Статья. «О задачах регионального и муниципального здравоохранения в связи с реализацией приоритетного национального проекта „Здоровье“ и оценке его эффективности»

(Д. В. Пивень, К. А. Виноградов)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 4)

О ЗАДАЧАХ РЕГИОНАЛЬНОГО И МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СВЯЗИ С РЕАЛИЗАЦИЕЙ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ» И ОЦЕНКЕ ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ

Одной из важнейших задач, стоящих сегодня перед организаторами здравоохранения всех уровней, является обеспечение эффективной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», во многом определяющего перспективы развития отечественного здравоохранения. Вместе с тем очевидно, что успешное выполнение данной задачи зависит не только от количества выделяемых из федерального бюджета ресурсов, но и от адекватных организационных и финансовых решений со стороны органов исполнительной власти субъектов Федерации и муниципальных образований (городских округов и муниципальных районов). Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» — неотъемлемая часть работы по обеспечению комплексного развития отрасли. В этой связи необходимо формирование соответствующих системных подходов в деятельности региональных и муниципальных властей, органов управления здравоохранением всех уровней, а также образовательных медицинских учреждений. Настоящие методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения, специалистов.

1. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» и обеспечение комплексного развития отрасли

Значительные вложения в систему отечественного здравоохранения, осуществляемые впервые за последние 15 лет, требуют не только адекватных организационных решений со стороны федеральных органов исполнительной власти, но и активных действий организаторов здравоохранения регионального и муниципального уровней. В то же время, к сожалению, именно в этом вопросе сосредоточено значительное количество проблем, решение которых требует системной скоординированной работы региональных и муниципальных властей, органов управления здравоохранением всех уровней, а также образовательных медицинских учреждений. Первая и, пожалуй, главная проблема заключается в том, что перед организаторами здравоохранения регионов и муниципалитетов пока еще не было определено четких постановочных задач в отношении необходимого и возможного расширения национального проекта.

В регионах и муниципалитетах весьма распространено убеждение, что национальный проект — это только те направления, на которые выделены средства федерального бюджета. В результате на местах, с одной стороны, отсутствует должная инициатива. С другой стороны, основные усилия сосредоточены на решении чисто технических задач — сборе и передаче в федеральные органы исполнительной власти в сфере здравоохранения данных о тех или иных потребностях, получении и распределении оборудования и медикаментов, подготовке и представлении необходимой отчетности. Это, безусловно, нужная и большая работа, но явно недостаточная для обеспечения эффективной реализации национального проекта. В итоге в органах управления и в учреждениях здравоохранения начинает, во-первых, формироваться «синдром ожидания»: «А что еще и когда будет получено за счет средств федерального бюджета?». Во-вторых, возникает прямая угроза того, что при отсутствии постановочных задач перед региональными и муниципальными органами власти по расширению и дополнению национального проекта «Здоровье» средства, выделяемые на его реализацию из федерального бюджета, станут не дополнять, а замещать региональное и муниципальное финансирование отрасли. В свое время такой бюджетозамещающей (но не дополняющей) технологией стало введение системы ОМС. Следовательно, надо учесть этот горький опыт пока не поздно. В-третьих, на муниципальном уровне еще нет должной интеграции между мероприятиями национального проекта и другими многочисленными задачами этапа первичной медико-санитарной помощи. Нередко проект воспринимается и реализуется как изолированный от остального здравоохранения комплекс мероприятий. При этом упускается из вида, что высокая результативность данных мероприятий не может быть достигнута без адекватного участия в этой работе регионов и муниципалитетов.

Следует подчеркнуть, что региональный и муниципальный компонент приоритетного национального проекта «Здоровье» — это не только четкое исполнение федеральных директив в регионах и муниципалитетах, но и активная творческая работа по их дополнению и расширению на местах. Необходимо отметить, что национальный проект во многом содействует реализации предусмотренных действующим законодательством региональных и муниципальных полномочий, но ни в коем случае не подменяет их. При этом комплексная оценка эффективности проекта должна строиться в основном уже не в зависимости от количества поставленного оборудования, медикаментов, сумм дополнительных выплат, а исходя из показателей, характеризующих качество и доступность медицинской помощи для населения.

Таким образом, национальный проект целесообразно рассматривать не просто как комплекс мер по поддержке отечественного здравоохранения, а как настоятельное требование комплексного развития отрасли с максимально активным участием субъектов Федерации, городских округов и муниципальных районов.

2. Национальный проект «Здоровье»: цель, основная задача, основные направления

Цель: улучшение состояния здоровья населения Российской Федерации.

Основная задача: повышение качества и доступности медицинской помощи.

Основные направления:

1. Укрепление амбулаторно-поликлинического этапа первичной медико-санитарной помощи:

• оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений современным диагностическим оборудованием (эндоскопическим, рентгенологическим, а также лабораторной, ультразвуковой и функциональной диагностики);
• осуществление денежных выплат врачам общей практики (семейным врачам), врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и медицинским сестрам участковым;
• врачей-терапевтов участковых, медицинским сестрам участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики (семейной медицины);
• подготовка и переподготовка врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых и врачей-педиатров участковых.

2. Осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам «Скорой медицинской помощи».

3. Оснащение службы скорой медицинской помощи специализированным автотранспортом, в том числе реанимобилями.

4. Совершенствование оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, а также детям в возрасте до 1 года в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (родовые сертификаты).

5. Дополнительная диспансеризация населения.

6. Обследование новорожденных детей на галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз.

7. Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ.

8. Иммунизация населения в рамках Национального календаря прививок, а также против гриппа.

9. Строительство федеральных центров высоких медицинских технологий.

10. Увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе и за счет выделения соответствующих квот крупным региональным клиникам.

11. Мероприятия по расширению проекта, планируемые на 2008-2009 гг.:

• совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях;
• совершенствование организации медицинской помощи при острых отравлениях;
• оснащение стационарных учреждений родовспоможения диагностическим и лечебным оборудованием;
• совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;
• развитие новых высоких медицинских технологий в федеральных медицинских специализированных учреждениях;
• совершенствование оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

3. Что необходимо учесть при планировании работы муниципального здравоохранения по реализации основных направлений проекта

Планирование работы по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» не должно быть оторвано от стратегических задач, решаемых здравоохранением региона и муниципального образования.

С учетом целей, задач и мероприятий проекта на региональном и муниципальном уровнях необходимы их конкретизация, дополнение и расширение. Данная работа должна учитывать не только медицинскую специфику региона или муниципалитета (состояние здравоохранения и состояние здоровья населения), но и внешние факторы (общий уровень социально-экономического развития территории, транспортную инфраструктуру, географические особенности и др.). Необходимо отметить, что, исходя из цели и основной задачи приоритетного национального проекта «Здоровье», должны быть поставлены и соответствующие задачи в региональном и муниципальном здравоохранении, например:

• стабилизация или снижение показателей смертности, в том числе снижение смертности в трудоспособном возрасте;
• снижение онко- и тубзапущенности и т.д.

Не стоит подменять указанные задачи мероприятиями (организационными, финансовыми, кадровыми) по укреплению и эффективному использованию ресурсной базы учреждений. В противном случае будет трудно оценить результативность мероприятий проекта на местах. Ведь в конечном итоге важно не количество поставленного оборудования, транспорта, медикаментов, осмотренного на диспансерных приемах населения, а то, как это сказалось на состоянии его здоровья.

Следует отметить, что в процессе работы по реализации проекта организаторам здравоохранения приходится тесно взаимодействовать с властными структурами, работники которых, с одной стороны, наделены соответствующими полномочиями, но, с другой стороны, не являются специалистами в сфере охраны здоровья населения. Возникает опасность недооценки значимости собственных вложений на региональном и муниципальном уровнях для поддержки, развития и эффективной реализации проекта на местах. Чтобы этого не произошло, планирование мероприятий по выполнению проекта должно осуществляться прежде всего с учетом показателей здоровья населения. Такие традиционно используемые для планирования деятельности отрасли показатели, как количество койко-дней и количество посещений, должны рассчитываться в первую очередь на основе потребностей в медицинской помощи, а не на основе выделяемых ресурсов.

Ниже в качестве примера приведены некоторые индикаторы, на основании которых необходимо планировать медицинскую помощь:

• заболеваемость, в том числе социально значимыми болезнями;
• смертность;
• смертность в трудоспособном возрасте;
• смертность от сердечно-сосудистых заболеваний;
• младенческая смертность;
• инвалидизация населения (первичный выход на инвалидность).

Детализация и расширение данного перечня целесообразны с учетом особенностей каждой территории. В табл. 1 представлена примерная схема планирования медицинской деятельности на уровне муниципального образования.

Необходимо отметить, что для эффективной реализации в регионе и муниципальном образовании комплекса мер, предусмотренных как непосредственно приоритетным национальным проектом «Здоровье», так мер, его дополняющих и расширяющих, должна быть сформирована соответствующая нормативная база и определены необходимые направления финансирования.

N	Этапы планирования	Примерное содержание этапов планирования
1.	Анализ ситуации	1. На основании показателей здоровья населения анализируются потребности в медицинской помощи и факторы, на них влияющие. 2. Анализируются возможности удовлетворения имеющихся потребностей в медицинской помощи и факторы, на них влияющие
2.	Определение цели	Улучшение состояния здоровья населения
3.	Определение задач для достижения цели	Формулируются на основе указанных выше индикаторов с учетом особенностей конкретной территории
4.	Определение комплекса мероприятий для решения каждой задачи	Выделяют организационные и финансовые мероприятия, а также комплекс мер по укреплению ресурсной базы (кадровой и материально-технической) здравоохранения
5.	Организация контроля	Является обязательным, но не самым основным компонентом планирования
6.	Анализ и оценка результатов	На этом этапе вносятся коррективы в поставленные задачи и предложения по совершенствованию проводимых мероприятий

4. Формирование нормативной базы

К сожалению, нередко в регионах и муниципальных образованиях данному вопросу не придается должного значения, и многие органы управления здравоохранением ограничиваются минимально необходимым объемом нормативных документов, регламентирующих реализацию проекта «Здоровье» на подведомственных территориях. Их стандартный набор, как правило, включает приказы о создании соответствующих рабочих групп, распределении поступающего оборудования и медикаментов, а также графика учебы специалистов участковых служб.

