Статья. «Об организационных возможностях участия судебно-медицинской службы в контроле качества медицинской помощи»

(В. И. Акопов, Ю. П. Джуха, М. В. Акопов)

(«Медицинское право», 2003, № 3)

ОБ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЯХ УЧАСТИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Проанализирован значительный объем медицинской документации с целью установления дефектов лечебно-диагностического процесса в клинике инфекционных болезней. Материалом исследования явились исключительно случаи, когда пациентом или его родственниками не предъявлялось претензий к ЛПУ, однако при клинической экспертизе установлены различные дефекты оказания медицинской помощи. Предлагается совершенствовать систему контроля качества медицинской помощи для максимальной объективизации ведомственной экспертизы с целью предупреждения повторных дефектов оказания медицинской помощи. Создание подобной системы профилактики дефектов вполне возможно в отечественном здравоохранении объединением усилий заинтересованных клиницистов, судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов и организаторов здравоохранения.

В Ростовской области, как и в других регионах России, отмечен рост претензий граждан к различным аспектам качества медицинской помощи. Большую помощь в выявлении дефектов медицинской помощи в случаях возбуждения оказывает судебно-медицинская экспертиза. Анализ экспертиз, проведенный в Бюро СМЭ Ростовской области, показал, что дефекты медицинской помощи при ненадлежащем врачевании наблюдались на госпитальном этапе в 41% случаев, на догоспитальном — в 28%, на том и другом — в 31%. Причем в 15% наблюдений выявленные дефекты непосредственно привели к летальному исходу, в 30% способствовали наступлению смерти, в 16% привели к стойкой утрате трудоспособности, в 1 9% усугубили тяжесть течения основных патологических процессов, в 20% удлинили сроки лечения.

Однако еще большее профилактическое значение представляет установление дефектов медицинской помощи при отсутствии конфликта, когда обычно он проходит незамеченным. Нами проведен анализ медицинских карт умерших стационарных инфекционных больных и протоколов патологоанатомического вскрытия инфекционных отделений БСМП № 1. Всего было проанализировано 53 медицинской карты и столько же протоколов патологоанатомического вскрытия.

Проведенный нами анализ выявил несовпадение основного клинического и патологоанатомического диагнозов в 22,6%, одного из сочетанных — в 16,9%, несовпадение основного осложнения — в 7,5%. По данным же протоколов патологоанатомических исследований расхождение диагнозов имело место лишь в 10,5%. При этом ряд дефектов, касающихся постановки правильного, своевременного диагноза и лечения, а также оформления истории болезни вовсе не был отмечен и, возможно, замечен.

Оказалось, что даже самое квалифицированное патологоанатомическое исследование, обнаружившее дефекты диагностики и показывающее полное расхождения диагнозов, не выявляет других недостатков, которые, возможно, лежат в основе диагностической ошибки (дефекты обследования, лечения, соблюдения правовых требований, оформления медицинской карты стационарного больного). В случаях же совпадения диагнозов, когда история болезни содержит те или иные дефекты, она не привлекает внимания патологоанатома, ибо выходит за пределы его функциональных обязанностей, а между тем, являясь юридическим документом, служит основанием для суждения о правильности действий врача. Например, обнаруженные в 26,6% медицинских карт дефекты лечения прошли мимо внимания патологоанатома. А между тем, эти недостатки в 43,3% наблюдений при необоснованном диагнозе и в 13,3%, при неправильном лечении, по нашим данным, привели к несвоевременному или неправильному лечению, осложнению и даже к летальному исходу. В случаях возникновения повода они явятся основанием для обвинения врача в ненадлежащем врачевании и возбуждении против него уголовного дела либо предъявления гражданского иска о возмещении причиненного вреда здоровью.

Естественно, патологоанатом не обращает внимания на нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан, которые выявлены нами в 66,6% медицинских карт. Между тем, в докладе на III Всероссийском Пироговском съезде врачей министр здравоохранения РФ Ю. Л. Шевченко подчеркнул, что одним из направлений правовой реформы должно стать определение мер ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение законодательства об охране здоровья граждан.

