Статья: Об особенностях правового регулирования реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения

(Чулакова О.Ю.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2025, № 1-2)

В статье рассмотрен ряд проблем, связанных с реализацией проектов государственно-частного партнерства, существующим его правовым регулированием, в том числе в части подходов к определению ГЧП в законодательстве России, соотношения ГЧП с установленными нормативными актами национальными целями развития, а также формирования условий таких проектов.

Ключевые слова: государственно-частное партнерство, здравоохранение, территориальное планирование, национальный проект, эффективность.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

THE SPECIFICS OF THE LEGAL REGULATION OF THE IMPLEMENTATION OF PUBLIC-PRIVATE PARTNERSHIP PROJECTS IN THE FIELD OF HEALTHCARE

O.Yu. Chulakova

Chulakova Olga Yurievna — Deputy Director of the Legal Department of the Ministry of Health of the Russian Federation, Candidate of Law Candidate of the Department of Civil Law of the O.E. Kutafin University (MGUA).

The article discusses a number of problems related to the implementation of public-private partnership projects and its existing legal regulation, including approaches to defining PPPs in Russian legislation, the relationship of PPPs with national development goals established by regulatory acts, as well as the formation of conditions for such projects.

Key words: public-private partnership, healthcare, territorial planning, national project, effectiveness.

The author declares that there is no conflict of interest.

Введение

Современное российское государство, будучи преемником советского, построенного на плановых принципах, активно стремится изменить парадигму развития здравоохранения. Сохранение населения, укрепление здоровья и повышение благополучия людей, поддержка семьи заявлены Президентом Российской Федерации в качестве первой (и, представляется, основной) национальной цели развития Российской Федерации наряду с устойчивой и динамичной экономикой и технологическим лидерством. Одной из задач, решение которых необходимо в целях достижения цели «Устойчивая и динамичная экономика» является увеличение к 2030 году объема инвестиций в основной капитал не менее чем на 60 процентов по сравнению с уровнем 2020 года за счет постоянного улучшения инвестиционного климата. Национальные проекты, утвержденные во исполнение Указа Президента Российской Федерации, установившего национальные цели развития России на ближайшую шестилетку, в отличие от предшествующих, являются комплексными, предполагающими воздействие на ту или иную сферу жизни российского общества сразу с нескольких сторон. В связи с этим разумно предположить, что увеличение объема инвестиций и постоянное улучшение инвестиционного климата к сфере здравоохранения не могут не относиться.

В то же время спор о том, какая медицина лучше — частная или государственная, грозит стать вечным. Но бесспорно одно: государство, принимая на себя колоссальный объем обязательств, обеспечивает далеко не все потребности населения, хотя и стремится к расширению количества предоставляемых услуг (медицину в этом смысле можно отнести к услугам). Кроме того, когда речь идет о масштабных проектах, таких как строительство больших медицинских центров, государство не всегда обладает необходимыми ресурсами для сопровождения таких проектов под ключ. Поэтому государственно-частное партнерство как один из способов привлечения частного финансирования и инвестиций в сферу здравоохранения было, есть и будет востребованным и при грамотном использовании должно способствовать повышению качества и доступности медицинской помощи для населения.

Подходы к определению понятия ГЧП в теории и в российском законодательстве

Этот вопрос заслуживает отдельного внимания, поскольку, несмотря на то, что институт государственно-частного партнерства в России уже имеет определенную историю, единое понимание так и не было выработано. Отчасти это объясняется тем, что с принятием Федерального закона от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» <1> (далее — Закон № 224-ФЗ) в законодательстве появилось исключительно узкое понимание рассматриваемого термина, суть которого фактически свелась к заключению соответствующего соглашения между публичным и частным партнерами при объединении ресурсов, распределении рисков и в целях привлечения в экономику частных инвестиций, обеспечения органами государственной власти и органами местного самоуправления доступности товаров, работ, услуг и повышения их качества.

---

<1> Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» // URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201507140006 (дата обращения: 16.05.2025).

Появление такого понятия автоматически исключило из него все иные существующие формы ГЧП, относимые к таковым в теории или в законодательстве зарубежных стран и урегулированные в России другими федеральными законами.