Между тем формирование соответствующей нормативной базы является важнейшим направлением деятельности органов управления здравоохранения, обеспечивающим интеграцию мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» в территориальное здравоохранение.

Целесообразность данной работы определяется целым рядом факторов:

• необходимостью постановки четких задач перед учреждениями здравоохранения (структурными подразделениями, отдельными специалистами) по совершенствованию их деятельности с учетом выделяемых в рамках проекта ресурсов;
• обеспечением преемственности мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» с направлениями развития системы здравоохранения конкретного региона и муниципалитета;
• определением конкретных организационных и финансовых мер по дополнению и расширению проекта в региональном и муниципальном здравоохранении;
• формированием более глубокого понимания проблем отрасли, а также возможных путей их решений во всех ветвях власти субъектов Федерации и муниципальных образований (городских округов и муниципальных районов).

При этом последнее необходимо отметить как одно из важнейших направлений работы руководителей органов управления и учреждений здравоохранения всех уровней. В этой связи целесообразно, чтобы формируемая нормативная база преимущественно включала распорядительные документы в виде постановлений и распоряжений губернаторов (мэров) и их заместителей. Это, с одной стороны, способствует повышению исполнительской дисциплины у администрации медицинских учреждений, а с другой стороны, подобные документы играют обучающую роль по самым разным вопросам здравоохранения для руководителей субъектов Федерации и органов местного самоуправления. Можно выделить следующие основные направления нормативного регулирования в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье»:

• работа по кадровому обеспечению мероприятий проекта;
• организация эффективного использования полученного в рамках проекта медицинского оборудования и других ресурсов;
• формирование системы промежуточных и итоговых показателей, отражающих эффективность реализации проекта в целом, а также отдельных его направлений на уровне субъекта Федерации, муниципального образования, медицинского учреждения, структурного подразделения, специалиста;
• финансовое сопровождение и дополнение приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории.

5. Финансовое сопровождение проекта в региональном и муниципальном здравоохранении

Как уже было отмечено выше, приоритетный национальный проект «Здоровье» не является проектом, который будет подменять или замещать обязанности регионов и муниципалитетов по финансированию здравоохранения. В этой связи, помимо текущих задач ресурсного обеспечения отрасли, на уровне субъектов Федерации и муниципальных образований следует выделить ряд направлений финансового обеспечения как самого проекта, так и мер, его дополняющих:

• финансирование подготовки помещений и приобретения расходных материалов для оборудования, поступающего в рамках проекта;
• финансирование подготовки и повышения квалификации кадров, обеспечивающих реализацию всех направлений национального проекта «Здоровье»;
• последовательное расширение категорий специалистов, получающих дополнительные выплаты, за счет средств региональных и муниципальных бюджетов;
• увеличение объемов финансового обеспечения дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, оказываемой в региональных и муниципальных медицинских учреждениях;
• приобретение специального автотранспорта и оборудования для создания холодовой цепи с целью транспортировки и хранения вакцин;
• финансовое обеспечение оснащения фельдшерско-акушерских пунктов.

Важнейшей проблемой остается необходимость повышения заработной платы медицинским работником. Как известно, отдельные категории специалистов уже получают доплаты в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». При этом вполне логичными были бы соответствующие шаги со стороны субъектов Федерации и муниципальных образований в отношении других категорий врачей и среднего медицинского персонала. Необходимые права делегированы действующим законодательством каждому губернатору и мэру городского округа или муниципального района, и никто не заставляет региональных и муниципальных руководителей пассивно ждать инициирование повышения заработной платы только от федерального центра. Даже, принимая во внимание непростую финансовую ситуацию во многих регионах и муниципалитетах, целесообразно планировать и последовательно проводить работу по повышению заработной платы медицинским работникам подведомственных учреждений (врачам стационаров, врачам-специалистам поликлиник, средним медицинским работникам), используя региональные и муниципальные ресурсы. Непринятие соответствующих решений в субъектах Федерации и муниципальных образованиях формирует новые блоки проблем в обеспечении качественной и доступной медицинской помощи. Данные вопросы необходимо комплексно рассматривать, в том числе и на территориальных советах всех уровней по реализации национального проекта.

