Статья. «О развитии частно-государственного партнерства в здравоохранении. Вопросы и ответы»

(Д. В. Пивень)

(«Менеджер здравоохранения», 2008, № 6)

«Менеджер здравоохранения», 2008, № 6

О РАЗВИТИИ ЧАСТНО-ГОСУДАРСТВЕННОГО ПАРТНЕРСТВА

В последнее время все чаще говорится о необходимости развития частно-государственного партнерства в самых разных сферах. Несомненно, это касается и здравоохранения. Поэтому вполне естественно, что и мы решили обратиться к данной теме.

Для того, чтобы развивать частно-государственное партнерство в системе охраны здоровья населения, надо ответить на целый ряд важных вопросов:

• Что такое частно-государственное партнерство в здравоохранении?
• Зачем его надо развивать и надо ли это вообще?
• Кто и какую выгоду от этого развития в конце концов получит?

Ответ на первый вопрос представляется достаточно простым: «Частно-государственное партнерство в здравоохранении — это сотрудничество самых разных частных и государственных структур по проблемам охраны здоровья населения». Однако на этот простой ответ сразу возникает новый вопрос: «А разве то, что у нас есть сейчас, это не частно-государственное партнерство?». Очевидно, что действующая система государственного и муниципального здравоохранения будет не в состоянии решать поставленные перед ней задачи без взаимодействия с частными организациями. И это вполне понятно, так как абсолютное большинство поставщиков продукции и услуг для обеспечения деятельности отрасли не являются государственными или муниципальными организациями.

Производство и поставка на медицинский рынок медикаментов, оборудования, продуктов питания, мягкого и твердого инвентаря, выполнение работ по проведению капитального и текущего ремонта, оказание услуг связи и многое другое осуществляются частными предприятиями и организациями. Таким образом, частно-государственное партнерство в здравоохранении не просто существует, а составляет основу в обеспечении необходимых условий для функционирования отрасли и обе стороны на него просто обречены. В противном случае деятельность отечественного здравоохранения просто невозможна.

Хорошо! Если роль частно-государственного партнерства в существующей системе охраны здоровья населения настолько велика, зачем тогда надо его развивать и что понимать под этим развитием? Для того, чтобы разобраться с этим непростым вопросом, попытаемся кратко проанализировать существующую ситуацию.

В настоящее время все взаимоотношения государственных (муниципальных) учреждений и частных организаций жестко регулируются действующим законодательством. Ключевая роль здесь принадлежит Федеральному закону № 94-ФЗ от 21.07.2005 «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Именно этим нормативным актом и определяется порядок инвестирования средств государственного и муниципального здравоохранения в частный бизнес в обмен на поставку продукции и оказание услуг.

Учитывая, что система здравоохранения в Российской Федерации более чем на 90% представлена государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, государство является основным инвестором для частных партнеров и соответственно определяет правила игры в этих взаимоотношениях. Казалось бы, здесь интересы государства очевидны и продиктованы необходимостью получить максимальные результаты, а можно сказать и выгоду от вложенных в бизнес-структуры ресурсов. Более того, интересы государства вполне естественно должны идти дальше и давать не только ответ на вопрос, как обеспечить наиболее выгодное вложение собственных средств, но и как при этом обеспечить инвестиционную привлекательность здравоохранения.

Как же способствует решению этих задач Федеральный закон № 94-ФЗ?

Вероятно, одно из главных достоинств указанного закона заключается в создании условий для обеспечения жесткого контроля за расходованием государственных (муниципальных) финансовых ресурсов. В то же время очевиден и ряд его серьезных недостатков:

• закон носит универсальный характер и не учитывает отраслевой специфики;
• отдельные процедуры размещения государственных (муниципальных) заказов весьма времяемки и чрезмерно бюрократизированы.

Надо констатировать, что система казначейского исполнения бюджета в условиях реализации Федерального закона № 94-ФЗ сегодня реально ограничивает хозяйственную самостоятельность медицинских учреждений. В этой связи мероприятия, которые выполняются в соответствии с требованиями указанного закона, вероятно, правильнее относить к мерам антикризисного управления, использование которых характерно для ситуации, когда ресурсы крайне ограничены и ее стабилизация является главной задачей. В то же время политика в том или ином вопросе, а соответственно и законы должны меняться и быть разными в зависимости от того, когда речь идет о выживании, а когда о развитии.

