Статья. «Об актуальных вопросах формирования службы профилактической медицины»

(Д. В. Пивень, А. Е. Агапитов, А. С. Купцевич)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 6)

«Менеджер здравоохранения», 2007, № 6

ОБ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСАХ ФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Необходимость развития профилактической медицины (ПМ) в системе охраны здоровья населения как отраслевого приоритета подчеркивалась как в советском, так и в российском здравоохранении. При этом следует отметить, что активность мер медицинской профилактики советской медицины, где основу данной работы составляло только санитарное просвещение населения, была, возможно, выше, чем в современном отечественном здравоохранении. Прежде всего об этом свидетельствует состояние здоровья населения страны, которое значительно ухудшилось за последние 15 лет.

Понятно, что показатели здоровья зависят от многочисленных немедицинских факторов и факторов, относящихся к группе медико-биологических. Однако эти факторы необходимо не только выявлять (многие из них давно и хорошо известны), но и целевым образом определять механизмы минимизации их отрицательного и патогенного воздействия на организм. Это актуальная отраслевая задача специализированной профилактической компетенции. Настоящий период времени как раз характеризуется осознанием медицинской общественностью необходимости восстановления и развития службы, которая могла бы целенаправленно, системно, профессионально, а значит, эффективно заниматься решением всего широкого комплекса задач профилактической медицины.

Сегодня на уровне региона формирующаяся служба в некоторой степени представлена региональным и муниципальными центрами медицинской профилактики, а также соответствующими отделениями и подразделениями медицинской профилактики. Следует оговориться, что в настоящее время специализированные учреждения профилактической медицины неуклюже и семантически крайне некорректно называются учреждениями «медицинской профилактики». Это связано с тем, что так они номинированы в Номенклатуре медицинских учреждений и в отдельных государственных реестрах, в том числе в реестре Пенсионного фонда.

Мы считаем, что пришло время внести соответствующие изменения в Номенклатуру медицинских учреждений в отношении названия центров профилактической медицины (ПМ).

Существующая нормативно-правовая база пока не обеспечивает достаточных условий для формирования единой государственной и региональной медико-профилактической политики и стратегии. Поэтому трудно ожидать системного подхода к превентологической работе на любом уровне ее организации, а о ее высокой эффективности вряд ли приходится говорить всерьез. Гарантированное Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинское и профилактическое обеспечение все чаще подменяется на местах псевдопрофилактическим, по сути, асоциальным тезисом: «Население само должно заботиться о своем здоровье и отвечать за него».

Тем не менее, время от времени появляются документы, имеющие своей целью сдвинуть с мертвой точки ситуацию с развитием профилактической медицины. Так, в Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации, утвержденной Приказом Минздрава РФ № 113 от 21.03.2003, одной из ее основных задач названа донозологическая диагностика наиболее ранних нарушений в организме, а также их своевременная коррекция. Логично, что для решения этой задачи ПМ должна использовать следующие инструменты:

• проведение добровольной и плановой массовой аппаратной скрининг-диагностики для определения уровня и резерва здоровья, оценки функциональных резервов организма;
• разработку средств оперативного медицинского контроля (доклинического);
• разработку корригирующих технологий функционального омоложения и активного долголетия;
• разработку новых методов количественной экспресс-диагностики и коррекции сниженных резервов организма.

Кроме того, в Концепции охраны здоровья здоровых нашло место изложение принципов системного подхода к решению проблем сохранения здоровья населения в РФ, а также (что особенно важно) здесь впервые декларируется приоритетность создания соответствующей службы в системе здравоохранения.

В этой связи необходимо подчеркнуть, что основными условиями формирования такой службы, по нашему мнению, должны являться:

• нормативно-правовое обеспечение процесса формирования службы профилактической медицины;
• внедрение превентологической идеологии (как альтернативы нозологической идеологии) в деятельность медицинских организаций всех уровней и форм организации;
• создание превентологической стратегии деятельности здравоохранения, ориентированной на охрану популяционного и индивидуального здоровья населения;
• разработка и внедрение основ комплексной отраслевой системы превентологической диспансеризации на основе представлений о типе конституции человека, системогенезе основных неинфекционных заболеваний и эндоэкологии.

Превентологическая идеология составляет теоретическую основу и является идейным базисом рационального развития здравоохранения на основе приоритета предупредительных мероприятий по отношению к лечебным. Превентологическая идеология способствует интенсификации отраслевой и межотраслевой деятельности здравоохранения, направленной прежде всего на охрану и укрепление здоровья населения, раннее выявление заболеваний на стадии их формирования.