Следует обратить внимание, что, решая вопросы финансового обеспечения, целесообразно формировать схемы финансирования, ориентированные прежде всего на достижение качественных показателей медицинской помощи, интенсификацию использования кадровых и материально-технических ресурсов. При этом ориентация только на количество выполняемых койко-дней и посещений не должна быть основой финансового планирования.

Еще раз подчеркнем, что направляемые в региональное и муниципальное здравоохранение в рамках проекта ресурсы не только не подменяют необходимость собственных вложений в службу охраны здоровья со стороны регионов и муниципалитетов, а наоборот, требуют их увеличения. Задачи финансового обеспечения отрасли должны полностью соответствовать государственной политике в здравоохранении, направленной на максимальное удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи, что сегодня особенно актуально.

6. Основные направления кадровой работы

Кадровая работа является сквозной темой приоритетного национального проекта «Здоровье», затрагивающей не только все его мероприятия, но и обеспечивающей его эффективную интеграцию в другие направления деятельности отрасли.

Следует напомнить, что кадровая работа — достаточно широкое понятие, включающее в себя целый ряд компонентов:

• подготовку кадров в системе вузовского и послевузовского образования;
• постоянное повышение их квалификации не только в учреждениях последипломного образования, но и на рабочих местах;
• работу по обеспечению кадрами;
• организацию их рационального использования.

При этом если первый из указанных компонентов осуществляется в ВУЗе, то в значительной части второй и все последующие реализуются или должны реализоваться в медицинском учреждении.

На этапе первичной медико-санитарной помощи целесообразно выделить следующие блоки кадровой работы, от которых в самое ближайшее время во многом будет зависеть как эффективность выполнения национального проекта, так и деятельности здравоохранения в целом.

1. Кадровая работа с организаторами здравоохранения.

2. Кадровая работа в организации деятельности участковой службы.

3. Кадровая работа по обеспечению эффективного использования медицинского оборудования (рентгенологического, ультразвукового, лабораторного, эндоскопического, функциональной диагностики).

4. Кадровая работа в организации деятельности скорой медицинской помощи.

5. Кадровая работа в организации деятельности фельдшерско-акушерских пунктов.

6. Организация постоянного повышения квалификации среднего медицинского персонала как в системе последипломного образования, так и на рабочих местах.

Каждое из указанных направлений имеет свои особенности. Учитывая, что вопросам повышения квалификации и организации использования кадровых ресурсов участковой службы в нормативных документах Минздравсоцразвития РФ уделяется достаточно большое внимание, то многочисленные аспекты кадровой работы с другими специалистами, участвующими в реализации национального проекта, должны тщательно прорабатываться на местах.

6.1. Что необходимо учесть в работе по совершенствованию деятельности фельдшерско-акушерских пунктов

Наивно полагать, что только за счет введения дополнительных выплат удастся поднять на качественно новый уровень деятельность фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов). В части оптимизации работы ФАПов перед муниципальными органами управления и учреждениями здравоохранения должны быть поставлены две важные задачи:

• укрепление их материально-технической базы в соответствии с требованиями табеля оснащения;
• активизация кадровой работы с акцентом на ее проведение в непрерывном режиме.

При этом если выполнение первой задачи может быть затруднено в связи с имеющимся постоянным дефицитом финансовых средств, то выполнение второй должно начинаться немедленно. Следует подчеркнуть, что повышение квалификации фельдшеров ФАПов в системе последипломного образования является только малой частью необходимой кадровой работы с этой категорией специалистов. Необходимо учесть следующие особенности работы фельдшеров ФАПов.

1. Работа в территориальной и профессиональной изоляции.

2. Многообразие решаемых клинических и организационных задач при явном преобладании последних.

3. Сложности в организации постоянного контроля за их деятельностью со стороны вышестоящих органов.

4. Ограниченные возможности для проведения общих производственных совещаний, конференций с этой категорией специалистов.

5. Нередкое отсутствие заинтересованности у работников ФАПов в повышении собственного профессионального уровня.

Таким образом, приоритетным направлением в деятельности сельских ЦРБ должно стать обеспечение самых тесных профессиональных контактов фельдшеров ФАПов как с организаторами здравоохранения, так и с главными специалистами районов по различным разделам клинической работы. При этом по каждому разделу должны быть поставлены конкретные задачи и определен перечень мероприятий для их реализации.

Следует отметить, что сложившаяся в отечественном здравоохранении структура сельского врачебного участка, когда ФАПы прикреплены к определенной участковой больнице или врачебной амбулатории, позволяет именно эти структурные подразделения ЦРБ сделать основными площадками для работы с фельдшерами. Планирование и анализ деятельности участковых больниц и врачебных амбулаторий должны рассматриваться только во взаимосвязи с работой ФАПов и быть постоянной темой для рассмотрения на медицинских советах в каждой ЦРБ.

