Статья: О реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения
Актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Статья: О реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения. https://bukva.ai/docs/statya-o-realizatsii-proektov-gosudarstvenno
(Матиящук С.В.)
(«Медицинское право», 2022, № 2)
Матиящук Светлана Владимировна, доктор юридических наук, профессор кафедры гражданского права и процесса Сибирского института управления филиала Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, город Новосибирск.
Статья посвящена сравнительному анализу практического опыта использования механизмов государственно-частного партнерства зарубежных стран и современного отечественного опыта взаимодействия государства и частного предпринимательства, а также выявлению особенностей правового регулирования реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения. Раскрываются перспективы применения государственно-частного партнерства и особенности правового регулирования процедур подготовки и реализации проектов государственно-частного партнерства в рассматриваемой сфере.
Ключевые слова: проекты, государственно-частное партнерство, здравоохранение, перспективы, медицинские услуги, концессионные соглашения.
On the Implementation of Public-Private Partnership Projects in Healthcare
Matiyaschuk Svetlana V., LL.D., Professor of the Department of Civil Law and Procedure of the Siberian Institute of Management — Branch of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Novosibirsk.
The article is devoted to a comparative analysis of the practical experience of using public-private partnership mechanisms of foreign countries and the modern domestic experience of interaction between the state and private entrepreneurship, as well as to identifying the features of legal regulation of the implementation of public-private partnership projects in the field of healthcare. The article reveals the prospects for the use of public-private partnership, and the features of the legal regulation of the procedures for the preparation and implementation of public-private partnership projects in this area.
Key words: projects, public-private partnership, healthcare, prospects, medical services, concession agreements.
В сложившееся кризисное время российская экономика испытывает значительные потребности в финансовых ресурсах, внедрении современных методов управления на рынке медицинских услуг. Бюджетные и внебюджетные средства, ресурсы целевого финансирования не позволяют полностью удовлетворять эти потребности, поэтому становится необходимым привлечение частного капитала. Государство не способно обеспечить необходимыми ресурсами сферу здравоохранения, в то время как механизм государственно-частного партнерства позволяет привлечь дополнительное финансирование для решения важнейших социальных проблем.
По мнению экспертов, история возникновения и формирования государственно-частного партнерства в России как правового института уходит своими корнями в период XVI — XVII вв., когда цари жаловали иностранных купцов за оказание услуг государству по сбыту за рубежом казенных товаров, покупке ремесленных изделий, сырья, управлению казенными заводами, промыслами и другое <1>.
<1> Иванова А.О., Брунер Т.Ю. Развитие института государственно-частного партнерства в правовой системе России // Символ науки. 2015. № 10-1. С. 125.
С 2000-х годов в России начался новый этап развития государственно-частного партнерства. Сначала основная часть проектов была направлена на создание сопутствующей инфраструктуры в интересах бизнеса за счет бюджетных средств <2>. Дальнейшее развитие получила модель государственно-частного партнерства, направленная на привлечение бизнеса к созданию объекта «под ключ» с последующим его обслуживанием. На современном этапе государственно-частное партнерство является одним из стратегических направлений развития и модернизации объектов инфраструктуры.
<2> См., например: A new approach to Public Private Partnerships // HM Treasury. 2012. URL: https://www.sciencedirect.com; Hodge G.A. and Greve C. (2016). On Public-Private Partnership Performance: A Contemporary Review, Public Works Management & Policy. P. 1 — 24.
Необходимо учитывать, что правовое регулирование государственно-частного партнерства включает в себя элементы как публичного, так и частного права. В Российской Федерации первые проекты сотрудничества государства и предпринимателей были реализованы в форме, имеющей признаки современной концессии <3>. Вместе с тем термин «государственно-частное партнерство» может трактоваться в широком смысле, объединяя различные формы взаимодействия государства и частного сектора, к которым можно отнести, в частности: концессионное соглашение, соглашение о государственно-частном партнерстве (или муниципально-частном партнерстве), договор аренды государственного имущества с инвестиционными обязательствами арендатора и др. <4>.