Ранее проведенный и представленный в исследованиях анализ различных предлагаемых в теории подходов к определению государственно-частного партнерства также позволяет говорить об отсутствии единого подхода к его пониманию. Так, К.А. Антонова рассматривает ГЧП как институциональный и организационный альянс между государством и бизнесом, осуществляемый на договорной основе между государственными (муниципальными) органами управления и частными структурами, в котором предметом соглашения являются государственная (муниципальная) собственность или услуги [1, с. 17, 18]. Предмет соглашения, таким образом, определяется указанным автором в качестве основного условия, определяющего институт именно как государственно-частное партнерство. Здесь необходимо отметить, что государственная (муниципальная) собственность или услуги как предмет соглашения не могут быть признаком, определяющим соглашение как заключенное именно в сфере государственно-частного партнерства, по нескольким основаниям. Во-первых, государственная (муниципальная) собственность не может являться предметом соглашения, поскольку собственность вообще как категория экономическая означает фактическое отношение, подвергаемое правовому оформлению: отношения лица к имуществу как к своему, присвоенному, которое можно непосредственно использовать по своему усмотрению и в собственных интересах, и отношение между людьми по поводу присвоенного имущества, которое заключается в том, что лицу, присвоившему имущество, все другие лица должны не препятствовать в его самостоятельном использовании; более того, присвоивший имущество по своему усмотрению может отстранять или допускать других лиц к его использованию. Соответственно выражение «государственная (муниципальная) собственность» говорит лишь о правовой форме этих отношений, в которой лицом, присвоившим имущество, является публично-правовое образование, и не может обозначать само это имущество. Во-вторых, даже если заменить понятие «государственная (муниципальная) собственность» понятием «государственное (муниципальное) имущество», необходимо отметить, что существуют и иные виды соглашений, имеющие такой предмет и заключаемые между публичным собственником и частной организацией (договоры аренды, оказания услуг, безвозмездного пользования, займа и так далее). Более важным признаком является то, что альянс публичного и частного партнеров является организационным и институциональным, однако приведенные в работе К.А. Антоновой существенные признаки, характеризующие взаимоотношения государства и бизнеса в рамках государственно-частного партнерства (наличие юридических отношений или договоренностей между государственными и частными инвесторами, зафиксированных в официальных документах, признание правительства равноправным партнером частного сектора, использование принципа координации, а не субординации; наличие цели в виде достижения «взаимной дополнительной выгоды» и выполнение совместной задачи и т.д.) не дают характеристику институционального и организационного альянса государства и бизнеса, поскольку не раскрывают особенности такого альянса, основанного на объединении ресурсов двух сторон в целях достижения целей каждой из них: социальных целей — государством, получения дохода — частным партнером.

По мнению М.В. Евсеевой, ГЧП представляет собой направленный на долгосрочную перспективу, но вместе с тем ограниченный конкретными сроками институциональный контракт между государством и бизнесом для проектов особой социальной значимости под контролем общественных структур с соблюдением принципов взаимовыгодности и прозрачности в отношении механизмов взаимодействия всех участников [2, с. 15]. Указанное определение понятия государственно-частного партнерства представляется несколько узким, не отражающим все или хотя бы основные признаки института государственно-частного партнерства, за исключением признака долгосрочности складывающихся отношений, и представляющим его по сути лишь как контракт между государством и бизнесом. С этой точки зрения более правильным представляется дополненное В.А. Питановым с учетом экономической составляющей определение государственно-частного партнерства как особой формы взаимоотношений между государственным и частным сектором, то есть субъектами экономических отношений, посредством согласования их интересов, через делегирование полномочий, в целях совершенствования реализации социально-экономических функций первым участником и достижения коммерческого эффекта вторым [6, с. 5]. Такое определение показывает, что суть государственно-частного партнерства заключается в достижении обоими партнерами своих целей, однако следует заметить, что любое взаимодействие государства и бизнеса (не только в рамках государственно-частного партнерства) в конечном счете имеет целью достижение каждым из участников своих целей. Следовательно, для определения уникальной сущности института государственно-частного партнерства необходимо выделение иного признака. В приведенном подходе в качестве особенностей понятия выделяется срок, в течение которого осуществляется взаимодействие государства и бизнеса. Действительно, исходя из сути государственно-частного партнерства, можно предположить, что такое взаимодействие обязано быть запланированным как долгосрочное.

Подход, согласно которому ГЧП представляет собой альянс государственных органов и частного бизнеса, принцип которого объясняется необходимостью создания и развития социально значимых проектов (например, И.Е. Болехова), представляется спорным, поскольку необходимость создания и развития указанных проектов не является уникальным признаком именно такого рода взаимодействия государства и бизнеса. В литературе также встречается мнение, что признаком, позволяющим отличить отношения, возникающие при реализации проектов ГЧП, от иных, схожих с ними, является общественно значимая цель, удовлетворение публичного, общественного интереса, когда такие отношения позволяют публичному партнеру обеспечить выполнение отдельных таких функций (услуг) за счет сил привлекаемого частного партнера [6, с. 14 — 18]. Такая позиция представляется достаточно спорной при анализе реализуемых в настоящее время в отдельных субъектах Российской Федерации проектов государственно-частного партнерства, некоторые из которых по своей сути представляют аналоги кредитования частным субъектом публичного. Не следует также забывать и об иных существующих способах вовлечения частного бизнеса в процесс реализации государством своих функций, например посредством осуществления закупок товаров, работ, услуг для государственных и муниципальных нужд, — не вызывает сомнений, что таким образом публичная власть стремится получить общественно значимый полезный результат силами и средствами поставщика, исполнителя, подрядчика. В конечном счете можно утверждать, что любая деятельность государства должна осуществляться им в целях достижения общественно значимого полезного результата, даже если этот результат не явным образом выделен.