6.2. Особенности кадровой работы в учреждениях и подразделениях скорой медицинской помощи

Говоря о скорой медицинской помощи, необходимо отметить, что приоритетный национальный проект «Здоровье» — это не только масштабное техническое перевооружение, а также увеличение заработной платы специалистам данной службы, это и новые требования к более совершенной организации ее деятельности. Сокращение времени доезда до пациента, безусловно, важный, но далеко не единственный показатель, изменение которого мы вправе ожидать в учреждениях и подразделениях скорой медицинской помощи. В данном случае организация кадровой работы становится ключевым направлением, во многом определяющим эффективность всех остальных.

При этом в деятельности службы скорой медицинской помощи целесообразно учесть следующие особенности.

1. Необходимость эффективного использования поступающего в рамках национального проекта медицинского оборудования, которым оснащен автотранспорт.

2. Достаточно короткое время контакта медицинского работника и пациента.

3. Значительное количество фельдшеров в подразделениях и учреждениях скорой медицинской помощи нередко способствует не повышению их профессионального уровня, а снижению профессионального уровня врачей.

4. Качество оказанной медицинской помощи чаще всего анализируется в связи с конкретными жалобами от пациентов или их родственников.

5. В целом в показателях работы скорой медицинской помощи преобладают объемные, а не качественные показатели.

Следует обратить внимание, что указанные особенности, за исключением первой, не способствуют повышению профессионального уровня работников скорой помощи. При этом, как известно, и поступление в рамках национального проекта нового оборудования (дефибриляторов, электрокардиографов и наркозно-дыхательных аппаратов), которым оснащен автотранспорт, тоже не всегда сопровождалось энтузиазмом по его активному использованию. С одной стороны, это требует соответствующей подготовки специалистов, а с другой стороны, повышает их ответственность за более качественное оказание медицинской помощи. Тем не менее, задача обучения медицинских кадров по использованию полученного оборудования вполне может быть решена совместными усилиями органов управления здравоохранением и образовательными медицинскими учреждениями в кратчайшие сроки. Соответствующий раздел должен быть обязательным компонентом плана кадрового обеспечения мероприятий приоритетного национального проекта в субъекте Федерации, городском округе или муниципальном районе.

В то же время ведущие позиции в работе по повышению эффективности скорой медицинской помощи должны занять качественные показатели ее деятельности, из которых, кроме хорошо известной своевременности оказания помощи, следует акцентировать внимание на следующих:

• полнота проведенных лечебных и диагностических мероприятий;
• своевременность и точность доставки и передачи пациента на следующий этап медицинской помощи;
• показатели, характеризующие преемственность в работе с поликлиникой и стационаром.

Следует обратить внимание на то, что анализ последних чрезвычайно важен для комплексной оценки организации работы на этапе первичной медико-санитарной помощи. Очевидно, что показатели работы службы скорой помощи не могут анализироваться в отрыве от таких важнейших индикаторов, как смертность на дому или досуточная летальность. Системное проведение муниципальными органами управления здравоохранением соответствующей аналитической работы будет способствовать повышению качества медицинской помощи, оказываемой не только службой скорой медицинской помощи, но и поликлиникой и стационаром.

6.3. О направлениях кадровой работы, обеспечивающих эффективное использование диагностического оборудования

Руководители органов управления здравоохранением и главные врачи медицинских учреждений должны четко представлять, что результаты кадровой работы при обеспечении эффективного использования медицинского оборудования (рентгенологического, ультразвукового, лабораторного, эндоскопического, функциональной диагностики) во многом зависят не только от качества подготовки специалистов диагностических служб, их владения современной диагностической техникой, но и от организации их взаимодействия со специалистами-заказчиками исследований. Безусловно, ведущая роль в организации подобной работы должна принадлежать организаторам здравоохранения.

Насыщение этапа первичной медико-санитарной помощи современным медицинским оборудованием предъявляет новые требования к организации работы по его использованию.

При этом следует отметить, что обеспечение качества оказываемых учреждением здравоохранения медицинских услуг связано не только с качеством оборудования и качеством трудовых ресурсов, непосредственно выполняющих диагностические исследования, но и со специалистами клинических подразделений, которые заказывают их выполнение. Именно лечащий врач (заказчик), основываясь на клинических потребностях и возможностях оборудования, должен определить необходимый объем исследований, знать достоинства и недостатки различных методик, чтобы выбрать оптимальные. И в конечном счете именно заказчик исследования должен уметь оценить заключение специалиста диагностического подразделения, на основании которого можно сделать правильный вывод о диагнозе.

К сожалению, на практике клиницисты-заказчики исследований нередко полностью полагаются на непосредственных исполнителей. В то же время каким бы грамотным не был специалист диагностического подразделения, он не может за короткое время контакта с больным составить более полное впечатление о пациенте, чем его лечащий врач.

Из этого вытекает необходимость обеспечения тесных профессиональных контактов между специалистами-заказчиками и исполнителями исследований.