По нашим данным, в 65,5% случаев нарушалось право пациента на информацию. В результате анализа нашего материала мы можем отметить, что указаний на информирование пациента о его болезни, методах диагностики, лечения, риске и его обоснованности, возможных осложнениях и последствиях не было в 97 медицинских картах, а это составляет 92,36% всех наших наблюдений. Не оформляется должным образом отказ больного от диагностических или лечебных вмешательств. Это имело место в 37% всех наблюдений, когда больной отказывался от пункции печени, фиброгастродуоденоскопии, компьютерной томографии и в других случаях. Ни разу не приведены факты компетентного информирования больного о последствиях такого отказа, не перечислены возможные осложнения, не подчеркнута добровольность отказа; наконец, нет подписи ни больного, ни лечащего врача или заведующего отделением.

Ни в одной медицинской карте не было сведений об ознакомлении пациента с его правами в соответствие со статьей 30 Основ, ни в одном документе не было указаний о доверенном лице для передачи сведений, составляющих врачебную тайну. И то, и другое в случае конфликта отрицательно скажется на решении вопроса о нарушениях прав больного.

История болезни — это юридический документ, который является источником доказательства по делу, поэтому исправления и подчистки, которые встречались нам в 98 историях, то есть в 93,3%, являются серьезным и частым дефектом.

Отмеченное отнюдь не означает замены патологоанатомического исследования, ибо разобраться в сложном патогенезе без его участия невозможно, поэтому следует отметить, что альтернативы патологоанатомическому исследованию нет. Однако наряду с ним необходима планомерно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза объективных и субъективных аспектов оказания качества медицинской помощи для формирования отношения к неблагоприятному исходу до возникновения официальной жалобы или возбуждения дела. Это необходимо как в тактическом отношении для досудебного решения конфликта, так и в стратегическом — для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения.

В связи с вышеизложенным мы считаем, что распространенный в клинической практике контроль правильности диагностики умерших в стационаре больных не выявляет многие существенные медицинские и правовые дефекты и не отражает истинного качества медицинской помощи. Совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов не всегда стоят в прямой зависимости от имеющихся недостатков и степени их серьезности.

Соглашаясь с предложением профессора Ю. М. Комарова о том, что «в настоящее время крайне необходимо иметь в ЛПУ заместителя главного врача по качеству медицинской помощи», мы считаем, что надо создать систему постоянного и обязательного контроля за качеством лечебного процесса в стационарах. С этой целью следует организовать при ЛПУ постоянно действующий совет с функциями контроля за качеством лечебной работы, соблюдением законодательства РФ об охране здоровья граждан и этических норм, юридической защите врача в случаях необоснованных обвинений. Основанием для создания этико-правового совета (комитета, комиссии) является ст. 16 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан с включением правовых аспектов деятельности. Ведущая, хотя и не главенствующая роль в этом органе должна принадлежать юристу, специалисту по медицинскому праву, осуществляющему связь с правоохранительными органами и общественными организациями по защите прав пациента и медицинского работника. Следует подчеркнуть, что речь идет не о функционирующем в настоящее время юристе ЛПУ, помогающем администрации в юридических вопросах трудового законодательства, организации или хозяйствования, а о специалисте в области медицинского права.

Обеспечение всестороннего и компетентного контроля с участием высококвалифицированных врачей-клиницистов, патологоанатома, иногда судебно-медицинского эксперта и юриста поможет разобраться с существом дефекта, отреагировать на него. Кроме того, сделает возможным принятие мер не только к защите прав пациента, но и лечащего врача или другого медицинского работника. Большую роль в этом отношении мог бы играть судебно-медицинский эксперт, дислоцируемый при крупном ЛПУ в рамках отделения судебно-медицинской экспертизы Бюро СМЭ. В соответствии с Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в РФ это соответствует основной, не востребованной сегодня задаче судебно-медицинской службы. Выделенные члены совета, в первую очередь юрист, вместе с администрацией могут также контролировать обеспечение гарантии бесплатного и пределов платного обслуживания медучреждения, доступность для пациентов прейскуранта дополнительных услуг, что также нередко является источником недовольств и жалоб.

Мы уверены, что практическое решение конфликтных вопросов на стадии досудебного разбирательства, направление их в правовое русло — единственно правильный путь в решении задачи сокращения количества возбужденных уголовных и гражданских дел, в способствовании их справедливому решению. Реализация нашего предложения по созданию системы постоянного органа контроля не только повысит качество оказываемой медицинской помощи, но обезопасит и облегчит работу самого медицинского работника.

---