<3> См., например: Фирсова Е.А. Государственно-частное партнерство в России: экономический и правовой аспекты // Управление общественными финансами: актуальные проблемы, новые решения и стратегии развития. СПб.: Изд-во СПбГЭУ, 2016. С. 6; Market Update. Review of the European PPP Market in 2018 // European Investment Bank. 2019. URL: https://www.eib.org/attachments/epec/epec_market_update_2018_en.pdf; Jump up to: Hodge G.A. and Greve C. (2007), Public-Private Partnerships: An International Performance Review, Public Administration Review. 2007. Vol. 67 (3). P. 545 — 558.
<4> См., например: UK Government. Regional Growth Fund. URL: https://www.gov.uk/guidance/understanding-the-regional-growth-fund; United Kingdom — England: PPP Units and Related Institutional Framework. URL: https://www.eib.org/attachments/epec/epec_uk_england_ppp_unit_and_related_institutional_framework_en.pdf; BC Hydro — Power smart. URL: https://www.sciencedirect.com.
Если обратиться к зарубежному опыту, то следует признать, что наиболее успешным опытом в сфере реализации государственно-частного партнерства обладает Великобритания. С помощью механизма государственно-частного партнерства Соединенное Королевство обеспечивает продуктивное и эффективное сотрудничество путем привлечения частного капитала в строительство объектов общественной инфраструктуры и оказания услуг населению <5>.
<5> См., например: Михеев А.С. Государственно-частное партнерство: практика зарубежных стран // Проблемы управления социально-экономическими системами: теория и практика: материалы V Международной научно-практической заочной конференции. 2017. С. 45; The Economic Impact of Ontario's Infrastructure Investment Program // The Conference Board of Canada. 2015. URL: https://www.sciencedirect.com; P3 Spectrum. URL: http://www.p3spectrum.ca/.
В свою очередь, в Германии созданы дополнительные правовые механизмы взаимодействия публичной власти и бизнеса при проектировании, планировании, производстве, финансировании, управлении, эксплуатации публично значимых объектов, оказании публичных услуг, которые традиционно находились в сфере ответственности государства <6>.
<6> См., например: Попондопуло В.Ф., Шевелева Н.А. Публично-частное партнерство в России и зарубежных странах: правовые аспекты. М.: Инфотропик Медиа, С. 265; P3 Canada Fund Projects. URL: https://www.infrastructure.gc.ca/prog/fond-p3-canada-fund-eng.html; Priority School Building Programme: overview. URL: https://www.sciencedirect.con.
Франция также обладает богатыми традициями государственно-частного партнерства. Особенность французской модели развития государственно-частного партнерства заключается в том, что государство в целях привлечения частных инвесторов к государственным проектам создает так называемые сообщества смешанной экономики (Societe d'Economie Mixte, SEM), которые представляют собой совместные предприятия, в уставном капитале которых от 50 до 85% — доля публичного партнера <7>. К их компетенциям относятся деятельность в сфере строительства и реконструкции, управление промышленными объектами, предоставление части общественных услуг, делегированных государством. Кроме того, во Франции в целом вся система здравоохранения построена на частном бизнесе: государство заключает договоры с частными клиниками, а предоставляемые ими медицинские услуги гражданам оплачиваются за счет средств государственного бюджета.
<7> См., например: Гафурова Г.Т. Зарубежный опыт развития механизмов государственно-частного партнерства // Финансы и кредит. 2013. № 48. С. 68; MöricK. (2009). Les partenariats public — privé — le choix du partenaire privé au regard du droit communautaire, Editions Larcier, 264 p.; The Public Contracts Regulations 2015. No. 102. URL: http://www.legislation.gov.uk/uksi/2015/102/pdfs/uksi_20150102_en.pdf.
Вместе с тем необходимо учитывать накопленный за рубежом опыт реализации проектов государственно-частного партнерства, он может стать ориентиром для развития других стран, в том числе и России.