Достаточно простым и доступным способом решения этой задачи является регулярное проведение в учреждениях здравоохранения различных конференций, семинаров, совещаний, в которых принимают участие как те, кто непосредственно выполняет исследования, так и те, кто эти исследования заказывает. Безусловно, подобные мероприятия должны учитывать специфику задач, решаемых специалистами различного профиля (терапевтами, педиатрами, неврологами, онкологами и др.)

Главная роль в организации такого внутриотраслевого междисциплинарного сотрудничества должна принадлежать организаторам здравоохранения, которые и обязаны его правильно организовывать. Необходимо подчеркнуть, что целесообразность указанной работы будет становиться все более и более актуальной по мере насыщения этапа первичной медико-санитарной помощи новыми достаточно сложными и ресурсоемкими технологиями. Если игнорировать это обстоятельство, медицинская и экономическая эффективность от их использования будет значительно ниже возможной, вследствие не только нерационального назначения и некачественного выполнения исследований, но и снижения их безопасности, а также их необоснованного неназначения в тех случаях, когда данные исследования необходимо выполнить, что, вероятно, бывает чаще.

Однако в этой связи возникают и дополнительные требования к уровню профессиональной подготовки руководителей медицинских организаций, которые должны знать об особенностях кадрового обеспечения диагностических служб.

Для решения указанной проблемы целесообразно дополнить программы повышения квалификации по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» введением разделов по организации эффективной работы диагностических служб на этапе первичной медико-санитарной помощи.

Данные разделы должны включать освещение следующих вопросов:

• обеспечение эффективного использования диагностического оборудования (выбор наиболее значимых направлений использования, умение выполнить анализ медицинской и экономической эффективности);
• организация кадровой работы с медицинским персоналом, так или иначе участвующим в использовании диагностической техники.

В этой связи считаем целесообразным предложить систему управления кадровыми ресурсами, обеспечивающую эффективное использование диагностических возможностей медицинского учреждения (рис. 1).

		Обучение организаторов здравоохранения
	/ ( Осно ( направ ( кадр				\ вные ) ления ) овой )
			( работы ) \/ \/
Обучение специалистовзаказчиков и обеспечение их взаимодействия с исполнителями						Обучение специалистовисполнителей и обеспечение их взаимодействия с заказчиками

6.4. Подготовка и повышение квалификации организаторов здравоохранения в системе последипломного образования

Проблема подготовки и повышения квалификации организаторов здравоохранения в системе последипломного образования всегда стояла очень остро, но еще более очевидной она стала в связи с выполнением приоритетного национального проекта «Здоровье», требующего, как было показано выше, не простого технического выполнения определенного перечня мероприятий, а активной творческой работы.

Следует отметить, что если сама по себе служба охраны здоровья достаточно консервативна и весьма настороженно воспринимает любые предлагаемые перемены, то система медицинского образования является еще менее гибкой и чаще всего значительно отстает в части адекватного реагирования на изменения, происходящие в практическом здравоохранении. И если по клиническим специальностям это выражено не так резко, то при подготовке кадров и повышении их квалификации по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» это особенно заметно. В целом следует выделить ряд взаимосвязанных факторов, которые необходимо учитывать в кадровой работе с организаторами здравоохранения:

1. Децентрализация управления и финансового обеспечения отрасли предъявляет более высокие требования к подготовке организаторов здравоохранения, особенно в части развития умений анализа и планирования. Сегодня деятельность руководителя осуществляется в тех условиях, когда ожидание спущенных сверху приказов и инструкций, в которых расписано все и на все случаи жизни, становится менее и менее оправданным. Предусмотренная действующим законодательством трехуровневая система управления и финансирования в определенной степени стимулирует управленческую активность и инициативу, и организаторы здравоохранения должны быть к этому готовы.

2. Различные изменения, происходящие в отрасли в течение последних 15 лет, столь многообразны и столь противоречивы, что крайне сложно в короткое время сформировать единые подходы к ним и в образовательных учреждениях, и в органах управления здравоохранением различных уровней. Особенно ярко это проявляется на примере реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». И ситуация здесь весьма непростая, требующая своего решения в самое ближайшее время. Возникает вопрос: «Как реально кафедры общественного здоровья и здравоохранения могут и должны способствовать работе по повышению эффективности национального проекта?».

В этой связи можно предложить следующий план действий:

• формирование программ краткосрочных семинаров и введение соответствующих разделов в циклы повышения квалификации организаторов здравоохранения;
• личное участие специалистов кафедр в работе региональных и муниципальных органов управления по выполнению национального проекта;
• приоритетная работа с организаторами здравоохранения муниципального уровня по вопросам планирования и анализа деятельности медицинских учреждений.

Программа краткосрочного учебного семинара по национальному проекту «Здоровье» должна предусматривать следующие разделы:

A. Национальный проект как единая взаимосвязанная система: цель, задачи для ее достижения, комплекс мероприятий для решения каждой задачи на региональном и муниципальном уровнях.

Б. Обзор нормативно-правовой базы и ее полнота в субъекте Федерации и муниципальных образованиях.

