Статья. «О сущности биоэтики»

(О. О. Гоглова)

(«Медицинское право и этика», 2003, № 1)

О СУЩНОСТИ БИОЭТИКИ

ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОНЯТИЯ БИОЭТИКА

В современном мире в связи с развитием новых технологий в медицине и широким внедрением их в практику возник целый ряд этико-правовых проблем биологии и медицины, которые получили название биоэтики (биомедицинской этики).

Биоэтику следует рассматривать как новое направление в этике. Сам термин определяет суть этого направления. Термин состоит из двух составляющих: bios (греч.) — жизнь и ethica (греч.) — этика, т.е. получаем дословно этика жизни.

Попытаемся разобраться в сущности этого понятия. По сути, это означает жизнь и мораль, или жизнь в морали, жизнь в рамках морали. И в этом смысле можно было бы ограничиться сугубо или чисто философским пониманием жизни. Но термин «биоэтика» ввел американский биолог Ван Ренселлер Поттер. В 1969 году выходит его книга «Биоэтика — мост в будущее». Здесь биоэтика рассматривается автором как наука, объединяющая биологию и этику. Дословно, наука выполняющая роль моста между биологией и этикой. Причем этот мост рассматривался как средство достижения цели — мост в будущее.

С этого времени на Западе выносятся на публичное обсуждение проблемы, которые характеризуются как биоэтические. Наиболее активно обсуждаемые проблемы: эвтаназия, аборт, контрацепция и стерилизация, новые технологии зачатия и вынашивания ребенка (суррогатное материнство), проблема трансплантации. Обсуждение этих проблем было связано с новыми подходами к вопросам зарождения жизни и смерти человека.

То есть, по сути, биоэтика занимается этическими проблемами в медицине, связанными с жизнью и смертью.

Спецификой этого направления, что собственно и определило его выделение в самостоятельное, является равная значимость этического, медицинского и правового аспектов проблем.

Развитие медицины послужило причиной возникновения новых сложнейших проблем. Например, более широкие возможности медицины продлить жизнь умирающего человека, поставили проблему эвтаназии, которая включает в себя этический аспект: поддерживая умирающего, медики борются за жизнь или проводят эксперимент (скажем, изучают действие медикаментов), при этом продлевая страдания умирающего. Не исключить здесь и правовую сферу: защищенность самих медиков от обвинений в убийстве, преступное применение эвтаназии и т.д. Важную роль будет играть и психология, требующая индивидуального подхода к каждому конкретному случаю.

Биоэтика как самостоятельная наука находится на стыке наук — этики, медицины, права.

Высшая цель медицинской науки — дать людям знания. Высшая цель медицинской практики — опираясь на знания, добытые наукой, удовлетворить потребности человека и общества по сохранению и поддержанию здоровья и самой жизни.

Высшая цель биоэтики — разрешать противоречия между интересами личности и общества, возникающие в ходе прогресса науки и медицинской практики.

Таким образом, этика является мерой и критерием разрешения конфликта интересов, возникающих в процессе прогресса науки.

Биоэтика основывается на уважении к жизни вообще и уважении достоинства каждого конкретного человека. Интересы человека в любом случае должны быть выше интересов науки и общества.

ПРИЧИНЫ ВЫДЕЛЕНИЯ БИОЭТИКИ В САМОСТОЯТЕЛЬНУЮ ДИСЦИПЛИНУ

Прежде всего, следует отметить бурное развитие во второй половине XX века фундаментальных медико-биологических наук. Практически закончено изучение структуры генома человека, что само по себе является крупным научным событием XX столетия. Возникли новые направления генетики. Огромное развитие получила клеточная биология. Возникла новая молекулярная иммунология, расшифрованы механизмы клеточной кооперации.

Огромный прогресс достигнут в области фармакологии, компьютерных методов синтеза лекарственных препаратов. Расшифровано множество механизмов нейроэндокринной регуляции физиологических функций организма.