Приведенные подходы составляют лишь малую часть объема исследований, но даже они показывают отсутствие единого понимания рассматриваемого института. Представляется действительно важным при определении понятия государственно-частного партнерства выделять в качестве важнейшей (или как минимум одной из наиболее важных) особенностей данного вида взаимодействия государства и бизнеса наличие именно инвестиционной составляющей, и это подтверждается содержанием даже самых первых нормативных правовых актов, изданных в целях регулирования рассматриваемого института. Так, Президентом Российской Федерации еще 17.09.1994 был издан Указ № 1928 «О частных инвестициях в Российской Федерации» <2> (далее — Указ № 1928), который вполне обоснованно считается актом, положившим начало формированию правовых основ инвестиционной деятельности и удержания частного капитала внутри страны, процесс которого продолжается и в настоящее время. Спустя несколько лет появилось законодательство, регулирующее инвестиции <3> и инвестиционную деятельность <4> и уже существенно позднее — Федеральный закон от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» <5> (далее — Закон № 115-ФЗ).

---

<2> Указ Президента Российской Федерации от 17.09.1994 № 1928 «О частных инвестициях в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. № 22. Ст. 2462.

<3> Федеральный закон от 09.07.1999 № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 12.07.1999. № 28. Ст. 3493.

<4> Федеральный закон от 25.02.1999 № 39-ФЗ «Об инвестиционной деятельности в Российской Федерации, осуществляемой в форме капитальных вложений» // Собрание законодательства РФ. 01.03.1999. № 9. Ст. 1096.

<5> Федеральный закон от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» // Собрание законодательства РФ. 25.07.2005. № 30 (ч. II). Ст. 3126.

С 2006 года субъектами Российской Федерации стали приниматься законы, регулирующие их участие в государственно-частном партнерстве. По состоянию на дату вступления в силу Закона № 224-ФЗ (1 января 2016 г.) такие законы были приняты в 71 субъекте Российской Федерации. Как взаимовыгодное сотрудничество субъекта Российской Федерации и частного партнера определили государственно-частное партнерство 40 регионов в период с 2006 по 2014 гг. <6> Несколько регионов определили государственно-частное партнерство как взаимодействие (организационное взаимодействие) публичного и частного партнеров. Но отдельно хотелось бы выделить определения, содержащиеся в Законе Амурской области от 06.09.2010 № 379-ОЗ «О государственно-частном партнерстве в Амурской области» <7> и законах еще нескольких субъектов Российской Федерации, согласно которым государственно-частное партнерство — это (взаимовыгодное — альтернативно) взаимодействие (сотрудничество) публичного партнера и юридических лиц, объединений юридических лиц, направленное на реализацию инвестиционных проектов, имеющих региональное или межрегиональное значение, и государственных программ области в приоритетных отраслях экономики, социальной и инновационной сферах на территории области, развитие инновационного, инвестиционного, инфраструктурного потенциала области, путем заключения и исполнения соглашения о государственно-частном партнерстве. Большинство этих законов признаны утратившими силу в связи с принятием Закона № 224-ФЗ, однако они заслуживают внимания, поскольку в них акцент сделан на инвестиционную составляющую проектов ГЧП. В связи с этим представляется бессмысленным использование при определении понятия ГЧП отсылки к заключению соглашения о ГЧП (по сути цикличная ссылка — определение понятия через само это понятие) или через взаимодействие государства и бизнеса в целях реализации отдельных проектов, как, например, в Законе Московской области от 8 июня 2011 г. № 80/2011-ОЗ «Об участии Московской области в государственно-частном партнерстве», в соответствии с которым государственно-частное партнерство с участием Московской области — взаимодействие Московской области в лице исполнительных органов государственной власти Московской области и хозяйствующих субъектов в целях реализации отдельных проектов, направленных на решение задач социально-экономического развития Московской области, муниципальных образований Московской области (не любое взаимодействие является ГЧП) <8>.

---

<6> См., например, соответствующие Законы города Санкт-Петербурга, Республики Дагестан, Республики Тыва и др. субъектов Российской Федерации.

<7> Закон Амурской области от 06.09.2010 № 379-ОЗ «О государственно-частном партнерстве в Амурской области» // Амурская правда. № 167. 11.09.2010.

<8> Закон Московской области от 8 июня 2011 г. № 80/2011-ОЗ «Об участии Московской области в государственно-частном партнерстве» // URL: https://rg.ru/documents/2013/07/04/mosobl-zakon64-2013-reg-dok.html (дата обращения: 16.05.2025).