Если же сейчас мы говорим о развитии отрасли, а реальные положительные сдвиги последних лет уверенно позволяют говорить именно так, то, следовательно, у нас есть не только все основания, но и настоятельная необходимость рассматривать, обсуждать и пытаться конкретизировать тему развития частно-государственного партнерства в системе охраны здоровья населения. Надо подчеркнуть, что динамизм изменений нормативно-правовой базы во многом определяется тем, насколько четко сформулирован соответствующий заказ от той части общества, которая в этих изменениях заинтересована.

Таким образом, получив ответ, что развитие здравоохранения в Российской Федерации действительно требует и развития частно-государственного партнерства, мы подошли к следующему весьма сложному вопросу: «А что значит развивать указанное партнерство?». Попытаемся рассмотреть ответ на данный вопрос подробней.

Как уже было отмечено выше, частно-государственное партнерство является в Российской Федерации неотъемлемой частью системы охраны здоровья населения. При этом любое увеличение финансирования отрасли неизбежно приводит к увеличению объемов частно-государственного партнерства, так как увеличивается объем инвестиций в бизнес-структуры, обеспечивающие медицинские учреждения поставкой продукции и оказанием необходимых услуг. Именно так и произошло в последние годы, особенно с учетом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Следовательно, при направлении в здравоохранение большого количества государственных и муниципальных средств и формируется основа для развития частно-государственного партнерства. Если же система оказания медицинской помощи функционирует в условиях выраженного финансового дефицита, то и объемы указанного партнерства остаются или становятся минимальными.

В то же время сводить тему развития взаимоотношений здравоохранения и частного бизнеса только к увеличению объемов государственного (муниципального) финансирования медицинских учреждений было бы неправильно, так как в этом случае все будет происходить по достаточно примитивной формуле «покупатель (здравоохранение) — продавец (частный бизнес)». В связи с этим при ответе на вопрос, что значит развивать частно-государственное партнерство, возникают принципиально новые задачи:

• какие функции в системе охраны здоровья населения могли бы быть переданы частному бизнесу?;
• как обеспечить приток частных инвестиций в здравоохранение, ведь до настоящего времени в рамках партнерства игра осуществляется практически в одни ворота, когда сама отрасль и является важнейшим инвестором для частных компаний?;
• какие направления в системе оказания медицинской помощи являются наиболее перспективными для внедрения новых форм, а также увеличения объемов взаимодействия государства и бизнеса?;
• какие препятствия сегодня существуют для развития частно-государственного партнерства и как их возможно преодолеть?

Рассмотрим возможные варианты решения каждой задачи отдельно.

Итак, задача первая: «Какие функции в системе охраны здоровья населения могли бы быть переданы частному бизнесу?». В течение последних 15 лет определенный опыт соответствующей работы в стране накоплен. В основном это коснулось таких направлений, как ремонт и обслуживание медицинской техники, обеспечение лекарственными препаратами, предоставление для медицинских учреждений услуг автотранспорта. Путь в данном случае пройден достаточно стандартный. В начале была осуществлена реорганизация государственных предприятий в государственные унитарные предприятия и сейчас где-то они продолжают эффективно функционировать в таком виде, а в некоторых регионах в последующем проведено их акционирование, то есть полная реорганизация в частные структуры. В то же время было бы ошибкой утверждать, что приватизация предприятий, оказывающих услуги здравоохранению, автоматически приводит к повышению качества данных услуг. Прогноз развития ситуации в данном случае зависит от многих факторов:

• кто является основным собственником приватизированного предприятия и каковы его интересы в ближайшем и в отдаленном будущем?;
• объемов ресурсного обеспечения отрасли в регионе;
• наличия или отсутствия развитой конкурентной среды по направлению деятельности предприятия.

Последнее следовало бы отметить как главное условие при принятии соответствующими властными структурами решения о приватизации того или иного предприятия, специализирующегося на оказании услуг для медицинских учреждений. Очевидно, что реорганизация государственного (муниципального) предприятия в частное при отсутствии развитой конкурентной среды может привести к сокращению объемов необходимых для системы здравоохранения услуг, их дефициту и, как следствие, к их удорожанию даже при возможном снижении качества. В этой связи необходимо отметить, что приватизация в подобных случаях должна рассматриваться не как самоцель, а как инструмент увеличения объемов, спектра и повышения качества услуг, предоставляемых для медицинских учреждений.

