Статья. «Об опыте организации работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан»

(В. М. Синявский, В. А. Журавлев)

(«Врач и информационные технологии», 2005, № 4)

«Врач и информационные технологии», 2005, № 4

ОБ ОПЫТЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

ОТ РЕДАКЦИИ:

В 2002 году на основании Приказа Минздрава РФ о реформировании службы медицинской статистики была создана рабочая группа под руководством начальника отдела медицинской статистики и информатики Минздрава РФ Какориной Е.П. В состав рабочей группы были включены и авторы настоящей статьи (Синявский В.М., Журавлев В.А.). Рабочая группа занималась разработкой новых учетных форм, отбором и экспертизой программных продуктов для здравоохранения.

В конце января 2005 года руководству Минздравсоцразвития было доложено об информационных технологиях, разработанных в Торжокской ЦРБ, в том числе о системе персонифицированного компьютерного учета «Льготный рецепт».

12 февраля 2005 года Михаил Зурабов, Владимир Стародубов, представители Федерального Фонда ОМС прибыли в Торжокскую ЦРБ, чтобы лично ознакомиться с работой программного комплекса. По результатам демонстрации работы комплексной системы принято решение рекомендовать опыт Торжокской ЦРБ к применению в здравоохранении других регионов.

По просьбе Редакции журнала авторский коллектив разработки подготовил серию публикаций.

Торжокская центральная районная больница Тверской области обслуживает 80 тыс. жителей, в том числе городского населения 52 тыс.; стационар круглосуточного пребывания на 486 коек, дневной стационар на 96 коек. Мощность поликлинических учреждений — 690 посещений в смену. Сельское здравоохранение: 4 участковые больницы на 110 коек, 5 врачебных амбулаторий, 36 фельдшерских пунктов.

Самостоятельную разработку системного программного продукта в больнице начали в 1990 году. В настоящий период в рабочей эксплуатации находятся 15 программных продуктов (ПП), что позволяет вести учет, отчетность, экспертизу всех видов оказываемой медицинской помощи и осуществлять финансовую отчетность за медицинские услуги.

В 1998 году Министерством здравоохранения на ПП Торжокской ЦРБ был выдан сертификат «На право использования его в Российском здравоохранении».

По результатам участия во Всероссийском конкурсе «Базовое программное обеспечение для ЛПУ и системы ОМС» в 2000 году, ПП Торжокской ЦРБ был рекомендован к внедрению и Федеральным фондом ОМС.

С января текущего года на лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и фармацевтические организации было возложено исполнение ряда Приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ:

• от 16.11.2004 г. № 195 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи»;
• от 22.11.2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;
• от 22.11.2004 г. № 256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение»;
• от 22.11.2004 г. № 257 «О внесении дополнений в Приказ Минздрава России от 23 августа 1999 года № 328 „О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)“;»
• от 02.12.2004 г. № 296 «Об утверждении Перечня лекарственных средств» (с изменениями и дополнениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 г.);
• от 29.12.2004 г. № 328 «Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан»;
• от 24.12.2004 г. № 321 «О внесении изменений и дополнений в Приказ Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2004 года № 296».

С первого января, согласно вышеуказанным приказам, в амбулаторно-поликлиническую службу введены десять новых учетных форм:

• 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»;
• 025-12/у «Талон амбулаторного пациента»;
• 030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения»;
• 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию»;
• 030-П/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг»;
• 030-Р/у «Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных по участкам гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;
• 070/у-04 «Справка для получения путевки»;
• 072/у-04 «Санаторно-курортная карта»;
• 076/у-04 «Санаторно-курортная карта для детей»;
• 148-1/у-04 «Рецептурный бланк».

Основная суть и направленность этих приказов и учетных форм — обеспечить персонифицированный учет, контроль и экспертизу дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).

Реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения при отсутствии в ЛПУ компьютерных технологий, вычислительной техники и программных продуктов практически невозможна. Этот вывод подтверждается тем, что во многих поликлиниках и аптеках по разным причинам возникли очереди льготников. Так как причин у этого явления несколько, то определим главные.

В основном очередь в поликлинике возникла из числа тех пациентов, которые обратились за получением льготного рецепта. И вот почему.