Описанные выше разночтения в понимании государственно-частного партнерства, отсутствие единого подхода в теории и в законодательстве порождают различного рода проблемы, в том числе — организационного характера, связанную с отсутствием единого информационного ресурса, содержащего реестр соглашений, имеющих инвестиционную составляющую, которые могут быть отнесены к категории ГЧП. В связи с этим оценка даже самого факта наличия в тех или иных регионах таких проектов возможна лишь на основании совокупности данных, полученных из разных источников, исходя из определенного выше широкого понимания ГЧП [9, с. 170].

Отличительные черты сферы здравоохранения с точки зрения реализации проектов государственно-частного партнерства

Несмотря на то что в литературе государственно-частное партнерство представляется зачастую как безусловное благо [4, с. 169, 170], это утверждение не столь однозначно в текущих условиях применительно к сфере здравоохранения. Нельзя забывать, что здравоохранение представляет собой особую сферу и требует деликатного отношения и не должно порождать конфликта интересов между решением социальных задач и частным стремлением к прибыли. Необходимо все время помнить, что в современных российских реалиях частное здравоохранение не является полноценной альтернативой государственному и может лишь дополнять последнее и помогать ему.

Ранее, до 2019 года, создание условий, необходимых для роста инвестиционной привлекательности системы здравоохранения, заявлялось как один из этапов развития здравоохранения <9>, а усиление глобальной конкурентной борьбы за привлечение стратегических инвестиций в систему здравоохранения и создание государством условий, в которых развитие здравоохранения будет привлекательно как для отечественных, так и для зарубежных инвесторов — как особенность периода социально-экономического развития до 2025 года <10>.

---

<9> Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденная Указом Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 254 // URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&firstDoc=1&lastDoc=1&nd=102559392 (дата обращения: 16.05.2025).

<10> Приказ Минздрава России от 13 февраля 2013 г. № 66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации» // Документ опубликован не был. Первоначальный текст документа опубликован в следующих изданиях: «Здравоохранение». 2013. № 4. Апрель (извлечения); «Ваше право». 2013. № 8. Апрель.

Однако анализ тех соглашений, которые были заключены в течение шести лет в ходе реализации различных проектов государственно-частного партнерства, показал, что, во-первых, указанные проекты не повлияли на достижение показателей национального проекта «Здравоохранения» (далее — также НП), реализация которого осуществлялась параллельно в тот же период <11>, а во-вторых, такая цель (способствовать достижению показателей НП и, соответственно, основных целей и задач государства) и не ставилась при принятии решения о реализации проекта государственно-частного партнерства.

---

<11> Паспорт национального проекта «Здравоохранение» утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24 декабря 2018 г. № 16 // URL: http://government.ru/info/35561/ (дата обращения: 16.05.2025).

Правовое регулирование государственно-частного партнерства в здравоохранении осуществляется сегодня положениями специального федерального закона и рядом нормативных правовых актов, принятых в соответствии с ним, не содержащих каких-либо особенностей применительно именно к здравоохранению. Однако интересно, что в соответствии с пунктом 10 части 1 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <12> к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах ГЧП в сфере охраны здоровья. Приведенное полномочие содержится в тех положениях закона, которые относятся к полномочиям всех федеральных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья, а не только Минздрава России как федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. Поэтому оно должно быть отдельно закреплено за уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и представляется, что им должен быть именно орган, осуществляющий функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

---

<12> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025) // Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.

Необходимо отметить, что указанная норма появилась в Законе № 323-ФЗ при его формировании в 2011 году, то есть до вступления в силу Закона № 224-ФЗ, и по своему смыслу предполагала издание подзаконного нормативного правового акта, устанавливающего порядок осуществления медицинской деятельности на принципах ГЧП, однако такой акт принят не был (исходя из формулировки пункта 10 части 1 статьи 14 речь идет именно о порядке осуществления медицинской деятельности, то есть, предположительно, о правовом регулировании по аналогии с порядками оказания медицинской помощи). Были лишь разработаны Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации по применению механизмов государственно-частного взаимодействия в сфере здравоохранения, которые впоследствии (после вступления в силу Закона № 224-ФЗ) были признаны утратившими силу. Документ являлся общим, носил рекомендательный характер и собственно порядка осуществления медицинской деятельности не содержал <13>. Сами принципы государственно-частного партнерства зафиксированы в статье 4 Закона № 224-ФЗ и носят общий характер: открытость и доступность информации, обеспечение конкуренции; отсутствие дискриминации, равноправие сторон соглашения и равенство их перед законом; добросовестное исполнение сторонами соглашения обязательств по соглашению; справедливое распределение рисков и обязательств между сторонами соглашения; свобода заключения соглашения.