B. Организация работы по обеспечению интеграции мероприятий проекта в систему регионального здравоохранения, а также их организационному и финансовому расширению и дополнению в регионах и муниципалитетах.

Г. Роль и содержание кадровой работы при обеспечении эффективной реализации проекта.

Д. Организация работы по планированию и управлению качеством медицинской помощи. Демонстрация критериев качества и доступности медицинской помощи как основных показателей, характеризующих эффективность реализации национального проекта «Здоровье».

Е. Завершать краткосрочный семинар целесообразно предложением для слушателей попытаться самим определить целевые показатели эффективности национального проекта для их учреждения, муниципального образования или региона с предоставлением обоснованного плана действий по их достижению.

Одна из основных задач образовательного мероприятия заключается в том, что необходимо формировать у организаторов здравоохранения чувство ответственности не только за качественное выполнение федеральных приказов и инструкций, но и за развитие всех направлений национального проекта на местах. В противном случае указанный проект останется исключительно федеральным, но не национальным проектом. Соответственно и результаты будут получены гораздо более скромные, чем это возможно.

3. Организаторы здравоохранения — наиболее динамично меняющаяся по своему качественному составу категория специалистов, которая, с одной стороны, постоянно пополняется врачами, ранее занимавшимися клинической деятельностью, с другой стороны, многие организаторы здравоохранения, как правило, в силу неких местных «политических» обстоятельств вынуждены возвращаться к клинической работе. Иными словами, отбор в специальность происходит достаточно хаотично, и нередко в качестве его основных критериев на всех уровнях выступают не профессиональные качества, а личная преданность и политическая лояльность мэру и губернатору. Нетрудно предположить, что назначенный по указанным критериям руководитель не будет ставить перед мэром или губернатором «неудобных» вопросов, например, по увеличению выделяемых из местного бюджета ресурсов на дополнение и расширение национального проекта. Следовательно, возникает необходимость в формировании определенных отраслевых требований и критериев, характеризующих качество работы как региональных и муниципальных органов исполнительной власти в целом, так и соответствующих органов управления здравоохранением в частности. Одним из указанных критериев и должна быть работа по дополнению и расширению национального проекта организационными и финансовыми мероприятиями на местах.

4. Еще одним важным фактором кадровой работы с организаторами здравоохранения является формирование их умения и готовности к правильной постановке перед губернатором или мэром первоочередных задач, которые необходимо решать в регионе или муниципалитете. В первую очередь это касается руководителей соответствующих органов управления здравоохранением. Следует отметить, что сам по себе национальный проект «Здоровье», помимо крупных ресурсных вложений в отрасль, в определенной степени является и формой восстановления управленческой вертикали. Большинство руководителей региональных и муниципальных органов власти полностью осознают меру ответственности в решении задач, связанных с реализацией проекта. А это в свою очередь предоставляет для организаторов здравоохранения более широкие возможности для работы по ресурсному и организационному обеспечению отрасли. Хорошей площадкой для постановки и обсуждения подобных вопросов должны стать региональные и муниципальные советы по реализации национального проекта.

7. Оценка эффективности реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

В настоящее время нет недостатка в многочисленных проверяющих органах, контролирующих ход реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на местах. Между тем, понимая необходимость такого контроля, следует отметить его формализованный характер. В основном предметом контроля являются использование финансовых ресурсов, обеспечение соответствия медицинской деятельности лицензионным требованиям, объемы поступления оборудования и медикаментов. Учитывая слабую координацию в деятельности различных контролирующих органов, результаты проводимых проверок, как правило, не дают общей картины об эффективности либо неэффективности работы в регионе или муниципальном образовании по реализации национального проекта.

В этой связи с учетом изложенной в предыдущих разделах информации органам управления здравоохранением субъектов Федерации, городских округов и муниципальных районов целесообразно предложить схему внутреннего аудита по данной проблеме. Указанная схема должна включать два этапа. На первом проводится оценка мероприятий региональных и муниципальных органов власти по совершенствованию деятельности здравоохранения территории с учетом мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье». На втором этапе выполняется анализ интегральных показателей, непосредственно отражающих его эффективность.

7.1. Оценка мероприятий, обеспечивающих эффективную

Итак, вначале выполняется оценка эффективности собственной деятельности органов управления здравоохранением субъекта Федерации и (или) муниципального образования, которая предполагает анализ:

• региональной и муниципальной нормативной базы по реализации национального проекта на предмет ее полноты и качества;
• организации использования поступающих в рамках проекта ресурсов;
• динамики регионального и муниципального бюджетов по разделу «Здравоохранение»;
• состояния работы по организационному и финансовому дополнению различных направлений приоритетного национального проекта в регионе и муниципальном образовании;
• обеспечения преемственности в работе между различными этапами медицинской помощи;
• организации работы по мониторингу эффективности проекта на уровне субъекта Федерации, муниципального образования, медицинского учреждения, участковой больницы, врачебной амбулатории, ФАПа;
• программы (плана) кадрового обеспечения отрасли на подведомственной территории, включая все направления приоритетного национального проекта «Здоровье», и полноты ее реализации;
• программы (плана) материально-технического оснащения медицинских учреждений за счет средств регионального и муниципального бюджетов и полноты ее реализации;
• программы (плана) капитального ремонта (строительства) объектов здравоохранения и полноты ее реализации;
• программы (плана) осуществления дополнительных денежных выплат различным категориям медицинских работников из регионального и муниципального бюджетов и полноты ее реализации.