Отличительной чертой современной теоретической науки является ее активное, нередко агрессивное, внедрение в клиническую медицину.

На стыке иммунологии и генетики в 60-х годах XX столетия появилась трансплантология. В последние годы быстро развивалась реаниматология и анестезиология, что явилось условием развития новых направлений в современной хирургии: сердечной, сосудистой, пластической и др. Появилась иммунофармакология, эффективные методы очистки или замены жидких сред организма: гемокоррекция и т.д.

Сделаны решительные шаги на пути использования эмбриональных клеток для выращивания тканей и отдельных органов для трансплантации. Начато клиническое применение костномозговых клеток для лечения болезней крови, особенно с использованием стволовых клеток, полученных из пуповинной крови новорожденных.

Появилась генная фармакология; успешно разрабатываются искусственные вакцины.

Одной из отличительных особенностей многих новых технологий является неопределенность последствий их применения, а порой, явная опасность их внедрения в практику. Наиболее угрожающим, с социальной точки зрения, является основанное на современной генетике развитие евгеники — искусственного выращивания людей с заданными или желательными свойствами.

Не менее сложным по своим морально-этическим, социальным и экономическим последствиям представляется реальность значительного продления жизни людей (до 150 лет в XXI веке). Предпосылками успешного решения проблемы долголетия являются не только новые возможности профилактики и лечения большинства болезней человека, но и открытия молекулярной биологии (например, «бессмертие» раковых клеток). Особую тревогу вызывает быстрый прогресс генной фармакологии, направленной на регулирование функций тех или иных генов. Быстрое и недостаточно контролируемое внедрение таких препаратов в клинику может привести к трагическим последствиям для человечества.

Надежно ли защищено человечество от ошибок и просчетов медико-биологической науки, от возможности применения достижений науки во вред человеку?

Проблема незащищенности человека стоит достаточно остро. Истории известно немало тому примеров.

Нюрнбергский процесс 1947 года над 23 немецкими учеными-медиками показал, что морально-этическая преграда, отделяющая добро от зла, клятва Гиппократа не явились препятствием для немецких врачей, проводивших опыты над военнопленными. Одним из важнейших положений Нюрнбергского кодекса явился запрет на проведение опытов на человеке без его добровольного согласия.

Вторая важнейшая причина выделения биоэтики в самостоятельную дисциплину и формирование биоэтической проблематики — это новое понимание взаимоотношений между врачом и пациентом. Речь идет о гораздо более широкой трактовке прав пациента. Это право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе состояния, право участвовать в принятии решений о выборе лечения, вплоть до отказа от лечения вообще. Многие из этих прав носят не гражданский, а этический характер.

Важное место занимает также проблематика, связанная с этическим и правовым регулированием научных исследований. Эту роль должны выполнить биоэтические комитеты разных уровней. Практика создания биоэтических комитетов берет свое начало на Западе. Здесь биомедицинские комитеты формируются при больницах, в их функции входит рассмотрение и принятие решений по каждому конкретному случаю. Второе направление — это организация биоэтических комитетов при медицинских факультетах университетов, которые контролируют исследовательскую деятельность. При всех биомедицинских исследовательских учреждениях США, получающих финансирование государства, существуют комиссии, осуществляющие этическое регулирование исследований. Без одобрения данных комиссий не возможно финансирование исследовательского проекта. В состав биоэтических комитетов входят: врачи, средний медицинский персонал, юристы, священники, философы, биоэтики, представители населения той территории, где находится больница.

В 90-х годах XX века в нашей стране было создано 5 центральных комитетов по биоэтике. Первым в 1993 г. был сформирован Национальный комитет по биоэтике Российской Академии наук. Затем были организованы комитеты при Президиуме РАМН, при Российской медицинской ассоциации, при Ассоциации врачей и при Министерстве здравоохранения Российской Федерации. В некоторых НИИ и больницах созданы местные комитеты (при Российском центре хирургии, НИИ акушерства и гинекологии, Институте скорой помощи и др.).

ОСТРЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

В настоящее время следует выделить несколько крупных проблем, требующих своего решения.

В России все еще не приостановлена депопуляция. Смертность населения превышает уровень рождаемости. При всей сложности этой проблемы, связанной с социальными и экономическими проблемами, следует заметить, что сегодня в стране не обеспечено в полной мере одно из коренных требований Конвенции о предоставлении «равной доступности медицинской помощи надлежащего качества» (гл. 1, ст. 3 «Конвенции»).

Приобретает остроту противоречие между современными возможностями медицины и реальностью. Спасительные операции по шунтированию коронарных сосудов, гемодиализу, лекарственной терапии лейкозов и т.д. стали доступными лишь для незначительного числа пациентов. Эффективная профилактика атеросклероза с помощью приема препаратов из группы статинов практически недоступна из-за крайне высокой стоимости этих препаратов. Вряд ли этично ориентировать людей на помощь, ограниченную обязательным минимумом, а не «в соответствии с существующими профессиональными требованиями и стандартами» (гл. 1, ст. 4 «Конвенции»).

Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правила информированного согласия, особенно в письменной форме. Сложно представить себе ситуацию, при которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации.

Вряд ли возможно преодолеть патерналистский тип взаимоотношения врача и пациента в нашем обществе. Нам пока чужды договорные отношения врача и пациента по типу купли-продажи или даже принятие совместного с больным плана лечения после детального обсуждения существа заболевания. Очень сложен вопрос о врачебной тайне. С одной стороны, недопустимо разглашение врачом тайны заболевания пациента. С другой, недопустимо и сокрытие от компетентных органов наличия у пациента опасных для окружающих заболеваний, например, СПИДа, сифилиса и т.п. Не исключается возможность использования данных генетического анализа в дискриминационных целях (при найме на работу, страховании и т.п.).

Лекарственная терапия, лежащая в основе лечения большинства заболеваний, требует особого внимания современного общества. Свободная продажа лекарств в аптеках, бесконтрольный прием препаратов, или ошибки в прописях, привели к тому, что около четверти всех заболеваний в мире так или иначе связаны с приемом лекарств. Около 60% всех лекарств оказываются бесполезными. Особую опасность представляют препараты, прямо направленные на супрессию или стимулирование генетических механизмов. Беспокойство вызывает огромные финансовые возможности фармацевтических компаний, которые умело используют рекламу, а также дешевый испытательный полигон в виде населения бедных стран. Большой вред населению приносят расплодившиеся в последние годы знахари, парапсихологи, шарлатаны и просто недобросовестные врачи, применяющие сомнительные, вредные или бесполезные препараты или методы лечения. Нам необходима тщательная этическая экспертиза с использованием методов доказательной медицины (метаанализ), всех новых способов лечения, прежде чем допускать их в клинику.

Учитывая накопленный собственный опыт, а также опыт других стран представляется целесообразным решить ряд организационных вопросов. Назрела необходимость создания центрального органа по координации работы региональных комитетов. Такой Центральный комитет при Правительстве или Президенте должен решать стратегические проблемы биоэтики, в первую очередь, связанные с прогрессом генетики, геномики, фармакологии, трансплантологии, биотехнологии, клонирования и т.д. Безусловно, необходимо создавать комитеты по биоэтике во всех регионах страны, а также во всех крупных больницах и научно-исследовательских институтах. Необходимо также организовать постоянно действующий семинар или школу по биоэтике для повышения квалификации преподавателей ВУЗов и руководителей комитетов по биоэтике.

ЧТО СОБОЙ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОВРЕМЕННАЯ БИОЭТИКА?

Сегодня биоэтика находится в стадии становления и можно обозначить 5 направлений в деятельности этого социального института.