---

<13> Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации по применению механизмов государственно-частного взаимодействия в сфере здравоохранения (одобрены на заседании Координационного совета Минздрава России по государственно-частному партнерству (протокол от 10.03.2015 № 73/23/9) // URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=249190 (дата обращения: 16.05.2025).

На текущий момент разработка нормативного правового акта во исполнение нормы, предусмотренной пунктом 10 части 1 статьи 14 Закона № 323-ФЗ, осложняется тем, что при определении предмета правового регулирования такого акта необходимо принимать во внимание законодательство о государственно-частном партнерстве и разработанные в соответствии с Законом № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи по разным профилям медицинской помощи.

Как справедливо отмечает Н.Г. Фроловский [8, с. 15], качество оказания медицинской помощи гражданам зависит от многих факторов: начиная от условий медицинского образования, способностей и желания как будущих, так и действующих врачей приобретать и постоянно совершенствовать свои знания, умения, навыки, квалификации медицинских работников и заканчивая состоянием того, что в гражданском праве именуется «имуществом системы здравоохранения»: зданий, строений, сооружений, медицинского оборудования, техники, транспортных средств, лечебного инвентаря. В этом отношении видится понятная логика: чем лучше состояние медицинской инфраструктуры, тем качественнее должны оказываться медицинские услуги и создаваться условия для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации <14>) и защиты здоровья как неотчуждаемого, принадлежащего гражданину в силу закона нематериального блага (статья 150 Гражданского кодекса Российской Федерации <15>).

---

<14> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года) (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправке к Конституции Российской Федерации от 30 декабря 2008 года № 6-ФКЗ, от 30 декабря 2008 года № 7-ФКЗ, от 5 февраля 2014 года № 2-ФКЗ, от 21 июля 2014 года № 11-ФКЗ, от 14 марта 2020 года № 1-ФКЗ, от 4 октября 2022 года № 5-ФКЗ, от 4 октября 2022 года № 6-ФКЗ, от 4 октября 2022 года № 7-ФКЗ, от 4 октября 2022 года № 8-ФКЗ) // URL: http://pravo.gov.ru/constitution/ (дата обращения: 12.04.2025).

<15> Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть I // URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102033239 (дата обращения: 12.04.2025).

Понятие инфраструктуры или общественной инфраструктуры было неоднократно исследовано и определено в работах разных ученых (например, Э.С. Маркварта, С.Б. Сиваева и других). Представляется необходимым обратить внимание на особенности инфраструктуры именно в сфере здравоохранения, поскольку объекты здравоохранения обладают существенными отличиями от инженерной инфраструктуры, которая чаще всего рассматривается исследователями при изучении института государственно-частного партнерства.

Рассматривая общественную инфраструктуру как конечный объект, на который направлен институт государственно-частного партнерства, С.Б. Сиваев и Э.С. Маркварт отмечают, что экономические признаки определяют то, что по своим экономическим результатам инвестиции в инфраструктуру не всегда являются привлекательными для частного капитала, что в рыночной экономике может стать существенным тормозом в развитии экономики в целом, если функции по развитию инфраструктуры не будут выполняться государством. В отношении многих инфраструктурных секторов указывается на высокую капиталоемкость (в первую очередь — транспортной, энергетической и коммунальной инфраструктуры, которую часто называют инженерной инфраструктурой), что определяет естественно монопольный характер деятельности такой инфраструктуры из-за высоких порогов входа.

Соответственно, выделяются следующие экономические признаки инфраструктуры [7, с. 21]:

а) высокая капиталоемкость — требуются крупные первоначальные капиталовложения, т.е. значительные единовременные инвестиции, при этом возврат инвестиций практически всегда является долгосрочным, а в ряде случаев — просто проблематичным;

б) большие сроки окупаемости, доходность инвестиций в инфраструктурные сооружения вследствие длительного оборота капитала и высокой капиталоемкости часто носит неопределенный характер;

в) низкая ликвидность инфраструктурных активов ввиду высокой иммобильности;

г) возможность общественной экономии;

д) неопределенный или дискретный характер распределения эффекта.

По данным Росстата, в среднем степень износа фондов некоммерческих организаций в области здравоохранения (основных фондов, зданий, сооружений, машин и оборудования, транспортных средств) составляет 46,4% [8]. В сравнении со степенью износа основных фондов учреждений здравоохранения за период с 2017 по 2023 г. (она составила по годам, соответственно, 53,9, 54,7, 55,3, 52,4, 51,7, 50,8, 49,7%) становится понятно, что за последние несколько лет имущественный базис некоммерческой системы здравоохранения улучшился <16>. Представляется, что эта тенденция должна сохраниться. По мнению Н.Г. Фроловского [8], этому способствует в том числе использование правовых механизмов государственно-частного партнерства — договорных и институциональных способов взаимодействия публично-правовых образований и частных инвесторов по вопросам повышения качества товаров, работ, услуг, организация обеспечения которыми потребителей находится в зоне ответственности публичных органов власти.