Новая форма рецептурного бланка трудоемка в заполнении (одних символов порядка 20). По теоретическим расчетам, на ручную выписку такого рецепта у врача должно уходить не менее 7 минут. Но большинству пациентов таких рецептов нужно было выписывать два, три, а иногда и четыре. Очевидно, что только на процедуру выписки льготных рецептов врачу потребуется значительное время (иногда до 30 минут), а еще нужно осмотреть пациента, установить ему диагноз, сделать запись о выписанных медикаментах в амбулаторную карту, указать номера рецептов в талоне амбулаторного пациента, выписать направление в лабораторию и диагностические кабинеты. По нормативу врач должен уложиться в 15 минут (за один час работы он должен принять 4 пациентов), а на практике врач сможет принять в час не более двух пациентов.

Кроме того, сведения о выписных лекарственных средствах, их стоимости, с указанием номера и серии рецепта, Ф.И.О. пациента, его диагноза обращения и диспансерного учета участковому врачу нужно ежеквартально отражать в учетной форме № 030-П/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение социальных услуг» и в учетной форме № 030-Р/у «Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Это очень объемные документы, и при ручном их ведении врачу потребуется значительное время.

Одной из причин очереди в аптечных учреждениях является та, что прежде, чем отпустить льготнику лекарство, фармацевт обязан проверить:

• включен ли указанный в рецепте пациент в Федеральный регистр;
• соответствует ли указанный в рецепте препарат Перечню лекарственных средств, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ;
• имеется ли штамп врачебной комиссии ЛПУ, разрешающий отпуск медикаментов сверхуказанного Перечня;
• правильность и корректность заполнения всех реквизитов рецептурного бланка.

Кроме того, фармацевтической организации нужно отчитаться по формам, утвержденным Федеральным фондом ОМС:

• № Аптека ДЛО «Сведения фармацевтической организации о лекарственных средствах, отпущенных отдельным категориям граждан бесплатно» (Приказ от 29.12.2004 г. № 90);
• № РР-1 «Реестр рецептов лекарственных средств...» и № РЛ-1 «Реестр лекарственных средств...» (Приказ от 21.02.2005 г. № 16).

Очевидно и то, что в аптеке без ЭВМ и соответствующего программного обеспечения не обойтись.

Наличие единого программного обеспечения для ЛПУ и аптечной сети позволяет избежать вышеперечисленных трудностей при реализации закона о льготном лекарственном обеспечении граждан.

Наше программное обеспечение по учету выписанных рецептов врачами поликлиники и отпущенных медикаментов в аптеке функционирует с 1997 года. Технология взаимодействия ЛПУ и аптек по учету, контролю, экспертизе и оплате льготных медикаментов отработана во времени. В силу этого новый «Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» не дал сбоев в нашей совместной работе. Мы как обслуживали пациентов, наделенных правом на льготное лекарственное обеспечение (это одни и те же известные нам категории граждан), так и продолжили их обеспечение в 2005 году. Пациенты обращаются в ту же поликлинику и ту же аптеку, что и раньше. Мы не увеличивали время на врачебное посещение, не увеличивали и численность персонала и избежали очередей в поликлинике и аптеке.

К ранее существующей схеме льготного лекарственного обеспечения мы добавили одно автоматизированное рабочее место (АРМ) для централизованной выписки рецептов в поликлинике (рис. 1).

программного комплекса «Льготный рецепт»

Пациент

         \/

АРМ «Регистратура» — Учет и актуализация сведений о пациенте.				АРМ «Поликлиника» — Учет числа посещений, диагнозов обращения
- Распечатка паспортных сведений в «Талон амбулаторного пациента»				«Талонов амбулаторного пациента». — Диспансерное наблюдение. — Автоматизированное ведение учетной формы № 030-П/у «Паспорт врачебного участка...»
АРМ «Выписка льготных рецептов»
- Автоматизированная выписка льготных рецептов. — Автоматизированное ведение учетной формы № 030-Р/у «Сведения о лекарственных средствах...»
				АРМ «Аптечный пункт» — Отпуск лекарственных средств по рецептам. — Отчет по лекарственным средствам и рецептам (Приказ ФФОМС от 21.02.2005 г. № 16).
				- Отчет по форме № Аптека ДЛО «Сведения фармацевтической организации о о лекарственных средствах...» (Приказ ФФОМС от 29.12.2004 г. № 90).
АРМ «Экспертиза льготных рецептов»
- Регистр федеральных, региональных и муниципальных льготников.
- Экспертиза соответствия льготных рецептов врачами диагнозу обращения, лекарственному формуляру, курсовой дозе и др.				- Учет причин отказа отпуска лекарственных средств

