Статья: «Об аналитических материалах, опубликованных в разделе „Информатизация здравоохранения“ сайта Минздравсоцразвития РФ 8 июня 2010 г.»

(А.Гусев)

(«Врач и информационные технологии», 2010, № 4)

«Врач и информационные технологии», 2010, № 4

ОБ АНАЛИТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛАХ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В РАЗДЕЛЕ «ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» САЙТА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 8 ИЮНЯ 2010 Г.

8 июня 2010 г. на сайте Минздравсоцразвития был опубликован блок аналитических документов, посвященных теме информатизации здравоохранения. Этот блок включает в себя следующие документы:

• Проект Концепции создания информационной системы в здравоохранении на период до 2020 года.
• Презентация «О создании информационной системы в здравоохранении, обеспечивающей, в том числе, персонифицированный учет оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации».
• Документ «Состав нормативно-справочной информации, применяемой в сфере здравоохранения, социального развития и трудовых отношений».
• Презентация «Нормативно-справочная информация, применяемая в сфере здравоохранения, социального развития и трудовых отношений».
• Презентация «Требования к типовой медицинской информационной системе».
• Презентация «Электронная медицинская карта. Требования к архитектуре, области определения и контексту ЭМК».

Пожалуй, впервые (кроме докладов на различных форумах и круглых столах) на официальном уровне Минздравсоцразвития представляет для изучения и обсуждения конкретные материалы, отражающие направление мыслей Министерства относительно будущего российских медицинских информационных технологий. В этом обзоре мы бы хотели кратко рассказать о наиболее важных особенностях каждого документа.

Конечно, первый и самый важный и долгожданный документ — это Концепции создания информационной системы в здравоохранении. Отсутствие такого документа на фоне постоянного объявления различных конкурсов на создание программного обеспечения для нужд Минздравсоцразвития и лечебно-профилактических учреждений долгое время было одной из основных «болевых» точек политики информатизации российского здравоохранения. На отсутствие внятной программы и основополагающих принципов информатизации здравоохранения обращали внимание очень многие специалисты, занятые в этой сфере. И вот документ, насчитывающий 29 страниц, появился. В нем, в частности, есть следующие положения:

