Статья. «О реализации в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения»

(Р. А. Хальфин, Д. В. Рейхарт, Г. Ч. Махакова, А. В. Кротов, Ю. Е. Михеева)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 9)

«Менеджер здравоохранения», 2007, № 9

О РЕАЛИЗАЦИИ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, НАПРАВЛЕННОГО НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА УСЛУГ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В соответствии с Перечнем поручений Президента Российской Федерации по вопросам развития российского здравоохранения и образования № Пр-488 от 28 марта 2006 г., Правительству Российской Федерации поручено осуществить следующие меры:

• продолжить работу по подготовке и принятию нормативных правовых актов по стандартизации медицинской помощи, оснащения и кадрового обеспечения медицинских учреждений;
• завершить на основе стандартизации отработку финансирования, в первую очередь, стационарных медицинских учреждений с ориентацией на конечный результат, с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование;
• определить источники и порядок финансирования расходов на проведение указанных мероприятий в субъектах Российской Федерации;
• выработать механизм взаимодействия между федеральным уровнем, уровнем субъекта Российской Федерации и муниципальным уровнем как в части управления отраслью, так и в части источников ее финансирования, на основе системы персонифицированного учета расходов в сфере социального страхования, связанной с медицинской, санаторно-курортной, лекарственной помощью населения.

В течение 2006 года в целях реализации Перечня поручений Президента Российской Федерации по вопросам развития российского здравоохранения и образования проводился отбор субъектов Российской Федерации для участия в пилотном проекте, направленном на повышение услуг в сфере здравоохранения.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации были разработаны критерии отбора субъектов Российской Федерации для участия в пилотном проекте, в основу которых положены макроэкономические, финансовые и организационные показатели, а также принято во внимание наличие систем учета оказанных объемов медицинских услуг и контроля качества оказанной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Кроме этого, учитывался ряд социально-экономических параметров субъектов Российской Федерации и показателей, характеризующих состояние здравоохранения в субъектах Российской Федерации:

1. Размеры Валового регионального продукта (ВРП) на душу населения;

2. Показатель младенческой смертности (на 1000 родившихся живыми);

3. Фактическое подушевое финансирование территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 1-го человека в год;

4. Соотношение величины платежей за 1-го неработающего гражданина к величине средств единого социального налога (ЕСН) на 1-го работающего гражданина;

5. Фактическое подушевое обеспечение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 1-го жителя в год в части амбулаторно-поликлинической помощи;

6. Фактическое подушевое обеспечение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в год на 1-го жителя в части стационарной помощи;

7. Соотношение подушевого финансового обеспечения стационарной помощи и амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

8. Объем платных медицинских услуг на душу населения в субъекте Российской Федерации;

9. Число больничных коек на 10000 населения в субъекте Российской Федерации;

10. Средняя длительность пребывания на койке в субъекте Российской Федерации;

11. Среднее число амбулаторно-поликлинических посещений на 1 жителя в год в субъекте Российской Федерации;

12. Доля средств обязательного медицинского страхования в финансировании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.

На основании разработанной Министерством расчетной модели с применением математических формул каждый субъект Российской Федерации (89), в соответствии с выбранными параметрами с учетом среднего значения в целом по Российской Федерации, набрал определенное количество баллов и получил согласно имеющимся результатам определенный ранг.

Набранные баллы 69 субъектов Российской Федерации оказались выше среднего значения по Российской Федерации.

В соответствии с заданными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации параметрами для субъектов Российской Федерации, были получены заявки на участие в пилотном проекте от 42 субъектов Российской Федерации, желающих участвовать в пилотном проекте.

В качестве квалификационных критериев отбора пилотных субъектов Российской Федерации Министерством были использованы: готовность субъекта Российской Федерации к софинансированию расходов на проведение пилотных проектов; наличие системы учета оказанных объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования; опыт работы по региональным стандартам оказания медицинской помощи для перевода учреждений здравоохранения региона на работу по федеральным стандартам оказания медицинской помощи; соответствие нормативной правовой базы, принятой по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации (территориальных правил обязательного медицинского страхования, территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и т.д.), федеральному законодательству в области здравоохранения.

С учетом применения вышеуказанных критериев Министерством из числа этих субъектов Российской Федерации были отобраны 19 субъектов Российской Федерации, соответствующих требованиям пилотного проекта.

