Статья. «О возможностях преобразований в деятельности стоматологической службы с позиции саморегулирования»

(В. И. Стародубов, О. О. Янушевич, И. С. Кицул, Д. В. Пивень)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 11)

«Менеджер здравоохранения», 2009, № 11

О ВОЗМОЖНОСТЯХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ С ПОЗИЦИИ САМОРЕГУЛИРОВАНИЯ

Последние десятилетия характеризуются существенными преобразованиями в структуре и деятельности стоматологической службы. Изменения в инфраструктуре службы, прежде всего, связаны с развитием рыночных механизмов в здравоохранении, ростом легального и теневого рынка платных стоматологических услуг. Стоматология одной из первых стала стремительно входить в условия рыночных отношений, занимая при этом одно из ведущих мест в структуре предпринимательского сектора российской медицины. Формирование устойчивых рыночных отношений повлекло за собой появление организаций и предприятий с различными формами собственности, являющихся альтернативой государственному и муниципальному сектору стоматологии. Однако все эти существенные изменения в структурно-функциональных характеристиках стоматологической службы протекают на фоне сохраняющегося неудовлетворительного и ухудшающегося стоматологического здоровья населения. Начиная с подросткового возраста, практически каждый житель нашей страны имеет потребность в стоматологическом лечении по причине наличия у него одного или нескольких заболеваний полости рта и зубов. И с возрастом эта ситуация только усугубляется. Начиная с возраста 40 лет, потребность в ортопедическом лечении достигает практически 100%, учитывая все относительные и абсолютные показания. Остается ответить на вопрос: «Способна ли сеть стоматологических организаций в нашей стране удовлетворить все возрастающие потребности населения в качественной стоматологической помощи?».

Сегодня можно с полной уверенностью говорить о том, что стоматологический рынок в стране сформировался и по количественным характеристикам достиг своего лидирующего положения по сравнению с другими отраслями медицины. Однако точными сведениями о числе частных стоматологических структур официальная медицинская статистика не располагает. Имеются лишь приблизительные сведения о том, что суммарное количество негосударственных стоматологических организаций в стране в настоящее время приближается к числу государственных и муниципальных, среди которых насчитывается около 10,5 тысяч учреждений. По отдельным сведениям, средний объем стоматологических услуг, оказываемый частными организациями, колеблется от 30 до 80% от объема услуг государственного сектора. В ряде территорий страны частная стоматология заняла ведущее место в стоматологической помощи населению, опередив государственный сектор. В настоящий момент в Российской Федерации практически нет городов, имеющих более 50 тыс. населения, в которых не было бы частных стоматологических организаций. Анализ сложившихся тенденций показывает, что в частном секторе стоматологии приходится не менее одного врача на 10 тыс. населения. Соответственно суммарный показатель обеспеченности населения врачами-стоматологами всех специальностей превышает 5,0 стоматологов на 10 тыс. населения. Такой уровень показателя обеспеченности превышает сложившийся в советский период времени нормативный уровень и соответствует среднему мировому нормативу. В то же время данный показатель свидетельствует о высокой насыщенности стоматологического сектора российского здравоохранения врачебными кадрами.

Все вышесказанное позволяет с уверенностью заключить, что количественные критерии функционирования современной отечественной стоматологии выводят ее в число наиболее услугопроизводящих отраслей медицины, способных удовлетворить потребности в лечении в полном объеме. При этом платность стоматологических услуг лояльно воспринимается большей частью населения. В свою очередь возможность выбора указанных услуг достаточно широка. Это является одной из главных особенностей стоматологии как вида медицинской помощи, тем более что объемы «бесплатной» стоматологической помощи и их финансовое обеспечение в рамках территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью весьма далеки от истинных потребностей. Кроме того, государственные гарантии в настоящее время не в состоянии покрыть затраты на лечение заболеваний полости рта и зубов с использованием современных и эффективных технологий. В этом смысле коммерческая стоматология сегодня предлагает изначально более высокий уровень лечения с позиции технологической ее составляющей. Высокая затратность стоматологических услуг, необходимость перманентного обновления медицинского оборудования и внедрения новых технологий диагностики и лечения стоматологических заболеваний формируют все условия для широкого использования частных инвестиций в данном секторе медицины на фоне ограниченных возможностей государства.

Стоматология сегодня признается как одна из наиболее наукоемких и ресурсоемких отраслей медицины. Именно в этой сфере новые медицинские технологии стремительно развиваются и поступают на рынок, что, безусловно, является большим преимуществом. Однако использование данных современных технологий на практике не всегда является залогом качественного и результативного лечения. Это связано с предложением на рынке так называемых «авторских» методик лечения и самостоятельной интерпретацией технологических возможностей конкретного метода без его должного научного обоснования. В соответствии с регламентом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, начиная с 2004 года, каждая новая или усовершенствованная технология, поступающая в систему оказания медицинской помощи населению, должна быть официально разрешена к применению Росздравнадзором и внесена в соответствующий реестр. Как показал наш анализ, на сегодняшний день, данный реестр содержит не более 40 наименований новых или усовершенствованных стоматологических технологий, что в десятки, а может быть, в сотни раз меньше реального количества поступающих на рынок клинических новаций.