По данным платформы «РОСИНФРА», в Российской Федерации средний срок реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения составляет 17 лет (по сравнению с предыдущим годом средний срок увеличился на 2 года). Анализ предыдущих периодов показывает, что наблюдается заметный интерес частных инвесторов к реализации инвестиционных проектов с использованием механизма государственно-частного партнерства на рынке медицинских услуг <8>.
<8> URL: https://rosinfra.ru/.
Одной из целей развития института государственно-частного партнерства является передача части государственных функций в сфере здравоохранения частному бизнесу, и, как следствие, за государством необходимо оставить только функцию контроля, предусмотрев при этом сохранение профиля медицинских организаций, объемов, видов и условий оказываемой ими медицинской помощи, а также обеспечение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Все более отчетливо прослеживается тенденция к взаимодействию обеих сторон для получения определенных выгод, преимуществ при сотрудничестве на рынке медицинских услуг. Так, для государства экономическая выгода выражается в экономии бюджетных средств; трудоустройстве медицинского персонала; создании механизма стимулирования государственных медицинских организаций к развитию. В свою очередь, частный инвестор, сотрудничая с государством, получает доступ к государственной поддержке и, как следствие, стабильность развития бизнеса при реализации проектов государственно-частного партнерства.
Основной формой взаимодействия государства и бизнеса в сфере охраны здоровья признается концессия. В качестве объектов концессионных соглашений выступают объекты по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, перинатальные центры, центры гемодиализа, центры лабораторных исследований и т.п., поскольку при реализации таких проектов возможен возврат частных инвестиций за счет оказания платных услуг.
Анализ концессионных соглашений, направленных на развитие социальной сферы регионов России в части здравоохранения, показал следующие результаты.
Во-первых, предметами концессионных соглашений, как правило, являются выполнение работ по реконструкции родильных домов, стоматологических поликлиник и др. с их дальнейшей эксплуатацией для осуществления стационарной медицинской помощи, оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи (например, по лечению бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, по оказанию медицинских услуг стоматологического профиля).
В соответствии с такими соглашениями частный инвестор обязуется за свой счет реконструировать недвижимое имущество, находящееся в государственной собственности, и осуществлять деятельность с использованием (эксплуатацией) объекта соглашения. Государство со своей стороны обязуется предоставить частному инвестору на срок, указанный в соглашении, права владения и пользования объектом соглашения.
Нередки случаи, когда вместе с объектом соглашения государство передает иное имущество, образующее единое целое с объектом соглашения и предназначенное для использования по общему назначению с объектом соглашения.
На момент заключения концессионных соглашений объекты здравоохранения находятся в аварийном состоянии. Поэтому в рамках концессионного соглашения частному инвестору необходимо за свой счет произвести реконструкцию объекта, например: усиление основания фундамента, усиление несущих конструкций, устройство машинного отделения для автономного источника электроснабжения, монтаж системы отопления, централизованной системы вентиляции и кондиционирования с подачей стерильного воздуха и ламинарными потолками, системы бытового и технологического водопровода и канализации, пожарной сигнализации и системы пожаротушения, систем связи и коммуникаций, реконструкцию помещений чердака с заменой стропильных балок и кровли, монтаж больничного лифта, отделочные работы; строительство закрытого пандуса с дополнительным входом, установкой поручней на входе, монтаж аварийного освещения, монтаж диспетчерской связи и кнопок экстренного вызова, установку текстовых и звуковых информаторов у регистратуры и кабинетов, реконструкцию и оснащение кабинета для оказания медицинской помощи, реконструкцию дверей, коридоров, санитарно-гигиенических помещений, замену мебели, реконструкцию лифтовой системы объекта концессионного соглашения.