• Первое, с чего начинается документ, — это определение, данное термину «информационная система в здравоохранении». Согласно концепции, «информационной системой в здравоохранении является совокупность методического, организационного, нормативного и правового обеспечения деятельности участников системы здравоохранения, а также программно-технических средств, проектируемых с учетом отраслевых стандартов и технических регламентов, использующих единую систему нормативно-справочной информации и развивающихся в рамках единой информационно-технической политики». Следует обратить внимание именно на то, что система должна проектироваться с учетом стандартов и регламентов и базироваться на единой нормативно-справочной информации (НСИ). Эти условия были одними из самых упоминаемых на различных форумах и конференциях и достаточно отрадно, что они нашли отражение в концепции как базовые условия. Более того, документ не только устанавливает это требование, но и признается факт слабого развития на текущем этапе стандартов и регламентов, что также подтверждается многими специалистами.
• В разделе обоснования создания системы констатируется, что, с одной стороны, развитие медицинских информационных технологий (МИТ) востребовано отраслью и может привнести решение достаточно актуальных задач. С другой стороны, на данное время есть уже готовые решения как уровня ЛПУ, так и регионального уровня, но все они разобщены и практически не интегрированы друг с другом, создавались исходя, большей частью, из административных задач и нередко учитывали лишь особенности работы конкретно взятой специфики региона или ЛПУ. Все это является предпосылкой для коррекции сложившихся подходов в информатизации, где государству отводится роль координатора и создателя единого информационного пространства. Важно, что в нескольких местах документа упоминается, что концепцией предусматривается сохранение уже созданных разработок, но с обязательным их приведением в соответствие с типовыми требованиями, НСИ и стандартами, о чем волновались независимые разработчики или отдельные «первопроходцы».
• Основной целью создания системы названо обеспечение эффективной информационной поддержки органов и организаций системы здравоохранения, а также граждан в рамках процессов управления медицинской помощью и ее непосредственного оказания. Основные задачи системы: повышение эффективности управления, качества медицинской помощи за счет совершенствования информационного обеспечения, информационной осведомленности населения.
• Важнейший раздел документа — это принципы создания системы. В этом достаточно кратком блоке приведены пусть далеко не новые, но обязательные для документа такого уровня и давно ожидаемые принципы: юридическая значимость электронных документов, совместимость медицинских информационных систем (МИС) между собой, интеграция с информационными системами (ИС) других ведомств, информационная безопасность, учет различных стандартов, в том числе отдельной строкой — HL7, поддержка конкуренции между разработчиками МИС. На наш взгляд, данный раздел является минимально необходимым и достаточным, дальнейшая его детализация не дает существенного эффекта и позволяет разным решениям сосуществовать вполне мирно на рынке продуктов для здравоохранения.
• Описаны базовые принципы архитектуры системы, которая разделена на 3 сегмента: прикладные решения для участников системы здравоохранения, общесистемные компоненты и внешний сегмент, куда отнесены решения для граждан и т.д.
• Очень важный тезис Концепции состоит в том, что в рамках создания системы ЛПУ обязаны обеспечить «... автоматизацию функций формирования первичной медицинской документации в электронном виде с возможностью учета фактов и объемов оказания медицинской помощи ...». Прямо сказано о том, что ЛПУ обеспечивают автоматизацию записи пациентов на прием, поддержку принятия решений, автоматизацию информационного обмена между сотрудниками внутри ЛПУ, а также межучережденческий обмен информацией, формирование и передачу в страховые организации сведений о медицинской помощи и т.д. Раздел функциональных возможностей МИС при этом является далеко не полным, в нем намечены лишь некоторые (при этом не все основные) функции. На наш взгляд, данный раздел пока требует коррекции и доработки. Например, в нем расписаны требования к станциям скорой медицинской помощи и организациям в сфере обработки и хранения крови (станциям переливания крови, вероятно), аптечным учреждениям и научно-образовательным организациям. Другими словами, специфика этих учреждений в документе нашла свое отражение. Но совершенно нет упоминания о других учреждениях, например, специализированных диспансерах (онкологических, туберкулезных и т.д.), нет упоминания о федеральных центрах высокотехнологической медицинской помощи и ряде других. Вероятно, данный раздел следовало бы либо обобщить, убрав отдельные виды ЛПУ, либо, наоборот, дополнить упоминанием всех спектров специфичных организаций системы здравоохранения.
• Отдельно описаны функции портальных решений в Internet, направленных на повышение информированности населения и электронного взаимодействия с организациями здравоохранения. Также выделено в отдельный пункт упоминание задачи создания программных средств для доступа граждан к личной медицинской карте.