Предметно-инструментальная область ПМ (и в данном контексте — превентологии) может быть определена как совокупность специфических условий, инструментов, средств и методов, наличие и своевременное использование которых способствуют сохранению и укреплению здоровья здоровых. Кроме того, предметно-инструментальная область ПМ способствует выявлению доклинических форм расстройств здоровья, скрытых и инкурентных форм заболеваний при наличии уже имеющейся патологии, включая методы эффективной функциональной, психологической и социальной реабилитации.

Сформулированные выше определения и понятия отчетливо показывают, почему следует избегать отношения к профилактической медицине как к «направленности медицинской деятельности». Как нельзя говорить об офтальмологическом направлении в медицине, так и профилактическую медицину некорректно называть «направлением».

Комплексное обеспечение формирования и организации структуры службы профилактической медицины на федеральном и региональном уровнях — весьма сложный процесс. По времени его реализации он должен быть разделен на определенные этапы или периоды, исходя из соответствующих организационных и функциональных задач.

Служба профилактической медицины является суботраслевой совокупностью федеральных, региональных и муниципальных учреждений, подразделений и предприятий профилактической медицины, объединенных единой превентологической идеологией и методологией, едиными целями и задачами, имеющих единые стандартизированные принципы организации и работающих в едином нормативно-правовом поле.

Залогом эффективной работы службы профилактической медицины должна стать уровневая структура ее организации, выстроенная на принципах вертикально организованной иерархии, централизованной координации превентологической работы, устойчивой прямой и обратной связи.

Понятно, что при формировании службы профилактической медицины ставится задача создания практически новой организационной и методологической системы охраны здоровья, ядром которой являются профильные учреждения и подразделения профилактической медицины. То есть соответствующие профильные учреждения и подразделения являются основными структурно-функциональными элементами службы профилактической медицины. К ним относятся: а). центры ПМ; б). отделения (кабинеты) ПМ в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях.

Исходя из интересов регионов, в территориально-административных образованиях, имеющих большую площадь и поэтому значительный территориальный разброс населенных пунктов, целесообразна организация межрайонных центров профилактической медицины в наиболее крупных городах или населенных пунктах ряда смежных или соседних муниципальных образований. Как вариант можно рассматривать создание в крупных городах учреждений или предприятий медико-профилактического профиля, являющихся филиалами республиканских или областных центров профилактической медицины.

К структурно-функциональным элементам формирующейся службы профилактической медицины следует также отнести не только указанные выше, но и профильные организации и предприятия ПМ различных организационно-правовых форм.

Важными действенными факторами формирования и полноценного функционирования службы профилактической медицины являются:

• наличие разработанной и утвержденной организационно-штатной структуры учреждений и подразделений ПМ;
• разработка и утверждение дифференцированных табелей лабораторного, инструментального и материально-технического оснащения;
• поэтапное открытие в регионах и крупных населенных пунктах профильных учреждений, подразделений и организаций ПМ.

Отдельной, пока не разрешенной проблемой профилактической медицины является отсутствие в отраслевой Номенклатуре врачебных специальностей такой специальности, которая непосредственно и достаточно узко относится к превентологическому профилю деятельности. И это при наличии в Классификаторе видов деятельности «работ и услуг по ПМ». Специализированное обучение и подготовка кадров по превентологическому профилю этим обстоятельством серьезно тормозится.

Наименование такой специальности также является не самым простым и весьма дискутабельным вопросом. По нашему мнению, менее скомпрометированным, а потому наиболее приемлемым на сегодняшний день представляется наименование «превентолог».

Одним из разделов деятельности ПМ является развитие вторичной медицинской профилактики, к которой относятся и достаточно известная широкому кругу врачей диспансеризация при конкретных заболеваниях и система нозологически ориентированных школ (НОШ). Последние в основном создаются для профилактики осложнений при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и бронхиальная астма.

В этой связи целесообразно тесное взаимодействие специалистов службы ПМ с клиницистами как в организации работы по развитию системы диспансерного наблюдения, так и в работе по созданию НОШ в самых разных клинических направлениях: нефрологии, гематологии, кардиохирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, с целью учета всех обстоятельств системогенеза ведущих или сопутствующих заболеваний.

Как уже было отмечено выше, существует совокупность методов донозологической диагностики, которыми пользуется или планирует пользоваться ПМ для комплекса ранней диагностики и в конечном счете реализации специализированной системы превентологической диспансеризации. Указанные методы иногда представляют собой достаточно сложные современные программно-аппаратные комплексы с использованием информационных технологий, а также достижений лабораторной диагностики. Некоторые способы и методы, применяемые в ПМ, вполне могут быть отнесены к высокотехнологичным и если уж не к дорогостоящим, то, учитывая необходимость их широкого применения, к весьма затратным. Это пока еще не осознано большинством организаторов здравоохранения, продолжающим отождествлять ПМ с деятельностью прежних домов санитарного просвещения, а соответственно и с минимальными затратами.