  \/             \/             \/                   \/

<pre class="legal-pre">┌─────────────┐ ┌─────────┐  ┌───────────────┐  ┌────────────────┐
│Администрация│ │Страховая│  │Территориальный│  │Фармацевтическая│
│             │ │ компания│  │   фонд ОМС    │  │  организация   │
└─────────────┘ └─────────┘  └───────────────┘  └────────────────┘</pre>

В этот кабинет медицинская сестра, работающая на приеме с участковым терапевтом, приносит амбулаторную карту пациента, которому нужно выписать рецепт. В амбулаторной карте врач указывает наименование лекарственного средства (ЛС), его дозу, фасовку, количество, правила приема ЛС. Этой записи достаточно для оператора ЭВМ, работающего в кабинете централизованной выписки, для заполнения всех реквизитов рецептурного бланка. И на эту процедуру выписки рецепта достаточно 40-45 секунд. А если аптечный пункт расположен в здании поликлиники и ЭВМ, на которой выписывают рецепт, находится в локальной сети, то на ЭВМ фармацевта выписанный рецепт будет «виден» в режиме реального времени. При обращении пациента с бланком рецепта в аптечный пункт фармацевт по номеру рецептурного бланка (или по Ф.И.О. пациента) находит в компьютерной базе данных «выписанный рецепт», добавляет в него стоимость ЛС и дату отпуска. Этим действием «выписанный рецепт» учитывается в базе данных как «отпущенный рецепт».

Программный комплекс «Льготный рецепт» позволяет аптечному пункту и поликлинике получить всю необходимую учетно-отчетную и финансовую информацию и провести экспертизу ДЛО.

При этом осуществляются:

1. Контроль соответствия и обоснованности выписанных лекарств по:

• диагнозу обращения;
• курсовой дозе;
• стоимости;
• лекарственному формуляру на нозологию;
• утвержденному перечню лекарственных средств;
• дополнительному перечню (индивидуальным назначениям лекарственных средств пациенту по решению врачебной комиссии).

2. ЭВМ отслеживает и предупреждает, что льготные рецепты выписаны:

• на умерших и выбывших пациентов;
• на лиц, не состоящих в регистре;
• по дублю амбулаторной карты;
• по ксерокопированным рецептам;
• на лиц, срок действия льгот которых истек (дети до 3-х лет, инфаркт миокарда до 6 месяцев и т.д.).

3. ЭВМ отслеживает и контролирует:

• на какие суммы пациент получил лекарственные препараты;
• число выписанных пациентам рецептов в разрезе каждой льготной категории;
• сравнительный анализ цен по аптечным учреждениям, отпускающим медикаменты по льготному рецепту;
• осуществит выборку тех рецептов, в которых наименование выписанного лекарственного средства в поликлинике не соответствовало препарату, отпущенному в аптеке;
• отследит дублированный ввод льготных рецептов с одним и тем же номером при реализации его в различных аптечных учреждениях города;
• отследит по диапазону номеров рецептурных бланков, попытку учета «виртуальных» рецептов (то есть ввод в базу данных несуществующих рецептов);
• осуществит выборку тех пациентов, лечение которых при оказании амбулаторной помощи крайне дорого, и врач-эксперт предложит лечение таким пациентам в условиях стационара (как менее затратное).

Экспертиза дает нам рационально использовать выделенные средства на льготное обеспечение. В качестве примера: эксплуатация программного комплекса началась в январе 1997 года. На этот год в бюджете города на статью «Льготное лекарственное обеспечение» было запланировано 1,2 млн. рублей (такую сумму потратили на эти цели в 1996 г.). В 1997 году расходы по этой статье составили 658 тыс. рублей, то есть экономии эффект составил 48%.

Рабочая эксплуатация нашего программного комплекса «Льготный рецепт» в ряде ЛПУ Ярославской, Тюменской, Московской областей, Краснодарском крае, Республиках Карелия, Северная Осетия-Алания показала, что затраты на приобретение программного обеспечения и компьютерной техники окупаются в течение первых двух-трех месяцев.

---