Кроме того, очень часто на частного инвестора возлагаются мероприятия по благоустройству прилегающей территории объекта соглашения (ремонт парковки, установка знаков на парковке для транспортных средств инвалидов), а также модернизации, замене морально устаревшего и физически изношенного оборудования новым более производительным оборудованием. При этом разработка проектной документации производилась за счет частного инвестора с согласованием с публичным партнером (государством). Земельный участок, на котором располагается объект здравоохранения, передается в аренду с установлением годовой арендной платы в соглашении.
Во-вторых, концессионные соглашения заключаются по результатам проведенного конкурса, инициатором проекта является публичный партнер. В соглашении определен минимальный размер инвестиций частного партнера, а также срок реализации проекта (от 10 до 25 лет).
В-третьих, продукция и доходы, полученные частным инвестором в результате осуществления деятельности, являются его собственностью.
В-четвертых, в ходе эксплуатации объекта концессионер обязуется предоставлять на безвозмездной основе услугу по оказанию высокотехнологичной специализированной медицинской помощи (например, по лечению бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) определенному количеству граждан; услугу по изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям жителей города, в том числе участникам и инвалидам Великой Отечественной войны и приравненным к ним лицам, а также почетным жителям города по направлению мэрии города. Кроме того, частный партнер ежеквартально уплачивает концессионную плату за право использования (эксплуатации) объекта.
Таким образом, реализация подобных проектов государственно-частного партнерства не осуществляется через бюджетное финансирование, так как все расходы по реконструкции, содержанию, эксплуатации объекта возлагаются на частного инвестора. И, как следствие, источником возврата инвестиций служит плата за оказанные медицинские услуги. Реализация концессионных соглашений несет определенные риски для частных инвесторов, выполняющих работы по реконструкции объектов здравоохранения на долгосрочной основе. Один из ключевых вопросов — это гарантия возврата вложенных средств.
На современном этапе одним из основных направлений взаимодействия государства и бизнеса в сфере охраны здоровья является оказание частными медицинскими организациями услуг по обязательному медицинскому страхованию. В качестве объектов концессионных соглашений выступают объекты по таким направлениям, как стоматология, гемодиализ, онкология, позитронно-эмиссионная и компьютерная томография, экстракорпоральная гемокоррекция, лабораторные услуги. Следует учитывать, что одной из особенностей концессионных соглашений в здравоохранении является то, что в ходе их реализации должен быть предоставлен законодательно гарантированный минимум социальных услуг населению (в рамках обязательного медицинского страхования) <9>.
<9> Захарова Е.Н. Межфирменная интеграция и государственно-частное партнерство в региональной системе медицинских услуг. Майкоп: Изд-во АГУ, 2015. С. 157.
Вместе с тем одной из тенденций, сложившейся на рынке оказания медицинских услуг при помощи механизма государственно-частного партнерства, является привлечение частных инвесторов для модернизации зданий, сооружений и другой недвижимости медицинских организаций, требующих реконструкции или нового строительства.
В соответствии с действующим законодательством в качестве объекта соглашения могут выступать объекты здравоохранения, в том числе объекты, предназначенные для санаторно-курортного лечения и иной деятельности в сфере здравоохранения <10>. Реализация концессионных соглашений несет определенные риски для предпринимателей, решившихся осуществлять инвестиции в объекты здравоохранения на долгосрочной основе. Один из ключевых вопросов — это гарантия возврата вложенных средств, в том числе в случае досрочного расторжения концессионного соглашения по тем или иным основаниям. Необходимо учитывать, что возвратность инвестиций осуществляется, как правило, за счет оказания платных услуг, при этом тарифы на оплату медицинской помощи по своей сути не предполагают возмещения капитальных затрат и получение прибыли.
<10> Пункт 11 ч. 1 ст. 7 Федерального закона от 13 июля 2015 г. № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (ред. от 29.12.2020) // СЗ РФ. 2015. № 29 (ч. 1). Ст. 4350.
Наличие нормы в законе о невозможности изменения целевого назначения объекта после его реконструкции позволяет исключить риски использования передаваемой материальной базы не по назначению, а также ухудшения условий доступа населения к бесплатной медицинской помощи <11>.