Очень важной и пока трудно решаемой проблемой сегодня является создание предприятий, обеспечивающих сбор, переработку и утилизацию медицинских отходов. Очевидно, что организация подобных структурных подразделений в каждом медицинском учреждении была бы весьма затратна, да и далеко не всегда целесообразна. Но в большинстве субъектов Федерации радикального решения данной проблемы пока не найдено. В рамках действующего законодательства можно рассматривать как минимум два варианта ее решения. Первый — организация государственных (муниципальных) унитарных предприятий по переработке медицинских отходов. Второй — поиск и привлечение частных инвестиций для создания аналогичной частной структуры.

Надо подчеркнуть, что какой бы вариант мы не выбрали, всю стартовую работу по их реализации должны проводить органы государственной и муниципальной власти на местах. На этом этапе основная задача организаторов здравоохранения заключается в том, чтобы показать проблему властным органам и убедить их в необходимости ее решения.

С позиций эффективного и рационального использования государственных средств второй вариант представляется более предпочтительным. В этой связи создание частных предприятий по сбору и переработке медицинских отходов следует определить как важное и перспективное направление развития частно-государственного партнерства в здравоохранении, а имеющийся пока еще только в отдельных регионах подобный опыт требует скорейшего тиражирования по стране в целом.

Теперь перейдем к следующей задаче: «Как привлечь частные инвестиции в здравоохранение?». Иными словами, как обеспечить инвестиционную привлекательность отечественного здравоохранения? Чтобы решить эту задачу необходимо определиться с признаками, характеризующими указанную привлекательность, и их наличием или отсутствием в отрасли. На наш взгляд, к данным признакам необходимо отнести следующие.

1. Четко сформулированная государственная политика по вопросам взаимодействия государства и бизнеса в сфере охраны здоровья населения.

2. Нормативно-правовая база, позволяющая при определенных условиях предоставить гарантии бизнесу в части возврата вложенных в здравоохранение средств.

3. Устойчиво растущее финансирование государственного и муниципального здравоохранения.

4. Последовательное насыщение медицинских учреждений современными лечебно-диагностическими технологиями.

5. Высокий уровень квалификации медицинских кадров в сочетании с готовностью и потребностью в ее непрерывном совершенствовании.

Так, какие же из указанных признаков мы имеем сегодня, а чего нам не достает?

Очевидно, что в настоящее время применительно к здравоохранению государственная политика с новыми подходами к развитию частно-государственного партнерства только формируется. В то же время это совсем не означает, что необходимо подождать пока такая политика появится и только потом действовать. Надо подчеркнуть, что формирование более или менее совершенной идеологии данного вопроса находится в неразрывной связи с реальными практическими шагами. Государственная политика в области взаимовыгодного взаимодействия здравоохранения и бизнеса должна быть динамичной и гибкой. В свою очередь это возможно лишь в том случае, когда в формировании и развитии такой политики ощущается настоятельная потребность в виде необходимости решения конкретных задач, которые ставятся как самой системой охраны здоровья населения, так и бизнес-структурами.

Повышение инвестиционной привлекательности здравоохранения невозможно без совершенствования нормативно-правой базы. Сегодня, как уже было отмечено выше, все взаимоотношения государства и бизнеса возможны только в рамках размещения государственных и муниципальных заказов. Данная процедура жестко регламентирована действующим законодательством. Да, такая система необходима, но это не должно исключать появления других механизмов правового регулирования частно-государственного партнерства. В этой связи следует выделить как минимум две задачи.

Первая — это совершенствование правовых условий с целью повышения хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений. Как известно, первый шаг в этом направлении сделан, и с 2008 года вступил в действие Федеральный закон № 174-ФЗ от 3 ноября 2006 г. «Об автономных учреждениях», предоставляющий право создавать автономные медицинские учреждения.

Вторая же задача должна предполагать создание таких правовых механизмов, которые позволили бы объединять финансовые средства государства и бизнеса для обеспечения реализации различных медицинских проектов.

Как показал печальный опыт 90-х годов, функционирование системы оказания медицинской помощи в условиях выраженного финансового дефицита неизбежно приводит только к вынужденным инвестициям в отрасль со стороны самых широких слоев населения. Нельзя не отметить, что укрепляющаяся в настоящее время ресурсная база здравоохранения создает хорошие предпосылки для привлечения средств крупных частных инвесторов. Насыщение отрасли современными технологиями и необходимость их быстрого обновления обусловливают устойчивый рост интереса частных партнеров к сотрудничеству с медицинскими учреждениями.