На заседаниях президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике (Протоколы № 13 от 1 декабря 2006 г. и № 15 от 23 января 2007 г.) были рассмотрены итоги отбора Министерством субъектов Российской Федерации для участия в пилотном проекте в сфере здравоохранения в 2007 году на условиях:

• софинансирования с учетом уровня бюджетной обеспеченности — в Белгородской, Владимирской, Калужской, Калининградской, Вологодской, Ленинградской, Томской областях, Хабаровском крае, Республике Чувашия;
• предоставления федеральных грантов — в Астраханской, Тверской, Ростовской, Самарской, Свердловской областях, Краснодарском, Пермском крае, Республике Татарстан;
• финансирования за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, предусмотренных в 2007 году на текущее финансирование здравоохранения, — в Тюменской области и Ханты-Мансийском автономном округе.

Высшие исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации, участвующих в пилотном проекте на условиях софинансирования, подтвердили свою готовность к софинансированию и до 1 января 2007 года предусмотрели необходимые средства в бюджетах субъектов Российской Федерации.

В соответствии со статьей 16 Федерального закона № 243-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» от 29.12.2006, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в 2007 году направляет средства в сумме 4000000,0 тыс. рублей, перечисляемые из федерального бюджета, на проведение в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, а также остатки средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 1 января 2007 года, образовавшиеся в результате неполного использования в 2006 году ассигнований на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанную неработающим пенсионерам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования и финансируемой за счет средств федерального бюджета, после завершения в первом квартале 2007 года расчетов по дополнительной оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в 2006 году.

Общий объем финансовых средств, предусмотренный на финансирование пилотного проекта, составляет 5434280 тыс. рублей.

Предусмотренные в рамках пилотного проекта преобразования в сфере здравоохранения базируются на посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации в 2004-2005 годах, поручении Президента Российской Федерации по вопросам развития российского здравоохранения и образования № Пр-488 от 28 марта 2006 года, поручении Президента Российской Федерации по итогам заседания президиума Государственного совета Российской Федерации 2 октября 2006 года № Пр-1946ГС от 8 ноября 2006 г.

Поставленные в поручениях Президента Российской Федерации задачи носят масштабный характер — на их реализацию потребуется не менее одного календарного года.

Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на период 2009 и 2010 годов», одобренном Советом Федерации РФ, зафиксирована норма продления реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, на первое полугодие 2008 года.

Софинансирование со стороны субъекта Российской Федерации — стимулирование регионов к проведению структурных преобразований в сфере здравоохранения: софинансирование со стороны бюджетов субъектов Российской Федерации составляет 2985397 тыс. рублей.

Таким образом, общий объем финансовых средств, направляемых на финансирование пилотного проекта, составит 8419677 тыс. рублей.

Правительством Российской Федерации принято соответствующее постановление № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации» от 19.05.2007 г.

Постановлением Правительства Российской Федерации утверждаются:

• правила финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения;
• перечень субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения;
• направления реализации пилотного проекта.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации № 296 от 19.05.2007 г. Министерством разработан приказ № 360 от 25.05.2007 г. (зарегистрирован в Минюсте России 01.06.2007, № 9579) «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 г. № 296 „Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации“, которым утверждаются:»

• форма заявки территориального фонда обязательного медицинского страхования о размере средств на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения;
• форма соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования об условиях реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения;
• форма договора между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования и учреждением здравоохранения о реализации учреждением здравоохранения пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

Все субъекты Российской Федерации, участвующие в реализации пилотного проекта, подписали соответствующие Соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования об условиях реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

Минздравсоцразвития России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утверждены порядок и формы предоставления отчетности об использовании средств на проведение пилотного проекта.

В соответствии с разграничением полномочий между всеми уровнями власти субъекты Российской Федерации должны утвердить следующие нормативные правовые акты:

• внесение дополнений в Закон субъекта Российской Федерации о бюджете субъекта Российской Федерации на 2007 год;
• внесение дополнений в Закон субъекта Российской Федерации о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год;
• внесение дополнений в территориальную Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации на 2007 год;
• внесение дополнений в Правила обязательного медицинского страхования, действующие на территории субъекта Российской Федерации и др.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации в пилотном проекте субъекты Российской Федерации должны будут реализовать следующие направления:

1. Перевод учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования.

2. Введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечного результата.

3. Внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов.

4. Реформирование оплаты труда медицинских работников с переходом на оплату труда с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи.

5. Совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Субъекты Российской Федерации реализуют определенное число направлений пилотного проекта, исходя из условий финансирования:

• получающие софинансирование из Федерального фонда обязательного медицинского страхования с учетом уровня бюджетной обеспеченности реализуют все пять направлений пилотного проекта (Белгородская, Владимирская, Калужская, Калининградская, Вологодская, Ленинградская, Томская области, Хабаровский край, Республика Чувашия);
• получающие федеральные гранты реализуют два-три направления пилотного проекта по выбору (Астраханская, Тверская, Ростовская, Самарская, Свердловская области, Краснодарский, Пермский край, Республика Татарстан);
• осуществляющие за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, предусмотренных в 2007 году на текущее финансирование здравоохранения, реализуют одно направление пилотного проекта по выбору (Тюменская область и Ханты-Мансийский автономный округ).

Ожидаемые результаты реализации пилотного проекта в сфере здравоохранения: перевод учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации на одноканальное финансирование (через систему обязательного медицинского страхования) позволит исключить неэффективное использование финансовых средств и ресурсов в здравоохранении; внедрить механизм финансирования лечебных учреждений за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечных результатов и избавиться от порочной системы содержания учреждений вне зависимости от объемов и качества оказанной медицинской помощи.

В свою очередь внедрение принципа «деньги идут за пациентом» подтолкнет лечебные учреждения к повышению качества медицинской помощи, внедрению современных эффективных технологий диагностики и лечения заболеваний, повышению структурной эффективности здравоохранения путем реструктуризации подразделений и учреждений здравоохранения, в том числе с целью расширения востребованных объемов медицинской помощи и исключения неэффективных расходов. Мотивации медицинских работников к оказанию качественной медицинской помощи должна способствовать реформа оплаты труда.

В рамках пилотного проекта субъекты Российской Федерации должны сравнить несколько способов оплаты труда, имеющихся в настоящее время (на основе единой тарифной сетки с учетом существующих систем надбавок и стимулирования; использования системы оплаты труда, применявшейся при внедрении нового хозяйственного механизма — сочетание ETC и КТУ; внедрение системы оплаты труда по квалификационным группам работников и др.).

Внедрение единых федеральных стандартов оказания медицинской помощи должно унифицировать медицинскую помощь, оказываемую при заболеваниях, на всей территории Российской Федерации, независимо от места проживания гражданина. Это позволит реализовать публичные обязательства государства в сфере здравоохранения по единому стандарту.

Совершенствование системы учета объемов оказанной медицинской помощи позволит определить затраты в здравоохранении на каждую категорию граждан (пол, возраст, работающий, неработающий и пр.) и рассчитать необходимые объемы финансирования здравоохранения на основе потребляемых объемов медицинской помощи.

Использование механизмов частичного аккумулирования средств в первичном звене здравоохранения позволит показать эффективность использования менее затратных, стационарозамещающих технологий и необходимость развития профилактического направления здравоохранения.

В результате реализации пилотного проекта будет осуществлена разработка направлений модернизации здравоохранения с нахождением типовых решений, позволяющих:

• выработать механизм взаимодействия между уровнями власти в управлении отраслью здравоохранения и источников ее финансирования на основе системы персонифицированного учета расходов в системе обязательного социального страхования;
• устранить неэффективное расходование средств в здравоохранении посредством перехода на преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования;
• разработать направления модернизации обязательного медицинского страхования путем: переноса части финансовой ответственности по оказанию медицинской помощи в негосударственный сектор (страховые медицинские организации); определения минимального размера платежа на неработающее население с целью обеспечения финансовой сбалансированности системы обязательного медицинского страхования; изменения норматива отчислений на обязательное медицинское страхование работающих граждан при применении специальных режимов налогообложения и др.;
• внедрить единые федеральные стандарты оказания медицинской помощи, стандарты оснащения и кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений с целью унификации оказываемой медицинской помощи гражданам на всей территории Российской Федерации вне зависимости от места проживания;
• реформировать систему оплаты труда медицинских работников с целью приведения ее в зависимость от объемов и качества оказанной медицинской помощи населению;
• повысить эффективность системы здравоохранения за счет развития и широкого внедрения ресурсосберегающих технологий; частичного аккумулирования средств в амбулаторно-поликлиническом звене; внедрения внутри- и межучрежденческих расчетов и др.;
• определить публичные обязательства государства в сфере здравоохранения и объемы финансовых средств, необходимых для их полного обеспечения.

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития РФ Р. А. Хальфин

И.о. директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования Д. В. Рейхарт

Директор Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Г. Ч. Махакова

Заместитель Департамента развития медицинской помощи и курортного дела А. В. Кротов

Референт Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Ю. Е. Михеева

---