7.2. Интегральные показатели эффективности реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и факторы, на них влияющие

На втором этапе аудита оцениваются непосредственно показатели состояния здоровья населения, проживающего в конкретном регионе, городском округе или муниципальном районе, которые и следует отнести к основным результирующим показателям приоритетного национального проекта «Здоровье».

Следует учесть, что данные показатели только в определенной и при этом в разной степени зависят от деятельности здравоохранения региона (муниципального образования). Во многом они определяются уровнем социально-экономического развития той или иной территории, а также целым рядом других немедицинских факторов (географических, национальных и т.д.). Степень возможного влияния здравоохранения на состояние здоровья населения в том или ином субъекте Федерации, городском округе и муниципальном районе должна определяться соответствующими органами управления здравоохранением. В ходе выполнения данной работы должны учитываться как немедицинские факторы (экономические, географические, уровень транспортного развития и т.д.), так и медицинские:

• сеть и структура медицинской службы;
• ее обеспеченность кадровыми и материально-техническими ресурсами и их состояние;
• исходные данные о состоянии здоровья населения;
• наличие или отсутствие медицинских образовательных и научных учреждений и многие другие.

Все зависящее, а также и не зависящее от здравоохранения в части влияния на состояние здоровья населения должно быть предметом рассмотрения на региональных и муниципальных советах по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». В противном случае может произойти переоценка возможностей медицинской отрасли и недооценка влияния немедицинских факторов.

К основным показателям, характеризующим состояние здоровья населения, которые необходимо анализировать при оценке результатов приоритетного национального проекта «Здоровье», целесообразно отнести следующие:

• заболеваемость с учетом ее структуры по нозологии, возрасту и т.д.;
• смертность;
• смертность в трудоспособном возрасте;
• смертность от сердечно-сосудистых заболеваний;
• смертность от отравлений и травм;
• младенческая смертность;
• материнская смертность;
• инвалидизация (первичный выход на инвалидность).

Следует отметить, что данный перечень индикаторов не является исчерпывающим и вполне может быть дополнен в каждом регионе или муниципалитет в зависимости от сложности и важности имеющихся там проблем.

Анализ указанных индикаторов является важнейшим разделом национального проекта. Именно выполнение этой работы, с одной стороны, позволяет увидеть роль здравоохранения конкретной территории в формировании показателей здоровья населения, а с другой стороны, отдифференцировать степень влияния на эти показатели местных медицинских и немедицинских факторов.

Сейчас можно говорить о первом периоде активизации деятельности здравоохранения за последние 15 лет, что и необходимо учитывать при анализе показателей, характеризующих состояние здоровья населения. Ниже представлены наиболее возможные изменения показателей здоровья населения, ожидаемые на этом фоне в ближайшее время, и их вероятная оценка.

Заболеваемость неинфекционными заболеваниями в результате укрепления материально-технической и кадровой базы первичного звена здравоохранения, а также проведения дополнительной диспансеризации должна возрасти, вследствие выявления большего числа больных как на ранних стадиях заболеваний, так и на стадиях их прогрессирования. При этом можно предположить, что пока пациентов с грубой патологией будет выявляться гораздо больше, чем на ранних стадиях. А это в свою очередь на какое-то время может обусловить и рост потребностей в стационарной помощи и увеличение первичного выхода на инвалидность.

Говоря о возможных изменениях показателей смертности, следует отметить, что в случае эффективной работы здравоохранения возможны либо их стабилизация, либо некоторое снижение. Учитывая, что данные показатели во многом зависят от общего уровня социально-экономического развития территории, то ожидать их существенного снижения только за счет медицинской деятельности неоправданно. При этом в первую очередь улучшение показателей смертности должно произойти за счет уменьшения смертности в трудоспособном возрасте, так как работа именно с этой категорией граждан является одной из задач дополнительной диспансеризации.

Если по итогам года показатели заболеваемости (за исключением показателей инфекционной заболеваемости) в субъекте Федерации (муниципалитете) не изменились или уменьшились, то эти данные должны настораживать и требовать дополнительного анализа, так как могут говорить о недостаточной работе здравоохранения соответствующей территории по выявлению заболеваний.

Таким образом, комплексная оценка эффективности мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» не может проводиться в отрыве от общей оценки и результатов работы здравоохранения субъекта Федерации и (или) муниципального образования.

---