Таким образом, повышение инвестиционной привлекательности здравоохранения является важнейшей государственной задачей.

Следующий важный вопрос заключается в том, что необходимо определить, какие направления в системе оказания медицинской помощи наиболее перспективны для внедрения новых форм и увеличения объемов взаимодействия государства и бизнеса.

На наш взгляд, таким перспективным направлением является оказание дорогостоящей (высокотехнологичной) помощи. Здесь можно выделить ряд признаков, указывающих на то, что данная сфера весьма привлекательна в части сотрудничества бизнеса и государства:

• высокая ресурсоемкость;
• необходимость и целесообразность относительно пролонгированного взаимодействия (разработка технического проекта; поставка и монтаж дорогостоящего оборудования; гарантийное и постгарантийное обслуживание; обеспечение расходными материалами; поставка другого оборудования, технологически наиболее сочетаемого с ранее приобретенным, и т.д.);
• обеспечение постоянного повышения квалификации медицинских кадров;
• заинтересованность в коммерциализации результатов научных исследований и как следствие в их быстром внедрении.

Именно с учетом указанных признаков можно констатировать, что частно-государственное партнерство в области оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) помощи является одним из перспективных взаимовыгодных направлений. Это тем более важно, что потребности населения в указанной помощи удовлетворяются пока далеко не в полном объеме.

Еще одним значимым направлением частно-государственного партнерства является кадровая работа. Широкое использование новых лечебно-диагностических технологий требует постоянного повышения квалификации медицинских кадров. Сегодня можно с уверенностью сказать, что не только государство, но и бизнес во все больших объемах последовательно вкладывают средства в подготовку специалистов. Все это в конечном итоге способствует повышению качества и доступности медицинской помощи.

В то же время уже сейчас в здравоохранении можно и нужно выделить те направления, интерес к которым со стороны бизнеса пока ограничен. К таковым можно отнести сельскую медицину и участковую службу. В этой связи данные сегменты отрасли должны быть исключительным приоритетом в деятельности государственных и муниципальных органов власти.

И, наконец, последний вопрос, на который мы попытаемся ответить в данном материале: «Какие препятствия сегодня существуют для развития частно-государственного партнерства в здравоохранении и как их возможно преодолеть?». Иными словами: «Что делать?».

Первое. Выше мы уже говорили о необходимости совершенствования действующей нормативно-правой базы в части регулирования взаимоотношений государства и бизнеса. Для решения данной проблемы в законодательстве целесообразно:

• закрепить возможность более длительного, а не на один год, как сейчас, сотрудничества учреждений здравоохранения и бизнес-структур, что позволит обеспечить его более стабильный, а следовательно, и более качественный характер;
• определить правовые механизмы, стимулирующие приток частных инвестиций в государственное (муниципальное) здравоохранение;
• предусмотреть возможности, способствующие появлению новых организационно-правовых форм медицинских организаций, активно привлекающих и использующих негосударственные ресурсы для решения государственных задач в сфере охраны здоровья населения;
• сформировать систему мер, направленных на повышение ответственности бизнеса за сохранение здоровья работников.

Следует отметить, что по каждому из указанных направлений в последние годы проводится активная работа и определенные результаты уже достигнуты. В то же время динамичные и адекватные изменения законодательной базы возможны только при постоянном уточнении задач и всестороннем обсуждении вариантов их решения.

Второе. Интенсивность развития частно-государственного партнерства во многом зависит от того, насколько понятны действующие и конкретизированы его возможные формы на уровне субъектов Федерации, муниципальных образований и непосредственно медицинских учреждений. Только при ясном понимании того, что есть и что нужно сделать, можно что-то совершенствовать. Следовательно, поиск и максимальная конкретизация форм взаимодействия государства и бизнеса и должны быть одной из основных задач для управленцев всех уровней.

Третье. Учитывая многообразие и специфику взаимных интересов государства и бизнес-структур в вопросах охраны здоровья населения, целесообразно сегментировать государственную политику в данном вопросе по ряду основных направлений:

• частно-государственное партнерство в практическом здравоохранении;
• частно-государственное партнерство в развитии медицинских инноваций;
• частно-государственное партнерство в медицинском образовании;
• частно-государственное партнерство в развитии медицинской промышленности и фармацевтического производства и обеспечения.

В свою очередь по каждому из указанных направлений необходимо сформировать перечень приоритетных мероприятий, реализация которых необходима в самое ближайшее время.

---