол и возраст;
• длительность пребывания в стационаре;
• оценка состояния пациента (по Шкале оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии, Шкале реабилитационной маршрутизации);
• схема лечения.

Сюда же отнесена и длительность непрерывного проведения искусственной вентиляции легких.

Применение подушевого норматива финансирования

Возможность оплаты по подушевому нормативу финансирования зависит от разных факторов. Все они перечислены в Инструкции.

Виды и условия оказания медицинской помощи

Способ оплаты по подушевому нормативу финансирования допустимо применять при оплате медицинской помощи в том случае, если учреждение имеет в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь:

• в амбулаторных или стационарных условиях;
• условиях дневного стационара.

При этом такой способ оплаты можно применять исходя из количества прикрепившихся к учреждению лиц. Причем распространять его можно на оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи.

Оценка и оптимизация

При использовании способа оплаты по подушевому нормативу финансирования нужно учитывать оценку показателей результативности деятельности учреждения, включая фактическое выполнение объема:

• по видам медицинской помощи;
• условиям оказания.

Кроме того, рассматриваемый способ оплаты может быть применен в целях оптимизации оплаты медицинской помощи, оказываемой в том числе учреждениями как самостоятельными юридическими лицами, в том числе расположенными:

• на территории сельской местности;
• в отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах.

При этом в отношении всех учреждений учитывают количество структурных подразделений, а также объем оказываемой медицинской помощи.

Численность прикрепленного населения также должна быть учтена.

Специализированная медицинская помощь

Для обоснования и планирования объемов специализированной медицинской помощи рекомендовано использовать:

• клинико-профильные группы (КПГ);
• повышающий управленческий коэффициент;
• возможность отнесения медицинской организации к более высокому подуровню оказания медицинской помощи.

Отметим, что, например, КПГ можно искать при помощи бесплатных облачных ресурсов, которые позволяют вести работу удаленно и поддерживать собственную базу данных «медицинских технологических карт», которые включают в себя:

• стандарты медицинской помощи;
• модели простых, составных и комплексных медицинских услуг;
• методы лечения, в том числе специализированной медицинской помощи.

Состояние таких карт необходимо актуализировать до расчета стоимости медицинских услуг, в том числе по такому источнику оплаты, как средства ОМС.

Обязательным условием применения данного подушевого норматива является наличие прикрепленного населения.

Норматив включает не все

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включают расходы:

• на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;
• медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;
• оплату услуг диализа.

Кроме того, из состава подушевого норматива могут быть исключены расходы на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемую(ых) в амбулаторных и стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара.

В частности, это отдельные виды расходов по стоматологической медицинской помощи и медпомощи, по профилю «акушерство и гинекология».

Также могут быть исключены расходы, если медицинская помощь:

• дорогостоящая и (или) высокотехнологичная;
• неравномерно распределена в разрезе медицинских организаций.

Не всегда могут быть включены в подушевой норматив расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, к которым отнесены:

• заболевания, передаваемые половым путем;
• туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита;
• психические расстройства;
• расстройства поведения.

Случай исключения таких расходов — отсутствие их финансирования в рамках территориальной программы ОМС.

Подписано в печать

14.02.2018

---