---

<16> Здравоохранение в России. 2023: Стат. сб. / Росстат. М., 2023. 179 с.

Представляется, однако, что улучшение состояния имущественной базы медицинских организаций государственной (муниципальной) системы здравоохранения связано в первую очередь с тем, что в рамках реализации национального проекта «Здравоохранения», а также в рамках реализации программы модернизации первичного звена здравоохранения на протяжении последних нескольких лет выделялось колоссальное целевое финансирование на оснащение медицинских организаций медицинским оборудованием, приобретение фельдшерско-акушерских пунктов, софинансирование (в том числе в полном объеме) строительства зданий для размещения в них медицинских организаций и так далее. С учетом объема выделяемого финансирования снижение процента износа менее чем на 10 пунктов за указанный период уже не представляется значительным.

Ранее, до 2019 года, создание условий, необходимых для роста инвестиционной привлекательности системы здравоохранения, заявлялось как один из этапов развития здравоохранения <17>, а усиление глобальной конкурентной борьбы за привлечение стратегических инвестиций в систему здравоохранения и создание государством условий, в которых развитие здравоохранения будет привлекательно как для отечественных, так и для зарубежных инвесторов — как особенность периода социально-экономического развития до 2025 года <18>.

---

<17> Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденная Указом Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 254.

<18> Приказ Минздрава России от 13.02.2013 № 66.

Согласно Паспорту национального проекта «Здравоохранение», утвержденного Президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24.12.2018 № 16), в рамках национального проекта «Здравоохранение» реализуется Федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг», направленный на создание и развитие на территории Российской Федерации механизмов и условий, обеспечивающих рост экспорта медицинских технологий, и тем самым создание дополнительных источников финансирования системы здравоохранения Российской Федерации, в результате реализации которого предполагается усиление позитивного имиджа российского здравоохранения на международном рынке, и привлечение дополнительных инвестиций в российское здравоохранение <19>.

---

<19> Паспорт национального проекта «Здравоохранение» // URL: http://government.ru/info/35561/ (дата обращения: 12.04.2025).

Также заключение соглашений о государственно-частном партнерстве, инвестиционных соглашений и договоров аренды недвижимого имущества, предусматривающих капитальные затраты инвестора по ремонту и оснащению медицинским оборудованием объектов инфраструктуры здравоохранения заявлено как цель деятельности Минздрава России на период с 2019 по 2024 годы (см. пункт 94 Плана деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на период 2019 — 2024 год, утвержденный Минздравом России 28.01.2019) <20>.

---

<20> План деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации с 2019 по 2024 годы // URL: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/plan-deyatelnosti-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-c-2019-po-2024-gody (дата обращения: 12.04.2025).

Советом Федерации Федерального Собрания Российской Федерации в подпункте 4 пункта 3 Постановления от 29 октября 2014 г. № 499-СФ «О приоритетах Правительства Российской Федерации в социальной сфере на среднесрочную перспективу» Правительству Российской Федерации было рекомендовано рассмотреть вопрос о разработке и принятии нормативных правовых актов, предусматривающих в том числе регулирование применения в сфере здравоохранения и социального обслуживания механизмов ГЧП, обеспечивающего привлечение инвестиций для развития медицинских организаций и организаций социального обслуживания <21>.

---

<21> Постановление СФ ФС РФ от 29.10.2014 № 499-СФ «О приоритетах Правительства Российской Федерации в социальной сфере на среднесрочную перспективу» // Собрание законодательства РФ. 10.11.2014. № 45. Ст. 6203.

Привлечение инвестиций в здравоохранение оценивается при определении Министерством экономического развития Российской Федерации рейтинга субъектов Российской Федерации по итогам реализации механизмов поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций и социального предпринимательства, обеспечения доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере и внедрения конкурентных способов оказания государственных (муниципальных) услуг.

Непосредственно в Министерстве здравоохранения Российской Федерации дважды утверждался комплекс мер, направленных на развитие инфраструктуры и государственно-частного партнерства в здравоохранении — на 2015 — 2016 годы <22> и на 2019 — 2020 годы <23>. Позднее правовой акт об утверждении комплекса таких мер не принимался.

---

<22> Приказ Минздрава России от 04.02.2015 № 37 «Об утверждении комплекса мер, направленных на развитие инфраструктуры и государственно-частного партнерства в здравоохранении, на 2015 — 2016 годы» // URL: https://base.garant.ru/70870366/ (дата обращения: 12.04.2025).

