Статья. «О свободе заключения договора страховой медицинской организацией с медицинскими учреждениями»

(С. Ф. Тараян, Е. Э. Миргород, В. А. Нифантов)

(«Медицинское право», 2008, № 1)

«Медицинское право», 2008, № 1

О СВОБОДЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

В настоящее время в России проводятся социально-экономические реформы, которые привели к радикальным переменам в жизни общества, в том числе и в здравоохранении. Уже произошла смена собственника во всех ведомственных государственных учреждениях здравоохранения российских железных дорог. Они стали негосударственными учреждениями здравоохранения (НУЗ), собственником которых является ОАО «Российские железные дороги (РЖД)». В процессе перехода в частную собственность существенно изменились взаимоотношения этих учреждений с органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями (СМО).

Речь идет об участии НУЗ в оказании медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования (ОМС). После перехода ведомственных медицинских учреждений в негосударственные администрации субъектов РФ и муниципальных образований стали в нарушение законодательства ограничивать участие НУЗ в оказании медицинских услуг по программам ОМС.

В ряде регионов Российской Федерации организации, управляющие здравоохранением в субъектах и муниципальных образованиях, проявляют административный подход к выбору учреждений здравоохранения, которым предоставлено право работать по программам ОМС, ограничивают возможности НУЗ в участии в этих программах. Органы управления здравоохранением не хотят отдавать денежные средства ОМС негосударственным медицинским учреждениям и желают использовать эти средства на развитие только государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

В субъектах РФ есть разная практика ограничения работы НУЗ в системе ОМС: либо их включают в систему ОМС и услуги оплачиваются не в полном объеме (Читинская область), либо формируют заказ на определенное ограниченное количество коек, которые будут оплачиваться из средств ОМС (Пермская область), либо ведомственные НУЗ сами отказываются работать в рамках ОМС и только оказывают медицинские услуги в рамках ДМС и платные медицинские услуги, которые не обеспечивают компенсацию всех расходов.

Случаи административного ограничения возможности НУЗ реализовывать программы ОМС имели место в деятельности администраций Читинской, Пермской областей. Ранее ведомственные ЛПУ дополняли государственные и муниципальные медицинские учреждения и участвовали в реализации программы ОМС. Так, НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2 ОАО „РЖД“, имея стационар и две поликлиники, обслуживало 30363 человека, в число которых входили работники организаций железной дороги, члены их семей и граждане, проживающие вблизи поликлиник.»

В 2005 г. больница заключила договоры на оказание медицинской помощи в рамках ОМС с несколькими СМО, в соответствии с которыми и оказывала медицинские услуги, в том числе и амбулаторно-поликлинические, которые оплачивались в соответствии с договорами.

Постановлением администрации Читинской области от 29 декабря 2005 г. № 340-А/п была утверждена Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Читинской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год, которая была опубликована 25 января 2006 г. в средствах массовой информации. Разделом V Программы утвержден Перечень медицинских учреждений Читинской области, работающих в системе ОМС, в который не вошли поликлиники больницы на ст. Чита-2.

В связи с изданием Постановления СМО изменили условия договора в части приема и оплаты реестров по оказанным услугам в рамках ОМС поликлиниками НУЗ, что препятствовало осуществлению НУЗ экономической деятельности, которой оно вправе было заниматься. Своим решением администрация Читинской области лишила тридцать тысяч граждан права выбора лечебного учреждения и врача, заставив их обращаться в другие медицинские учреждения, претерпевая при этом значительные неудобства и снижение качества медицинской помощи.

Руководство Дорожной клинической больницы на станции Чита-2 пыталось отстоять нарушенное право обращением в прокуратуру, антимонопольные органы, в арбитражный суд, однако эти правоохранительные органы встали на защиту административного органа.

Аналогично администрация города Пермь неоднократно принимала решения об ограничении объема услуг по ОМС Отделенческой клинической больницы на ст. Пермь-2 путем ограничения количества коек, которые оплачивались по программе ОМС.

Приказами Управления здравоохранения г. Пермь «Об утверждении структуры коечного фонда лечебных учреждении города» была проведена реструктуризация коечного фонда лечебных учреждений города. Данные Приказы регулировали не только деятельность муниципальных лечебных учреждений, но и устанавливали структуру коечного фонда ведомственным лечебным учреждениям, в том числе и ГМУ «Отделенческая клиническая больница ст. Пермь-2 Свердловской ж.д.». Своими действиями Управление ущемляло интересы больницы на рынке предоставления медицинских услуг.

Руководство клинической больницы обратилось с жалобой в Прикамское территориальное управление Министерства РФ по антимонопольной политике и поддержке предпринимательства (МАП России) на действия Управления здравоохранения г. Перми. В результате рассмотрения жалобы было принято решение признать факт нарушения Муниципальным управлением здравоохранения г. Перми п. 1 ст. 7 Закона РСФСР «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках», выразившегося в создании дискриминационных условий деятельности отдельных хозяйствующих субъектов — ведомственных медицинских учреждений и ущемляющего их интересы в сфере предоставления медицинских услуг.