• Достаточно подробно расписаны функции для общесистемных решений, однако наполнение этих функций является на данный момент спорным. Например, в функциях МИС уровня ЛПУ описаны требования по автоматизации учета медицинской помощи и записи пациентов на прием (это действительно задача именно ЛПУ), но при этом в общесистемном сегменте перечислены функции (назначения на лабораторное обследование или электронные рецепты), которые также являются частью документооборота ЛПУ, но почему-то вынесены на общесистемный уровень. Возможно, это сделано с точки зрения автономности информации: те данные, которые нужны только данному ЛПУ, оставлены в его зоне ответственности, а те данные, которые могут быть востребованы другими учреждениями, вынесены на уровень выше. Но при этом могут возникнуть некорректные интерпретации таких решений, например, функции по ведению электронной карты пациента, записи его на прием и учету оказанной медицинской помощи будут реализовываться на уровне МИС для ЛПУ, а направления на анализы и выписка рецептов будут выполняться в другом решении, например, регионального уровня, хотя выписка направления на лабораторное обследование и рецепт — это лишь часть работы с электронной картой. Другой пример: в этом разделе отражены именно направления на лабораторную диагностику, но нет упоминания функциональной, рентгенологической или ультразвуковой диагностики. Почему выделена только лабораторная? Может быть, в силу того, что рынок лабораторных решений развит и стандартизирован более чем рынок решений для, например, функциональной диагностики? Эти моменты, конечно, предстоит более детально изучить профессиональному сообществу и направить свои предложения в адрес Департамента информатизации Минздравсоцразвития.
• Взаимодействие между федеральным и региональными центрами обработки информации, а также между региональными системами и ЛПУ планируется обеспечивать «... посредством отраслевой единой защищенной информационно-телекоммуникационной сети ...». При этом предусмотрено подключение с помощью типового интеграционного шлюза с возможностью выхода в Internet.
• С точки зрения хранения информации сказано, что в региональных ресурсах хранится медицинская информация в обезличенном виде, а в федеральном ресурсе — агрегированная информация из региональных центров.
• В п. 6 есть краткое упоминание принципа обеспечения информационной безопасности системы. Также отдельным, 7-м пунктом кратко отражена задача создания национальных стандартов и регламентов как обязательной базы для системы. Запланировано решение законодательных вопросов, связанных с юридическим обеспечением понятия электронного документооборота и отказов от дублирования документов на бумажном носителе.
• Очень важный вопрос, предусматриваемый Концепцией, — это планируемое стимулирование медицинских организаций для применения информационных технологий. В этом направлении планируется разработать единые требования к МИС, организовать систему добровольной сертификации решений в интересах ЛПУ с градацией решений по уровню зрелости, публикацию информации о сертифицированных решениях, частичное софинансирование проектов автоматизации (с четким указанием видов таких расходов), включение оценки уровня информатизации ЛПУ с информированием граждан и СМО и «... устойчивое финансирование технической поддержки и сопровождения ПО, в том числе за счет средств фонда ОМС».
• Четкая этапность проекта, которая предусматривает следующее:
• Первый этап 2010-2012 гг. — создание системы на федеральном уровне и типового решения для регионального уровня, внедрение региональной системы в пилотных территориях, разработка детального плана создания системы, базового пакета нормативной и справочной информации, классификаторов и стандартов.
• Второй этап 2013-2015 гг. — развитие типового регионального решения, создание прикладных решений для учреждений системы здравоохранения, продолжение работы над НСИ и стандартами.
• Третий этап 2016-2020 гг. — тиражирование типовых решений, стимулирование учреждений здравоохранения (в государственном и муниципальном секторе), сопровождение и развитие прикладных решений.
• Продуманы и детально расписаны принципы управления системой. Важным моментом являются следующие пункты:
• Общее руководство реализацией Концепции осуществляет Межведомственная рабочая группа по вопросам использования ИКТ в системе здравоохранения и социальной защиты населения при Совете при Президенте РФ по развитию информационного общества в РФ.
• Общую координацию работ осуществляет «уполномоченное структурное подразделение Минздравсоцразвития России), под которым, видимо, понимается Департамент информатизации Минздравсоцразвития. Этому же „структурному подразделению“ отведена роль оператора программно-технических компонентов системы с задачами создания архитектуры и готовых компонентов системы, разработки типовых требований, поставки и сопровождения средств интеграции.»
• Ответственность за организацию работ по созданию системы планируется возложить на глав регионов.
• Минздравсоцразвития отвечает за подготовку НСИ и разработку стандартов.
• Создание региональных систем осуществляется за счет средств самих регионов.
• Создание и сопровождение систем уровня медицинских организаций (читай: ЛПУ) осуществляется за счет «собственных средств» либо за счет средств тех органов, в подчинении которых они находятся, либо за счет федеральной программы стимулирования внедрения ИКТ в деятельность медицинских организаций. Отмечено, что применяемые решения «... должны соответствовать устанавливаемым лицензионным требованиям».
• В разделе 10 расписаны условия финансирования информатизации: какие статьи затрат планируется финансировать за счет федерального бюджета (это в основном общие работы, создание стандартов и отдельных компонентов системы, средства интеграции и т.д.). Положения данного пункта отчасти перекликаются и понятны исходя из предыдущего раздела документа, описывающего принципы управления системой.
• Основные ожидаемые эффекты от внедрения ИКТ в здравоохранении приведены в разделе 11. Это — снижение смертности, неэффективных затрат, временной нетрудоспособности, себестоимости оказываемой медицинской помощи, затрат времени персонала на поиск информации, сокращение трудночитаемых бумажных документов, снижение затрат на лекарственное обеспечение, повышение качества и доступности медицинской помощи.
• В конце документа приведен проект Распоряжения Правительства РФ по утверждению плана мероприятий по реализации данной Концепции со сроками и ответственными исполнителями.