1. Широкое обсуждение проблем биоэтики в средствах массовой информации. Обсуждаются такие темы, как новые медицинские открытия в биотехнологии, формирование политики и распределения ресурсов в области здравоохранения, судебные разбирательства по медицинским вопросам и т.д.

2. Возникновение биоэтических комитетов.

3. Правовое и законодательное регулирование многих проблем биоэтики.

В 90-е годы принят целый ряд законов РФ, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения.

Важнейшими являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1994), в которых нашли отражение многие фундаментальные положения Конституции России и Конвенции по биоэтике.

Приняты также Законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992) с дополнениями, внесенными в 1999 году, «О донорстве крови и ее компонентов», «О медицинском страховании», «О психиатрической помощи», «О лекарственных средствах», «Об иммунопрофилактике» и др. В настоящее время рассматриваются законы о клонировании человека и генетике.

Было бы глубочайшим заблуждением сводить все проблемы взаимоотношения врача, пациента и общества к своду законов, к административному и уголовному праву. Как заметил наш замечательный философ В. Ильин: «Право не должно быть оторвано от духовной жизни общества, оно должно опираться на нормы морали и справедливости». Вот почему так важно этическое и моральное воспитание общества, разумное соотношение морали, совести, справедливости, т.е. собственно этики и законодательства, в общем права.

В 1996 году Генеральная Ассамблея Совета Европы приняла «Конвенцию по защите прав и достоинств человека в связи с применением биологии и медицины», к которой в настоящее время присоединилось большинство стран Европы.

Современный список международных рекомендаций, деклараций, кодексов, резолюций и других документов, отражающих эволюцию реакции правительственных и неправительственных организаций и ассоциаций по биоэтике, насчитывает более 250 изданий. Число нормативных актов по вопросу этики и соблюдению прав человека в биомедицинских исследованиях, принятых на уровне отдельных государств, не поддается исчислению и имеет выраженную тенденцию к росту в последние десятилетия. Однако среди множества документов, безусловно, центральное место принадлежит Хельсинкской Декларации, принятой Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА) в 1964 году, с последующими пересмотрами и дополнениями в 1975 году (Япония), 1983 г. (Италия), 1989 г. (Гонконг), 1996 г. (Южная Африка).

Хельсинкская Декларация, вобравшая в себя весь мировой опыт эстетического содержания биомедицинской практики, завоевала авторитет и признание всей медицинской общественности, став каноном этичности любого исследования в области медицины. Декларация является всеобъемлющим международным документом о нормах поведения при исследованиях, включающих человека, устанавливает этические принципы для врачей, проводящих исследования, определяет первостепенную значимость этической защиты участника исследования путем независимой этической экспертизы и информированного согласия субъектов исследования.

Признавая ключевую роль Декларации, необходимо отметить ведущие этические документы до 1964 года, ставшие своеобразной морально-интеллектуальной основой для создания Декларации, а также ряд документов, появившихся после 1964 года, способствующих развитию и интерпретации генеральных принципов Декларации и ее актуализации в связи с новыми условиями, порожденными прогрессом в биологии и медицине последних десятилетий XX века.

Современная концепция этики биомедицинских исследований с позиций морального регулирования отношений прав человека и человечества, в целом, на получение всех преимуществ от успеха научных разработок и одновременно гарантий от ущерба и риска их внедрения сформировалась только в середине XX века, однако международное признание имеют и ряд документов XIX и начала XX вв. Среди документов XIX века выделяют этические коды.

БИОЭТИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

В 2000 году биоэтика включена в перечень обязательных дисциплин для студентов медицинских ВУЗов.

Биоэтика стала широкой междисциплинарной исследовательской областью, в которой сотрудничают философы-этики, педагоги, теологи, юристы, медики, биологи. Наиболее известные биоэтические центры — Растингский центр близ Нью-Йорка, Институт этики им. Кеннеди при Джорджтаунском университете в Вашингтоне.

---