<23> Приказ Минздрава России от 18.04.2019 № 228 «Об утверждении комплекса мер, направленных на развитие инфраструктуры и государственно-частного партнерства в здравоохранении, на 2019 — 2020 годы» // URL: https://minzdrav.gov.ru/news/2019/04/23/11388-minzdrav-rossii-utverdil-kompleks-mer-po-razvitiyu-gosudarstvenno-chastnogo-partnerstva (дата обращения: 12.04.2025).

До 2016 года также применялись одобренные на заседании Координационного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации по государственно-частному партнерству (протокол от 10 марта 2015 года № 73/23/9) Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации по применению механизмов государственно-частного взаимодействия в сфере здравоохранения <24>, которые утратили силу в связи со вступлением в силу Закона № 224-ФЗ. Сам Координационный совет продолжает осуществлять деятельность на основании Приказа Минздрава России от 9 января 2014 г. № 6 «О Координационном совете Министерства здравоохранения Российской Федерации по государственно-частному партнерству» <25>.

---

<24> Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации по применению механизмов государственно-частного взаимодействия в сфере здравоохранения (одобрены на заседании Координационного совета Минздрава России по государственно-частному партнерству (протокол от 10.03.2015 № 73/23/9)) // URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=249190 (дата обращения: 16.05.2025).

<25> Приказ Минздрава России от 09.01.2014 № 6 «О Координационном совете Министерства здравоохранения Российской Федерации по государственно-частному партнерству» // URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70460142/ (дата обращения: 16.05.2025).

Этими правовыми актами регулирование вопросов привлечения инвестиций при реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения исчерпывается.

Законом № 323-ФЗ предусмотрены требования к доступности и качеству медицинской помощи. В развитие его пункта 6 статьи 10, согласно которому доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения, издан Приказ Минздрава России от 27.02.2016 № 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения» <26>. Представляется возможным предположить, что создание и последующая деятельность медицинских центров в рамках реализации проектов государственно-частного партнерства также должны осуществляться с соблюдением таких требований в целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой населению. Между тем на публичного партнера в настоящее время законом не возлагается обязанность обеспечить соблюдение указанных выше требований, при этом ни положения Закона № 115-ФЗ, ни Закона № 224-ФЗ не содержат каких-либо специальных норм относительно процедуры согласования региональными публично-правовыми образованиями решения о реализации проектов государственно-частного партнерства с федеральными органами исполнительной власти. Здесь же стоит отметить, что на сегодняшний день отсутствуют нормативно установленные критерии для эффективности проекта государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения, а также требования к соотношению объемов инвестиций частного и публичного партнера и предельному размеру средств, подлежащих выплате инвестору публичным партнером в виде возмещения расходов инвестора. Это позволяет говорить о том, что установление процедуры согласования условий планируемых к заключению соглашений в федеральном органе исполнительной власти, осуществляющем функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, в качестве своего рода отбора проектов, позволяющих обеспечить принцип доступности и качества медицинской помощи, предусмотренный Законом № 323-ФЗ, было бы целесообразно.

---

<26> Приказ Минздрава России от 27.02.2016 № 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения» // URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201603250001 (дата обращения: 16.05.2025).

Кроме того, при оценке эффективности проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения, представляется некорректным исходить из общих для всех сфер правил <27>, поскольку Методика, на основании которой производятся и оценка эффективности проекта, и определение его сравнительного преимущества <28>, позволяет при определении сравнительного преимущества проекта сравнение производить сравнение лишь с чистым дисконтированным расходом и объемом обязательств публичного партнера в случае заключения публичным партнером государственного контракта, муниципального контракта и его реализации. Между тем такой подход не учитывает, что при реализации масштабных проектов, когда вновь создаваемые медицинские центры фактически заменяют существующие в регионе государственные медицинские организации, последние должны параллельно финансироваться из бюджетных средств до момента начала функционирования нового объекта, в том числе должно осуществляться поддержание в надлежащем состоянии имущественной базы учреждения.

---

<27> Постановление Правительства РФ от 30.12.2015 № 1514 «О порядке проведения уполномоченным органом оценки эффективности проекта государственно-частного партнерства, проекта муниципально-частного партнерства и определения их сравнительного преимущества» (вместе с Правилами проведения уполномоченным органом оценки эффективности проекта государственно-частного партнерства, проекта муниципально-частного партнерства и определения их сравнительного преимущества) // URL: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001201601040048 (дата обращения: 16.05.2025).

<28> Приказ Минэкономразвития России от 30.11.2015 № 894 «Об утверждении Методики оценки эффективности проекта государственно-частного партнерства, проекта муниципально-частного партнерства и определения их сравнительного преимущества» // URL: https://economy.gov.ru/material/dokumenty/prikaz_minekonomrazvitiya_rossii_894_ot_30_noyabrya_2015_.html (дата обращения: 16.05.2025).

