Статья. «Об отношении Росздравнадзора к неформальным платежам»

(Редакционный материал)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 6)

«Менеджер здравоохранения», 2009, № 6

От редакции:

В качестве комментария приведем извлечения из интервью с заместителем руководителя Росздравнадзора И. Ф. Серегиной, опубликованного в журнале «Вестник Росздравнадзора», № 1 за 2009 год.

Масштабы проблемы разграничения платной и бесплатной медицинской помощи показало всероссийское социологическое исследование, проведенное Росздравнадзором в 2008 г., в котором приняли участие 39141 гражданин Российской Федерации. По данным социологического исследования, в структуре негативных явлений в медицинском обслуживании увеличение объема платной медицинской помощи респондентами поставлено на третье место после высокой стоимости лекарственных средств и недостаточного оснащения медицинских организаций.

Прямого упоминания о контроле за предоставлением платных медицинских услуг в Положении о Росздравнадзоре нет. Вместе с тем Росздравнадзор осуществляет контроль за соблюдением лицензионных условий и требований. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» лицензиат обязан соблюдать правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные в установленном порядке.

В соответствии с поручением Министра здравоохранения и социального развития Т. А. Голиковой в 2008 г. Росздравнадзором проведены проверки по предоставлению платных медицинских услуг населению в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Проверена деятельность:

• 41 органа управления здравоохранением в 24 субъектах Российской Федерации, из них 21 проверка субъектового уровня и 20 — муниципального уровня;
• 1216 учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации.

При этом учреждения государственной формы собственности составили чуть более трети всех проверенных лечебно-профилактических учреждений (38%), муниципальной — 62%.

В ходе проверки выявлено, что в ряде субъектов в учреждениях родовспоможения и детства платные услуги отсутствуют или доля их минимальна (республики Бурятия, Калмыкия, Северная Осетия-Алания, Хакасия, Саха (Якутия), Удмуртская, Курская, Псковская области).

В учреждениях здравоохранения Республики Ингушетия платные услуги отсутствуют для всех жителей республики.

К сожалению, в ходе проверок те или иные нарушения были выявлены практически во всех субъектах Российской Федерации. К типичным недостаткам можно отнести следующие:

• отсутствие лицензии на медицинскую деятельность;
• отсутствие специального разрешения органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на оказание платных медицинских услуг;
• отсутствие контроля за предоставлением платных медицинских услуг, оказание которых гарантировано территориальными программами и государством;
• нарушения в оформлении предоставления платных медицинских услуг;
• отдельные нарушения оформления информационных стендов для пациентов.

Но главное, платные медицинские услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения большинства субъектов Российской Федерации, относятся к гарантируемым объемам бесплатной медицинской помощи, что является нарушением конституционных прав граждан и порождает немало конфликтных ситуаций.

Управлениями Росздравнадзора в результате проверок отмечено отсутствие надлежащего контроля со стороны органов управления здравоохранением и органов местного самоуправления за предоставлением в подведомственных учреждениях платных медицинских услуг гражданам.

Оказание платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения — это результат недостаточного регулирования деятельности медицинских организаций при дефиците их финансирования.

Так, в 2007 г. дефицит Программы государственных гарантий отмечался в 60 субъектах Российской Федерации и составил 65,4 млрд. руб.

Наиболее дефицитными в 2007 г. были территориальные программы в субъектах Южного федерального округа: Ингушетия (56,4%), Дагестан (51,1%), Чеченская (36,1%), Кабардино-Балкарская (36,6%) республики и Ставропольский край (30%).

Значительный дефицит финансирования территориальных программ установлен также в Республике Хакасия (34,5%), Приморском крае (30,5%), Тамбовской (28,9%) и Курганской областях (28,4%).

В 2007 г. дефицит финансирования территориальных программ ОМС установлен в 58 субъектах Российской Федерации и составил 29,2 млрд. руб.

Наиболее дефицитными в прошлом году были территориальные программы ОМС в Чеченской Республике (47,8%), Республике Ингушетия (47,4%), Агинском Бурятском автономном округе (42,3%), Республике Дагестан (35,3%), Сахалинской (32,9%), Ульяновской (32,2%) и Читинской (31,3%) областях.

В 1996 г. государство через Постановление Правительства Российской Федерации (от 13.01.1996 № 27) предоставило возможность оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Данным документом также были определены правила их предоставления в случае выполнения перечня требований к поставщикам этих услуг.

И сегодня, спустя 12 лет после принятия указанного Постановления, желание главных врачей поддержать ресурсную базу своих учреждений в условиях недостатка финансирования при отсутствии политики в этом вопросе в субъекте Российской Федерации превратилось в серьезную проблему, которая требует решения.

Считаю, что сложившаяся ситуация может быть управляемой на уровне субъекта Российской Федерации в случае тщательного анализа результатов деятельности медицинских организаций со стороны органов управления здравоохранением и их рационального менеджмента.

Тем более, что сегодня есть рычаги управления — это задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (Постановление Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 № 255) и специальное разрешение на оказание платных медицинских услуг соответствующего органа управления здравоохранением (Постановление Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 № 27).