Муниципальному управлению здравоохранения г. Перми было выдано предписание о прекращении нарушения антимонопольного законодательства и отмене приказов, ущемляющих больницу.

Аналогичные действия со стороны муниципального управления здравоохранения г. Перми проявились в 2005 г. после изменения формы собственности, когда клиническая больница была преобразована в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Пермь-2 ОАО „РЖД“.»

Больница согласно ст. 6 Постановления Правительства РФ от 6 мая 2003 г. № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией» подготовила предложения по разработке заданий на основании потребности населения в медицинской помощи, а также объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, выделенных на ее оказание в предшествующий период, и направила их в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

При согласовании вопроса Управление здравоохранения администрации г. Перми вновь выдвинуло список медицинских учреждений по утверждению коечного фонда и сократило коечный объем, предлагаемый больницей.

Разработка объемов оказания бесплатной медицинской помощи в компетенцию Управления здравоохранения администрации г. Перми не входит, поскольку данное полномочие — утверждение коечного фонда не предусмотрено ни положением об Управлении здравоохранения, ни нормативно-правовыми актами. Но при обращении НУЗ в территориальное управление ФАС, выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, и изучив материалы дела, комиссия Управления Федеральной антимонопольной службы по Пермской области пришла к выводу об отсутствии в действиях Управления здравоохранения администрации г. Перми факта нарушения ст. 7 Закона РСФСР «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках».

Таким образом, из приведенных примеров видно, что в деятельности администраций субъектов РФ имели место старые административные методы управления здравоохранением, при которых в форме нормативных актов издаются перечни медицинских учреждений, с которыми СМО могут заключать договора об оказании медицинской помощи по программе ОМС.

В 2007 г. в Пермском крае эти нарушения устранены, и негосударственные учреждения участвуют в оказании медицинской помощи по программе ОМС.

Чтобы показать неправомерность подобных административных актов, рассмотрим некоторые положения Закона Российской Федерации о медицинском страховании.

В соответствии со ст. 15 Закона РСФСР от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» СМО имеет право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования и заключать с ними договора.

Согласно ст. 20 Закона медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со СМО.

Таким образом, СМО имеет полную свободу заключения договоров с медицинскими учреждениями любой формы собственности, и эта свобода не может ограничиваться административными правовыми актами, поскольку они все являются подзаконными актами и не могут противоречить закону.

Медицинская помощь гражданам по программам обязательного медицинского страхования (ОМС) оказывается бесплатно, однако ни одно государственное или муниципальное учреждение здравоохранения не работает без оплаты, а за каждого пациента они получают оплату, т.е. действует принцип «деньги идут за застрахованным». Тогда почему же гражданин не может обратиться за медицинской помощью в НУЗ и последнее не может получить оплату за оказанные услуги в объеме программы ОМС?

Перечни медицинских учреждений, которые могут оказывать медицинскую помощь по программе ОМС, должны разрабатываться только СМО и доводиться для сведения лиц, застрахованных данной СМО.

Как видно, в целом для правовых отношений, складывающихся в системе здравоохранения по поводу обеспечения и защиты прав граждан, еще характерны низкий уровень правовой культуры, недостаточное нормативно-правовое обеспечение, недооценка влияния на формирующиеся гражданско-правовые отношения исторически сложившихся в отечественном здравоохранении методов административного управления.

Обеспечение свободы договора СМО с медицинскими учреждениями на работу по программе ОМС, на наш взгляд, поможет избежать негативных моментов в развитии частной системы здравоохранения в нашей стране.

1. Постановление администрации Читинской области от 29 декабря 2005 г. № 340-А/п «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Читинской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год».

2. Приказы Управления здравоохранения г. Пермь от 29 августа 2002 г. № 265 «Об утверждении структуры коечного фонда лечебных учреждений города» и от 27 сентября 2002 г. № 320/1 «О внесении изменений и дополнений в Приказ начальника Управления здравоохранения от 29 августа 2002 г. № 265 „Об утверждении структуры коечного фонда лечебных учреждений города“.»

3. Прикамское территориальное управление Министерства РФ по антимонопольной политике и поддержке предпринимательства (МАП России) от 4 марта 2004 г. Дело № 37-а.

4. Постановление Правительства РФ от 6 марта 2003 г. № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией» // СПС «КонсультантПлюс».

5. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. Закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741-1, Федеральных законов от 29 мая 2002 г. № 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. № 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24 декабря 1993 г. № 2288, Федеральным законом от 1 июля 1994 г. № 9-ФЗ) // СПС «КонсультантПлюс».

Подписано в печать

11.01.2008

---