Использование высоких, достаточно затратных технологий в ПМ вполне оправдано, так как все это направлено на сохранение здоровья здоровых со всеми вытекающими экономическими, демографическими и социальными последствиями. С другой стороны, указанным технологиям свойственны все проблемы, связанные с организацией оказания высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи. К таковым в современном российском здравоохранении относятся:

• высокая ресурсоемкость;
• ограниченная доступность для населения;
• необходимость разработки адекватных организационных решений, обеспечивающих максимально эффективное использование высокотехнологичной медицинской помощи на всех уровнях ее оказания.

Финансовые вложения в ПМ обеспечивают высокую экономическую и социальную эффективность (от 1:3 до 1:8), что мотивирует необходимость адекватного и, вероятно, весьма значительного финансирования медико-профилактической сферы.

Какой же выход из данной ситуации? Пока можно предложить два варианта. Первый — разработка соответствующих долгосрочных целевых программ в системе государственного и муниципального здравоохранения, в которых будет предусмотрено этапное насыщение центров и подразделений медицинской профилактики необходимым оборудованием, технологиями и кадрами. Второй — предпринимательская деятельность центров и подразделений медицинской профилактики, направленная на работу с предприятиями и организациями негосударственного сектора.

К сожалению, в современных условиях указанные варианты имеют существенные ограничения. Использование первого ограничено наличием многочисленных финансовых проблем в системе оказания медицинской помощи. Широкое применение второго сдерживается отсутствием должных правовых и экономических стимулов для работодателей вкладывать средства в охрану здоровья здоровых работников.

Особенностью медико-профилактических мероприятий является то, что значительные их объемы должны проводиться за стенами медицинского учреждения — в организациях и на предприятиях, в учебных заведениях. Поэтому надо четко представлять, что эффективность данной работы будет зависеть от следующих факторов:

• вовлеченности сколько-нибудь широких слоев населения в проведение медико-профилактических мероприятий;
• квалификации задействованных специалистов;
• уровня оснащенности центров и структурных подразделений медицинской профилактики необходимой аппаратурой для качественной и масштабной скрининг-диагностики уровня здоровья индивидуума.

Кроме того, предприятия должны быть заинтересованы в организации медико-профилактической работы с их персоналом. А это уже следующая проблема, так как в данном случае необходимо вкладывать собственные ресурсы на оплату профилактических мероприятий, отвлекать работников от производства. Можно возразить, что в соответствии с законодательством до 20% сумм страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний можно по согласованию с фондами социального страхования направлять на частичное финансирование мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний.

Действительно, указанные средства в последние годы привлекаются для проведения некоторых форм медико-профилактической работы — санаторно-курортного лечения, периодических медицинских осмотров. Но происходит это в основном на крупных, успешно работающих предприятиях, число которых в каждом регионе весьма ограничено. Бюджетным организациям, а также малому и среднему бизнесу этих средств на медико-профилактическую работу однозначно не хватает. Надежды на то, что высвобождающиеся от снижения единого социального налога ресурсы должны быть подкреплены соответствующими нормативными документами федерального уровня.

Также важным фактором, препятствующим развитию ПМ, является общая сырьевая направленность отечественной промышленности и крайне ограниченное применение инновационных и высоких технологий в экономике. Значительная часть производственных процессов не требует высокой квалификации, и работников можно часто и быстро менять, не вкладывая никаких ресурсов в профилактику их заболеваемости. То есть частая смена персонала гораздо выгоднее работодателю, чем забота о его здоровье.

Безусловно, позитивную роль в части охраны здоровья работающих играет дополнительная диспансеризация работников бюджетной сферы и вредных для здоровья производств, проводимая в рамках национального проекта «Здоровье». В то же время значительная часть трудоспособного населения пока еще не охвачена данной работой. В этой связи необходимо расширить перечень категорий работающего населения, подлежащих дополнительной диспансеризации, а также (в рамках национального проекта) наметить меры по укреплению службы профилактической медицины.

Следовательно, целесообразно уже сейчас четко определить стратегические перспективы ее развития. Очевидно, чем более широкий круг проблем, связанных с охраной здоровья населения, будет охватывать служба профилактической медицины, тем более устойчивыми будут ее позиции в системе здравоохранения.

---