Внимательно изучив проект Концепции, можно сделать некоторые промежуточные выводы:

• В целом документ достаточно подробно описывает цели, задачи и принципы создания единой системы здравоохранения РФ. Некоторые его разделы не лишены излишней детализации или, наоборот, имеют некие общие положения, но в итоге это добротный и профессиональный проект, готовый для всестороннего обсуждения.
• В документе нашли отражение многие наблюдения и выводы, сделанные профессиональным сообществом, его отдельными участниками. В частности, сделан четкий упор на разработку стандартов, регламентов и единой нормативно-справочной информации, заявлены принципы стимулирования лечебных учреждений в применении и развитии информационных систем, декларируется принцип создания открытой конкуренции между разработчиками МИС и отведению государственным структурам роли регулятора и создателя общесистемных принципов или отдельных компонентов. Четко разделены зоны ответственности и финансирования проектов на федеральный, региональный и учрежденческий уровень.

На первый, но при этом достаточно подробный взгляд, данная Концепция имеет роль консолидирующего документа, в нем нашла отражение та критика и обсуждение работы Минздравсоцразвития РФ в деле информатизации здравоохранения, которые велись в последние годы.

Следующие документы, размещенные на сайте Министерства, носят скорее дополняющую и разъясняющую роль к Концепции, чем самостоятельные и готовые материалы.

В презентации «О создании информационной системы в здравоохранении, обеспечивающей, в том числе, персонифицированный учет оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации» с помощью визуальных решений раскрыты некоторые подробности проекта создания информационной системы персучета оказания медицинской помощи. В частности, раскрыто 4 уровня участников системы: федеральный (Министерство и уполномоченные органы, ФОМС и т.д.), региональный, интеграционный шлюз и ЛПУ. С точки зрения учетной информации, предусмотрено 3 категории: электронная медицинская карта (ЭМК), паспорт медицинской организации и данные о медицинских картах. Вся эта информация циркулирует между 3 уровнями программных продуктов: медицинская информационная система (МИС), работающая на уровне ЛПУ, собирает и агрегирует первичные данные о пациентах и оказанной им медицинской помощи. Эта информация передается в региональный информационный ресурс (РИР), работающий на уровне субъекта Федерации. Консолидированные данные из региональных систем собираются в федеральном ЦОДе.

С точки зрения финансирования запланированы следующие этапы:

• В 2010 г. на задачи разработки и апробации элементов системы из федерального бюджета направляется 239,7 млн. рублей.
• В 2011-2012 гг. на задачу создания федерального информационного ресурса будет направлено 479,4 млн. рублей и на поставку и внедрение тиражируемых решений для ЛПУ и других организаций, создание единой информационной сети и общее стимулирование проекта будет направлено 24 млрд. рублей из бюджета ОМС.

В документе «Состав нормативно-справочной информации, применяемой в сфере здравоохранения, социального развития и трудовых отношений» более подробно раскрывается вопрос разработки и внедрения единого набора нормативно-справочной информации и стандартов. В частности, даны определения и градация всей НСИ на следующие термины: международные, общероссийские, отраслевые и системные классификаторы, справочники, реестры и номенклатура, даны штатные сокращения НСИ. По каждому уровню НСИ приведены достаточно полные списки конкретных классификаторов и справочников. Данный список можно рекомендовать для оценки конкретных решений на предмет их соответствия представленному составу НСИ.