Наряду с этим подобные проекты предполагают зачастую передачу значительного объема оказываемой населению региона медицинской помощи частному партнеру, что с учетом особенностей финансирования медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования, представляется неоднозначным. Возникающие в ходе реализации проектов государственно-частного партнерства отношения, вытекающие из соответствующих соглашений, большей частью опосредуются нормами частного права и с учетом диспозитивности дают возможность урегулировать в соглашении многие вопросы по собственному усмотрению, тогда как отношения, связанные с участием частного партнера в системе обязательного медицинского страхования носят публично-правовой характер, урегулированы государством жестко и предоставляют минимальную возможность выбора участникам отношений, в связи с чем не могут быть изменены нормами соглашений, заключаемых сторонами при реализации проектов государственно-частного партнерства. Указанная ситуация закономерно влечет риски неисполнения подобных соглашений риски оспаривания отдельных условий или соглашений в целом в судебном порядке и, как следствие, негативно влияет на их реализацию.

Очевидно также, что частному партнеру не выгодно оказывать более дешевые медицинские услуги, при этом государству интересно не просто оказание каких-то услуг, но в первую очередь требуется оказание населению качественной медицинской помощи. Указанная ситуация ставит публичного партнера в заведомо зависимое положение, поскольку с учетом социального характера российского государства спецификой здравоохранения является то, что государство, приняв на себя обязательство обеспечить оказание медицинской помощи населению, фактически (с определенной долей условности, конечно) выступает одновременно и заказчиком, и исполнителем.

Нередкими являются ситуации, когда частный партнер получает право осуществлять с использованием созданных по сути за государственные деньги объектов иную деятельность (не только предусмотренную сторонами в части обязательных услуг населению), при этом полученная прибыль не распределяется между сторонами, а остается только частному партнеру. В совокупности подобные условия представляются крайне невыгодными и влекущими существенные для бюджетов субъектов Российской Федерации не обоснованные дополнительные расходы, предельный размер которых в ряде соглашений даже невозможно определить за счет всевозможных так называемых особых обстоятельств. Однако существующая Методика оценку таких обстоятельств производить не позволяет.

Заключение

Представляется, что с учетом обозначенной специфики сферы здравоохранения реализация проектов на невыгодных для публичной стороны условиях (с учетом реальной стоимости реализации проекта и расходов публичной стороны) в ситуации, когда частный партнер вполне обоснованно ориентирован на получение прибыли, является той проблемой, которая при регулировании вопроса о развитии государственно-частного партнерства в здравоохранении требует решения одной из первых.

1. Антонова К.А. Государственно-частное партнерство как фактор социально-экономического развития России: Дис. ... канд. экон. наук: 08.00.05 / Антонова Кира Александровна; [Место защиты: Финансовый ун-т при Правительстве РФ]. Москва, 2012. 213 с.

2. Евсеева М.В. Государственно-частное партнерство: Учебное пособие для вузов / И.Н. Ткаченко [и др.]; Под ред. И.Н. Ткаченко. Москва: Издательство «Юрайт», 2023. 188 с.

3. Канева М.А. Государственно-частное партнерство в здравоохранении и направления его развития в Новосибирской области // Региональная экономика: теория и практика. 2016. № 1 (424). С. 169 — 181.

4. Курдюкова О.С. Государственно-частное партнерство в здравоохранении России на современном этапе // Государственная власть и местное самоуправление. 2022. № 8. С. 19 — 20. DOI: 10.18572/1813-1247-2022-8-19-20.

5. Лосев В.В. Понятие государственно-частного партнерства и отграничение его от смежных явлений // Юрист. 2016. № 13. С. 14 — 18.

6. Питанов В.А. Государственно-частное партнерство в управлении развитием экономики региона: Автореф. дис. ... канд. экон. наук: 08.00.05 // Питанов Валерий Александрович; [Место защиты: Оренбургский государственный университет]. Оренбург, 2015. 29 с.

7. Сиваев С.Б., Маркварт Э.С. Государственно- и муниципально-частное партнерство в России и за рубежом: Учебное пособие. М.: Издательский дом «Дело» РАНХиГС, 2018. С. 42 — 43.

8. Фроловский Н.Г. Учреждение здравоохранения как «третье лицо» в обязательствах государственно-частного партнерства: особенности правового положения // Медицинское право. 2023. № 3. С. 15 — 18.

9. Чулакова О.Ю. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения: особенности правового регулирования // Юридическая наука. 2025. № 3. С. 310 — 317.

10. Чулакова О.Ю. О некоторых организационных и правовых проблемах регулирования государственно-частного партнерства в Российской Федерации в сфере здравоохранения // Актуальные вопросы современной науки: Сборник статей XI Международной научно-практической конференции, состоявшейся 15 февраля 2024 г. в г. Пенза. Пенза: МЦНС «Наука и Просвещение», 2024. С. 169 — 174.

Подписано в печать

27.04.2025

---