<11> Часть 5 ст. 3 Федерального закона от 21 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» (с изм. и доп., вступ. в силу с 19.12.2020) // СЗ РФ. 2005. № 30 (ч. II). Ст. 3126.
Основной проблемой реализации проектов в сфере здравоохранения в рамках концессионных соглашений является необходимость осуществления одним частным инвестором двух разных видов деятельности:
- деятельности по строительству (реконструкции) объекта здравоохранения;
- деятельности по оказанию медицинских услуг.
Помимо экономических трудностей совмещения, появляются юридические проблемы, связанные, в частности, с получением отличающихся друг от друга лицензий и разрешений (допуск СРО на проектирование, допуск СРО на строительные работы).
Взаимодействие государства и бизнеса в сфере охраны здоровья возможно и в иных формах. Например, путем заключения договора аренды с инвестиционными обязательствами (инвестиционный договор). Предметом такого договора выступает аренда частными медицинскими организациями неиспользуемого имущества (помещения, оборудования) государственных медицинских организаций. Кроме того, на наш взгляд, важным и необходимым направлением для развития является обмен государственными и частными медицинскими организациями информацией, специалистами, навыками и знаниями (аутстаффинг).
В заключение отметим, что государству просто необходимо как можно больше привлекать в сферу здравоохранения частных партнеров и частные медицинские организации, поскольку как минимум это влечет повышение качества оказываемых медицинских услуг. Вместе с тем развитие института государственно-частного партнерства по реализации социально важных проектов не представляется возможным без эффективных механизмов управления проектами в сфере охраны здоровья.
1. Гафурова Г.Т. Зарубежный опыт развития механизмов государственно-частного партнерства / Г.Т. Гафурова // Финансы и кредит. 2013. № 48 (576). С. 62 — 72.
2. Захарова Е.Н. Межфирменная интеграция и государственно-частное партнерство в региональной системе медицинских услуг / Е.Н. Захарова, И.П. Ковалева. Майкоп: Изд-во АГУ, 2015. 185 с.
3. Иванова А.О. Развитие института государственно-частного партнерства в правовой системе России / А.О. Иванова, Т.Ю. Брунер // Символ науки: международный научный журнал. 2015. № 10-1. С. 124 — 126.
4. Михеев А.С. Государственно-частное партнерство: практика зарубежных стран / А.С. Михеев // Проблемы управления социально-экономическими системами: теория и практика: материалы V Международной научно-практической заочной конференции (г. Тверь, 1 — 30 апреля 2017 г.). Вып. 5: сборник научных статей / редакторы: Н.Н. Беденко, С.В. Чегринцова, А.В. Бородина, Л.Н. Николаева. 2017. С. 44 — 48.
5. Публично-частное партнерство в России и зарубежных странах: правовые аспекты / под редакцией В.Ф. Попондопуло, Н.А. Шевелевой. Москва: Инфотропик Медиа, 2015. 528 с.
6. Фирсова Е.А. Государственно-частное партнерство в России: экономический и правовой аспекты / Е.А. Фирсова // Управление общественными финансами: актуальные проблемы, новые решения и стратегии развития: коллективная монография / Н.Г. Иванова, И.А. Кацюба, Г.М. Гусейнова [и др.]. Санкт-Петербург: Изд-во Санкт-Петербургского государственного экономического университета, 2016. С. 154 — 162.
1. Hodge G.A. On Public-Private Partnership Performance: A Contemporary Review / G.A. Hodge, C. Greve // Public Works Management & Policy. 2016. Vol. 22. Iss. 1. P. 55 — 78.
2. Hodge G.A. Public-Private Partnerships: An International Performance Review / G.A. Hodge, C. Greve // Public Administration Review. 2007. Vol. 67. Iss. 3. P. 545 — 558.
3. MöricK. Les partenariats public — privé — le choix du partenaire privé au regard du droit communautaire / K.Möric. Editions Larcier, 2009. 264 p.
05.04.2022