Все это создает реальные предпосылки для повышения риска некачественного лечения пациентов, а также неправильного выбора и применения данных технологий. Здесь также необходимо вспомнить и об особенностях стоматологической услуги как объекта купли-продажи. В отличие от всех других медицинских услуг, стоматологическая в своей структуре имеет так называемую материальную составляющую (пломба, коронка, бюгельный протез, винир, вкладка и т.д.) к которой пациент чаще всего и предъявляет соответствующие требования. В ряде случаев данные требования могут быть завышены, и пациент не всегда в состоянии оценить комплексность действий врача, его клиническое мышление и необходимость применения именно конкретной технологии. Качество результата оценивается пациентом исключительно на основе личного восприятия материальной составляющей. Все это делает вопросы качества оказания услуг особенно актуальными в стоматологии, которая по числу судебных исков опережает все остальные отрасли медицины и находится на первом месте. По отдельным сведениям, ежегодный прирост числа обращений граждан в суды (минуя все возможные варианты досудебных разбирательств) с исками на стоматологические организации составляет 10-15%.

Таким образом, проблемы качества оказания стоматологических услуг на сегодняшний день имеют следующие особенности:

• особая значимость безопасности услуги для пациента;
• сложность прогнозирования результата лечения на фоне использования большого количества альтернативных медицинских технологий, основная масса из которых официально не зарегистрирована;
• отсутствие нормативно-технических документов, предъявляющих требования выбору медицинских технологий и их соблюдению (стандарты, протоколы ведения больных, регламенты, правила и т.д.);
• бурно развивающийся институт защиты прав пациентов и потребителей.

Данный перечень проблем нельзя признать исчерпывающим и его можно продолжить, однако это не является целью настоящей публикации, более того, это достаточно активно обсуждается сегодня в работах многих авторов на страницах многочисленных изданий.

Следует отметить, что проблемы качества оказания стоматологических услуг, учитывая их огромные объемы, относятся к категории, требующей системного подхода и анализа. К числу прочих, но не менее важных проблем следует отнести отсутствие государственной статистики стоматологической заболеваемости населения, данных о деятельности частных стоматологических структур, что делает крайне сложным процесс планирования и обоснования стратегических направлений развития отечественной стоматологии.

Необходимо признать, что сложившаяся система управления здравоохранением и стоматологической службой, контролирующие органы и общественные организации в силу действующего законодательства имеют очень ограниченное влияние на возможность решения обозначенных выше проблем. Становится очевидным, что необходимы новые и современные механизмы решения данных задач.

На наш взгляд, одним из наиболее значимых направлений повышения качества стоматологической помощи и эффективности управления стоматологической службой является развитие механизмов частно-государственного партнерства.

В этой связи следует выделить ряд факторов, создающих благоприятные предпосылки для их внедрения:

• преобладание частных организаций в стоматологии;
• ограниченное влияние государства;
• заинтересованность стоматологического бизнеса в развитии партнерских отношений с государственными и муниципальными органами власти, с надзорными структурами в части повышения качества стоматологических услуг и формирования цивилизованного рынка;
• динамично развивающееся законодательство Российской Федерации, позволяющее реализовать на практике конкретные механизмы частно-государственного партнерства;
• объективная необходимость в развитии механизмов досудебной защиты прав пациентов;
• потребность в формировании единых подходов к обеспечению качества стоматологической помощи;
• требования к созданию системы непрерывной подготовки кадров и необходимость формирования соответствующих потребностей у врачей-стоматологов.

Полагаем, что одним из возможных механизмов частно-государственного партнерства в стоматологии является саморегулирование. Указанный механизм подробно изложен в Федеральном законе от 01.12.2007 № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях», в соответствии с которым должно осуществляться создание некоммерческих саморегулируемых организаций, разрабатывающих стандарты и правила оказания услуг, обязательных для выполнения всеми членами саморегулируемой организации.

Как было отмечено выше, органы управления здравоохранением за исключением процедуры лицензирования, не имеют права вмешиваться в деятельность частных стоматологических организаций; большинство указанных организаций не участвуют в реализации программы ОМС и соответственно никак не связаны с контролем качества медицинской помощи со стороны страховщиков. Тем не менее, в определении единых правил, требований и стандартов оказания медицинской помощи, а также в формировании системы контроля качества оказываемых услуг, способствующей его повышению, весьма заинтересованы и сами частные стоматологические организации. Как показывают проведенные нами социологические исследования в частных стоматологических структурах, это продиктовано и желанием грамотно защитить свои профессиональные интересы в рамках действующего правового поля, и стремлением обеспечить более высокую коммерческую эффективность своей деятельности за счет реального роста ее качества, что вполне логично и оправдано.

Наиболее значимым фактором для развития механизмов саморегулирования в стоматологии нам представляются интересы пациентов, каждый из которых должен быть уверен в безопасности и достойном качестве стоматологической помощи.

Необходимо отметить, что закон «О саморегулируемых организациях» предполагает создание таких современных инструментов защиты прав пациента, как третейские суды, а также внедрение механизмов страхования профессиональной ответственности членов саморегулируемой организации. Кроме того, саморегулируемая организация обязана сама анализировать и контролировать профессиональную деятельность своих членов, что также является одним из важных инструментов управления качеством медицинской помощи.

Следует отметить, что все изложенное выше не менее значимо и для муниципальных (государственных) стоматологических организаций, где вопросы обеспечения качества и защиты интересов пациентов весьма актуальны.

В настоящее время в Иркутской области началась реализация пилотного проекта по развитию механизмов саморегулирования в стоматологии, выполнение и результаты которого будут тщательно анализироваться. Вместе с тем полагаем, что однозначных способов решения многочисленных проблем организации стоматологической помощи не существует, в этой связи представляется целесообразным широкий обмен мнениями всех заинтересованных специалистов.

Академик РАМН, директор ФГУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения В. И. Стародубов

Д.м.н., профессор, главный стоматолог Минздравсоцразвития России, ректор Московского государственного медико-стоматологического университета О. О. Янушевич

Д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей И. С. Кицул

Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей Д. В. Пивень

---