Статья. «О рассмотрении судами гражданских дел, связанных с ненадлежащей медицинской помощью (обзор судебной практики)»

(А. С. Дудов, Ю. М. Нестеренко)

(«Медицинское право», 2005, № 4)

О РАССМОТРЕНИИ СУДАМИ ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ, СВЯЗАННЫХ С НЕНАДЛЕЖАЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

В условиях развития современного общества здравоохранение приобретает особое социальное значение. Объективные экономические процессы, происходящие в нашей стране, не только обострили традиционную проблему финансирования отрасли, но и привели к возникновению новой, связанной с правовым обеспечением, деятельности медицинских учреждений и их работников.

В современных условиях общее количество нормативно-правовых актов, регулирующих профессиональную деятельность медицинских работников, определяет необходимость их знания и безусловного исполнения. Сегодня практический врач, особенно руководитель медицинского учреждения, должен обладать определенным объемом медико-правовых знаний и умением их практической реализации. При этом медицинские учреждения работают в условиях, когда средства массовой информации занимают активную позицию по формированию негативного общественного мнения по случаям неблагоприятных исходов оказанной медицинской помощи.

И как следствие — нарастающая судебная практика рассмотрения гражданских исков пациентов, предъявленных в связи с неблагоприятным исходом оказанной медицинской помощи, с требованиями компенсации причиненного им материального ущерба и морального вреда.

Анализ гражданских дел показывает, что с исками о возмещении вреда здоровью вследствие некачественного оказания медицинской помощи обращались в основном граждане (пациенты).

Лишь по одному делу в суд обращался прокурор (дело по заявлению прокурора Октябрьского района г. Ростова-на-Дону в интересах г-н И-ых к БСМП) о возмещении материального ущерба и морального вреда.

В качестве ответчиков по большинству изученных дел указывались лечебно-профилактические учреждения, обладающие правами юридического лица. Такая позиция представляется правильной.

Однако некоторые суды допускали ошибки в определении надлежащих ответчиков.

Так, например, г-ка О-ва обратилась в городской суд с иском к врачу Г-вой о возмещении материального ущерба и морального вреда, указав, что врач отказала ей в лечении, не провела необходимого обследования, считая ее здоровой. В результате г-ка О-ва вынуждена была обратиться в лечебное учреждение г. Ростова-на-Дону, где ей был установлен диагноз заболевания, оказана платная медицинская помощь. Решением суда с врача в пользу истицы была взыскана сумма возмещения материального ущерба и морального вреда.

Отменяя решение суда по кассационной жалобе врача Г-вой, судебная коллегия Ростовского областного суда указала, что вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ, и суду следовало решить вопрос о привлечении к участию в деле в качестве надлежащего ответчика онкологический диспансер, с которым Г-ва состояла в трудовых отношениях. Врач Г-ва должна участвовать в деле в качестве 3-го лица на стороне ответчика.

Эти положения закона судом учтены не были, и иск был удовлетворен за счет 3-го лица, право требования к которому в порядке регресса имеет работодатель согласно ст. 1081 ГК РФ.

По ряду других дел медицинские работники — причинители вреда участвовали в делах в качестве соответчиков наряду с лечебными учреждениями, что также нельзя признать правильным.

Судам первой инстанции следует иметь в виду, что надлежащим ответчиком является медицинское учреждение, с которым работник состоит в трудовых правоотношениях либо гражданско-правовых отношениях, применительно к положениям ст. 1068 ГК РФ, а сам работник участвует в деле в качестве 3-го лица на стороне ответчика.

ВЫБОР СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ НАРУШЕННЫХ ПРАВ И ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ В СУД

По всем изученным делам граждане обращались в суд путем предъявления исковых заявлений о возмещении материального ущерба и морального вреда либо только требований о возмещении морального вреда.

Некачественная медицинская помощь гражданам, повлекшая обращение в суд, оказывалась в стоматологических поликлиниках (дело в Первомайском райсуде по иску г-ки Н-ой к зубопротезной поликлинике, дело в Кировском райсуде по иску г-на М-го к стоматологической поликлинике). Основанием для обращения в суд явилось удаление здоровых зубов при лечении, неправильное изготовление зубных протезов и коронок.

