Статья. «Об оформлении листка назначений в истории болезни»

(И. В. Васильев)

(«ГлавВрач», 2011, № 3)

«ГлавВрач», 2011, № 3

ОБ ОФОРМЛЕНИИ ЛИСТКА НАЗНАЧЕНИЙ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

На каком языке должны быть оформлены листы назначений в историях болезни? В стационаре нашего лечебно-профилактического учреждения названия лекарственных средств в листах назначений пишутся на русском, а не на латинском языке. Считаем, что для постовой медицинской сестры это более понятно и удобно в работе. Насколько это правомочно?

Отвечая на Ваш вопрос, следует отметить, что действующими федеральными нормативными документами не установлен язык записей в листах назначений, однако хотелось бы привести следующие соображения.

История болезни важнейший медицинский документ, составляемый на каждого стационарного больного. По истории болезни может быть осуществлен контроль за правильностью проведения лечебно-диагностического процесса. Она может быть использована также для судебного и судебно-медицинского следствия. История болезни выполняет несколько функций:

• отражает состояние больного и его динамику;
• отражает клиническую мысль врача и ход диагностики и лечения;
• выполняет роль приказа для участников лечебного процесса и тем самым является уникальным доказательственным документом при возникновении юридического спора.

Особую юридическую ценность история болезни приобрела после принятия второй главы Гражданского кодекса РФ, который отнес медицинскую услугу к договору возмездного оказания услуги. Этот документ является основой доказывания правомерности и невиновности действий медицинского учреждения (бремя доказывания в гражданском процессе законом возлагается именно на него) при возникновении судебного иска со стороны пациента.

Фактически история болезни является внутренним документом медицинского учреждения, и федеральные органы нормативно прописывают лишь общие правила заполнения истории болезни (приказ Минздрава СССР от 12.02.1987 № 204 «О введении формализованных форм медицинской документации»). Органы управления субъектов Федерации могут в рамках своей компетенции издавать нормативные акты, регулирующие правила заполнения истории болезни в своих учреждениях. Вместе с тем медицинское учреждение должно самостоятельно урегулировать порядок заполнения медицинской документации. Главные требования — полнота, достоверность, своевременность, однозначность толкования, соответствие медицинской доктрине. При разработке правил заполнения медицинской документации следует учитывать, что она должна предупреждать нарушения лечебно-диагностического процесса с одной стороны и позволять доказать правомерность действий медицинских работников — с другой.

Назначение лекарственных средств регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (с изм. и доп.). В пункте 1.6. приложения 12 к данному приказу даются общие правила назначения: «Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных средств) фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.)». Приложение 4 к приказу Минздрава СССР от 12.02.1987 № 204 «О введении формализованных форм медицинской документации», прописывающее правила ведения медицинской карты стационарного больного (форма ВР-361/87/3) гласит: «Страницы 9-10 карты представляют собой лист назначений, в котором для удобства работы медицинской сестры сведены указания о назначении и отмене лекарств, диеты, лабораторных исследований и консультации специалистов».

Исходя из изложенного, можно сказать, что не существует предписанной федеральными нормативными актами обязанности врача производить записи на каком бы то ни было языке. Более того, предусмотрена направленность прописи — для удобства медицинской сестры. Казалось бы, вопрос исчерпан, но в пунктах 3.1. и 3.2. приказа от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (с изм. и доп.) излагаются следующие требования:

«3.1. Для обеспечения лечебно-диагностического процесса лечебно-профилактические учреждения получают лекарственные средства из аптечного учреждения (организации) по требованиям-накладным, утвержденным в установленном порядке.»

Требование-накладная на получение из аптечных учреждений (организаций) лекарственных средств должно иметь штамп, круглую печать лечебно-профилактического учреждения, подпись его руководителя или его заместителя по лечебной части.

В требовании-накладной указывается номер, дата составления документа, отправитель и получатель лекарственного средства, наименование лекарственного средства (с указанием дозировки, формы выпуска (таблетки, ампулы, мази, суппозитории и т.п.)), вид упаковки (коробки, флаконы, тубы и т.п.), способ применения (для инъекций, для наружного применения, приема внутрь, глазные капли и т.п.), количество затребованных лекарственных средств, количество и стоимость отпущенных лекарственных средств.

Наименования лекарственных средств пишутся на латинском языке.

Требования-накладные структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения (кабинета, отделения и т.п.) на лекарственные средства, направляемые в аптеку этого учреждения, оформляются в порядке, определенном пунктом 3.1. настоящей Инструкции, подписываются руководителем соответствующего подразделения и оформляются штампом лечебно-профилактического учреждения».

Требования-накладные регулируются федеральным органом более жестко, поскольку они уже не являются внутренним документом, а обеспечивают взаимодействие разных учреждений и могут выполнять некоторые иные несвойственные листам назначений функции, например, обеспечивать конкуренцию на товарных рынках и т.п.

Аргументация заполнения листов назначений на латыни может быть связана с унификацией наименований лекарственных средств на всем пути от производителя до больного во избежание возможности использования другого препарата или другой его дозировки. Оптимальной формой будет являться полное соответствие наименования лекарственного средства в требовании, на упаковке и в листе назначений. Вместе с тем, основная задача листа назначений — максимально исключить двойное толкование назначения медицинской сестрой.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить:

1. Федеральные органы не регулируют язык записей листов назначений.

2. Лечебные учреждения должны самостоятельно устанавливать правила заполнения листов назначения.

3. Органы управления субъектов Федерации вправе издавать нормативные акты, регулирующие оформление медицинской документации в своих медицинских учреждениях, к которым, видимо, и относится областная больница.

4. Требовать соблюдения каких-либо правил департамент здравоохранения может только после соответствующего закрепления приказом.

5. Необходимо помнить: самое, главное — исключить причинение вреда здоровью пациента в связи с заполнением листа назначений; основной для медицинского учреждения является ответственность не перед департаментом, а перед пациентом.

---