Напомню, что Конституция Российской Федерации 1993 г. предоставляет субъектам Российской Федерации право на координацию вопросов здравоохранения совместно с Российской Федерацией. Таким образом, минимальные социальные стандарты, одним из которых является Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, должны служить для субъектов Российской Федерации основой или, если хотите, отправной точкой для разработки своих собственных программ и механизмов для достижения доступной качественной медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации. В случае благоприятного финансового положения в субъекте объемы медицинской помощи, предоставляемые в рамках территориальных программ государственных гарантий, могут быть увеличены, тем самым уменьшены объемы, финансируемые за счет личных средств граждан. В случае неблагоприятного финансового положения субъект Российской Федерации берет на себя только минимум, предложенный государством, тем самым, увеличивая объемы платных медицинских услуг. В том и другом случаях необходимо регулировать процесс предоставления платных медицинских услуг путем выдачи специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением.

На федеральном уровне в свою очередь также принимаются меры по совершенствованию правового обеспечения вопросов оказания бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг. В проекте Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусмотрена задача конкретизации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в рамках реализации которой запланированы разработка и принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и закона об обязательном медицинском страховании. Полагаю, что это будет способствовать установлению единых принципов обязательного медицинского страхования неработающего населения, организация которого в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан.

Российская система здравоохранения в этом смысле не уникальна. Нам известны попытки законодательного разрешения подобного конфликта в системах здравоохранения разных стран. Один из способов разрешения — полный запрет оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Это крайне радикальный «хирургический» подход.

Такой полный запрет на платные медицинские услуги характерен для здравоохранения Украины, где в 1998 г. вынесено решение Конституционного суда о предоставлении практически всей медицинской помощи бесплатно, кроме услуг второго уровня (например, в косметологии). В дополнение к этому в 2000-2001 гг. в УК Украины была добавлена статья «Уголовная ответственность за получение средств за бесплатную помощь». И все это на фоне крайне скудного государственного финансирования медицинских учреждений. Такой подход явно не стимулировал соответствующие органы к финансированию больниц, положение еще больше обострилось, выросли поборы. Несмотря на то, что юридически все было сделано радикально, система не стала работать эффективно. Сейчас в Украине очень трудно получить бесплатную медицинскую помощь. По данным исследований, 94% пациентов Украины платят деньги за лечение.

Страны СНГ сейчас проходят тот же путь, что и мы: от бесплатной помощи к помощи платной. А страны Запада идут в обратном направлении: от платной медицины к бесплатной.

Во многих западных странах платные медицинские услуги разрешены, но государство полностью возмещает те деньги, которые человек заплатил в кассу. Лицу, имеющему полис, возмещаются затраты даже за визит в частное медицинское учреждение на ту часть услуг, которые определены государством.

Конечно, мы не можем копировать в чистом виде США или Канаду, мы должны действовать исходя из той ситуации, которая складывается у нас. Но анализировать их опыт, безусловно, нужно. Понятно, что решать проблему можно разными способами, причем не только радикальными запретами, но и иными организационными мерами.

Отношение Росздравнадзора к неформальным платежам следующее. Платные медицинские услуги и неформальные платежи — это сообщающиеся сосуды: «зажимая» платные медицинские услуги, мы тем самым повышаем распространенность неформальных платежей и наоборот. Это аксиома, подтвержденная опытом многих стран. Причем неформальные платежи не имеют прямой зависимости от объема финансирования лечебных учреждений. С 2000 г. в России наблюдается рост государственного финансирования, то есть денег в здравоохранении становится больше, но при этом доля неформальных платежей не уменьшается. К сожалению, сегодня во врачебном сознании происходит стихийная легализация практики «теневой оплаты», врачи и руководители медучреждений не стесняются об этом говорить.

Принципиальное значение для распространения неформальных платежей имеет нечеткость государственных гарантий. Пока люди твердо не будут знать, какую медицинскую помощь им обязаны предоставить бесплатно, платежи не прекратятся. Новые технологии, новые лекарства, высокий профессионализм врачей всегда будут дефицитны и всегда будут порождать желание получить их, заплатив за это деньги.

На заседании Общественного совета в числе прочих были озвучены два основных пути борьбы с этим явлением. Во-первых, нужно конкретизировать государственные гарантии, создать системы стандартов по оказанию медицинской помощи. Перечень медицинских услуг с ценами должен быть доступен потребителям. Эксперты считают, что такая легализация оплаты сократит объемы неформальных платежей в руки медицинским работникам. Во-вторых, следует совершенствовать ценообразование платных медицинских услуг, которые должны адекватно отражать квалификацию врача и реальные затраты труда на оказание медицинской услуги.

Хотим мы этого или нет, но по ГК РФ государственные учреждения вправе заниматься предпринимательской деятельностью, и запретить им это, равно как и право выбора гражданина на платную или бесплатную помощь, мы не можем. Значит, необходимо четко описать условия предоставления этих услуг. Пока что мы являемся заложниками нечетких правовых понятий «платной услуги» или «гарантированной бесплатной помощи».

Кроме того, нужно содействовать укреплению нормы осуждения вымогательства со стороны медицинских работников.

---