Определенное количество дел связано с некачественным лечением в медицинских учреждениях, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь:

• г-ка Р. обращалась в суд с иском к женской консультации из-за заражения вирусным гепатитом при производстве мини-аборта;
• г-ка Б. обращалась в Каменский горсуд с иском к горбольнице о возмещении материального ущерба и морального вреда из-за гипоксического поражения головного мозга при операции по удалению внематочной беременности;
• г-ка А. обратилась в Октябрьский райсуд с иском к горбольнице о возмещении вреда, причиненного здоровью вследствие перфорации матки во время производства аборта, повлекшей воспалительный процесс и удаление матки;
• г-ка Б. обращалась в Гуковский горсуд с иском к муниципальному предприятию территориального медицинского объединения г. Гуково, так как из-за несвоевременного и некачественного оказания медицинской помощи при родах умерла ее дочь.

О возмещении материального ущерба и морального вреда вследствие причинения родившимся детям термических ожогов в суд обращались прокурор в интересах г-н И-ых с иском к БСМП и г-на О-ва с иском к Миллеровскому горздравотделу.

Исковые требования о возмещении вреда здоровью заявлялись также из-за небрежности медперсонала при проведении медицинских процедур (дело по иску г-ки Ч-ой к ЦРБ — медсестра сделала инъекцию лекарства под кожу вместо вены) и из-за заражения золотистым стафилококком вследствие антисанитарных условий (дело по иску г-на Б-ко к ОКБ).

Определенное количество дел связано с возмещением материального ущерба и морального вреда вследствие неправильного установления диагноза болезни, повлекшего тяжелые последствия. Такие дела рассматривались в Шахтинском горсуде (дело по иску г-ки О-вой к онкологическому диспансеру), в Ворошиловском райсуде (дело по иску г-ки М. к поликлинике), в Советском райсуде (дело по иску г-на Е-ого к Ростовской ОКБ), в Октябрьском сельском райсуде (дело по иску г-на Р-ко к Туапсинской ЦГБ). Г-н О-ян обращался в Кировский райсуд с иском о возмещении морального вреда к поликлинике из-за отказа направить его на МСЭК на предмет определения группы инвалидности.

ПРИМЕНЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ПО РАССМОТРЕННЫМ ДЕЛАМ

При разрешении дел данной категории суды в целом правильно руководствовались действующим законодательством РФ. Рассматриваемые спорные правоотношения регулируются ст. 41 Конституции РФ, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

22 июля 1993 г. в РФ приняты Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Это основной нормативный акт, регулирующий правоотношения между пациентами и лечебно-профилактическими учреждениями.

Суды в основном правильно исходили из того, что правовым основанием, порождающим возникновение правоотношений по оказанию медицинской помощи, является волеизъявление больного, т.е. обращение гражданина, нуждающегося в медицинской помощи, в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение. На медицинское учреждение в этом случае возлагается обязанность, используя данные медицинской науки и практики, соответствующую медицинскую технику, специальные знания, опыт медицинских работников, произвести необходимые действия по обследованию пациента, установлению правильного диагноза, проведению надлежащего качественного лечения.

При этом согласно ст. 32 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (рентген, УЗИ и т.п.), анализы, оперативное вмешательство, применение сложных методов лечения и диагностики — ни при каких условиях не могут быть выполнены без получения информированного согласия от пациента, достигшего 15 лет. Что касается пациентов в возрасте до 15 лет либо недееспособных граждан, такое согласие должно быть получено от родителей, законных представителей.

В экстремальных ситуациях решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум врачей либо лечащий или дежурный врач.

Согласно ст. 33 Основ законодательства РФ гражданин вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В этом случае ему в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства оформляется записью в медицинской документации, подписывается гражданином и медицинским работником. Медицинское вмешательство без согласия граждан допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, совершивших общественно опасные деяния, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (ст. 34 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»).