Презентация «Нормативно-справочная информация, применяемая в сфере здравоохранения, социального развития и трудовых отношений» дополнительно к вышеупомянотому документу иллюстрирует намерения Минздравсоцразвития выработать единую НСИ. В частности, приводятся примеры международных (МКБ, ATX, EAN-13), общероссийских (классификатор услуг, предприятий и т.д.) и отраслевых (РЛС, номенклатура работ) классификаторов. В презентации сообщено, что подготовлен проект приказа «Об утверждении состава нормативно-справочной информации, применяемой в сфере здравоохранения, социального развития и трудовых отношений Российской Федерации». Планируется разработать программный комплекс «Реестр нормативно-справочной информации системы здравоохранения, социального развития и трудовых отношений», предназначенный для приема, учета, хранения и актуализации НСИ, ведения фонда НСИ, версионного учета изменений НСИ, предоставления доступа к НСИ, обеспечения информационной поддержки пользователей НСИ, интеграции информационных систем в части применения НСИ, мониторинга и управления НСИ. Пользователями НСИ являются Минздравсоцразвития России, подведомственные Министерству федеральные службы и федеральное агентство, территориальные органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, органы управления здравоохранением муниципальных образований субъектов Российской Федерации, учреждения здравоохранения, осуществляющие представление отчетной документации в Минздравсоцразвития России. Ведется разработка проектов нормативно-методических документов, обеспечивающих работу Реестра нормативно-справочной информации системы здравоохранения, социального развития и трудовых отношений.

Презентация «Требования к типовой медицинской информационной системе» иллюстрирует наиболее важные требования к МИС, которые, видимо, в данное время рассматриваются в Минздравсоцразвития. В частности, информационные системы для медицины разделяются на собственно медицинские информационные системы (МИС) и управленческие информационные системы (ERP). Наиболее общими компонентами МИС являются следующие функции: планирование работы врачей и кабинетов, электронная регистратура, электронная медицинская карта, аптека и учет материальных ресурсов, вакцинопрофилактика, консультации специалистов, реанимация, лаборатория, радиологическая информационная система, сбор данных для статистического учета. К наиболее важным функциям ERP отнесены управление финансами и персоналом, управление материальными потоками, обслуживание оборудования, управление взаимоотношениями с клиентами, планирование ресурсов.

В качестве основы технических требований представлены наиболее популярные ГОСТы, список которых приведен в презентации. Сами требования разделены на блоки: к составу системы, по взаимодействию с внешними и смежными системами, по методическому, программному и техническому обеспечению, требования к НСИ. Упомянуты основные задачи, которые должна решать МИС, а также основные виды деятельности, которые она должна автоматизировать.

Презентация «Электронная медицинская карта. Требования к архитектуре, области определения и контексту ЭМК» начинается с нескольких определений термина «электронная медицинская карта» (ЭМК). Основным назначением ЭМК является обеспечение документированного учета медицинского лечения, который поддерживает текущее и будущее лечение, осуществляемое тем же или другими врачами. Данная информация обеспечивает возможность общения между врачами, привлеченными к лечению пациента. Основными субъектами, получающими пользу от такого учета, являются пациент (потребитель) и врач (врачи). Любое другое назначение, для которого используется ЭМК, считается вторичным, как и любое другое лицо, извлекающее из этого пользу.

В качестве стандартов, регулирующих в данное время понятие ЭМК, упомянуты:

• ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения»;
• ГОСТ Р ИСО/ТС 18308-2008 «Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья»;
• ГОСТ Р ИСО/ТО 20514-2009 «Информатизация здоровья. Электронный учет здоровья. Определение, область применения и контекст».

С точки зрения конкретных документов разделяется понятие «амбулаторной карты» и «истории болезни». В составе ЭМК предусматривается следующая информация: персональные данные пациента, посещения, результаты обследования, записи осмотров врачами, медиаданные, информация об аллергиях и выполненных вакцинациях, листы назначений лекарственных средств и пр. В документе представлены основные требования к архитектуре ЭМК, в частности, предусматривается возможность хранения структурированных и неструктурированных данных, клинической и административной информации. Упор во внутренней архитектуре документов сделан на модели HL7 и использовании формата XML. Предлагается разделить системы, обрабатывающие ЭМК, на 3 уровня в зависимости от наполнения документов: минимальный, базовый и расширенный.

Представленные на сайте Минздравсоцразвития документы и материалы обладают исчерпывающей начальной информацией для изучения тех базовых принципов и требований, на которых, видимо, Министерство планирует реализовывать проект создания системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи. Мы настоятельно рекомендуем специалистам и просто заинтересованным людям изучить эти документы. На момент написания этих строк Минздравсоцразвития было открыто для обсуждения и принятия конструктивных предложений по опубликованным материалам. Видимо, уже в ближайшее время стадия обсуждения и проектный статус этих документов могут быть изменены на окончательный, и с представленными в них положениями придется считаться и исполнять.

---