В случае причинения вреда здоровью граждан, либо нарушения их прав в области охраны здоровья, вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей ст. 66, 68 Основ предусматривают обязанность виновных возместить потерпевшим ущерб в объеме и в порядке, установленном законодательством РФ.

Таким образом, Основы прямо ориентируют суды на необходимость применения норм ГК РФ, регулирующих вопросы возмещения вреда здоровью граждан.

При удовлетворении исковых требований о возмещении материального ущерба суды руководствовались ст. 1064 ГК РФ, согласно которой вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, и ст. 1068 ГК РФ, согласно которой вред, причиненный работником юридического лица или гражданином при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещается юридическим лицом или гражданином, которые в соответствии со ст. 1081 ГК РФ имеют право на предъявление регрессного иска к своему работнику в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Разрешая и приходя к выводу об удовлетворении требований о денежной компенсации морального вреда, суды правильно руководствовались ст. 150 ГК РФ, так как жизнь и здоровье граждан являются их нематериальным благом, за виновное посягательство на которые предусмотрена компенсация морального вреда.

Анализ дел показывает, что суды взыскивали в счет возмещения материального вреда затраты на приобретение лекарств, на проезд в лечебное учреждение, на дополнительное питание, на приобретение санаторных путевок, на погребение, потерянный заработок в связи с доказанностью факта несения этих материальных затрат.

Размер компенсации морального вреда определялся судами от 5000 до 15000 руб. Всего по одному гражданскому делу Октябрьский сельский райсуд взыскал компенсацию морального вреда в сумме 40000 руб. (дело по иску г-на Р-ко к ЦГБ о возмещении материального ущерба и морального вреда). Обстоятельства этого дела таковы, что истец во время отдыха обратился в ЦГБ по поводу болей в области живота. Врачи неправильно установили диагноз, провели лечение и выписали г-на Р-ко из больницы.

А в ОКБ г. Ростова-на-Дону был установлен правильный диагноз — «острый аппендицит, абсцесс», проведена операция, истец длительное время находился в больнице, вынужден был взять академический отпуск в институте. Как указано в заключении экспертов, причиной тяжелых осложнений после операции в ОКБ явилось неправильное установление диагноза в ЦГБ, приведшее к несвоевременному оперативному вмешательству. Вина ответчика заключается в том, что не были выполнены все необходимые исследования, в результате истца лечили от несуществующего заболевания.

При определении размера морального вреда суд принял во внимание степень вины ответчика, степень физических и нравственных страданий истца, его индивидуальные особенности и взыскал моральный вред в размере 40000 руб.

Данное дело истребовалось для проверки в порядке надзора, оснований для внесения протеста в порядке надзора установлено не было.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРУГА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Основными доказательствами, подтверждающими вину лечебно-профилактических учреждений, являлись заключения судебно-медицинских экспертиз, постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, приказы отделов здравоохранения, акты служебных расследований, внутренние приказы лечебно-профилактических учреждений.

Конкретно вина работников лечебно-профилактических учреждений по изученным делам заключалась в следующем:

• проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза;
• недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания;
• нарушение общепринятой методики обследования;
• небрежность ведения медицинской документации (история болезни, операционные журналы, наркозные книги и т.д.);
• несвоевременное оказание медицинской помощи;
• нарушение правил по уходу за новорожденными;
• нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности медицинских учреждений;
• отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм;
• небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям.

Во всех случаях основанием для привлечения лечебно-профилактических учреждений к гражданско-правовой ответственности явилось наличие вины медицинских работников. Такая правовая позиция судов основана на законе, подтверждена судебной практикой. Так, по конкретному делу судебная коллегия ВС РСФСР еще в 1971 г. сформулировала общие основания ответственности больниц:

«Лечебные учреждения не могут нести ответственности за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала.»

Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работника при исполнении им своих обязанностей».

По другому делу Судебная коллегия ВС РСФСР указала, что «для возложения ответственности за вред на лечебные учреждения необходимо доказать вину персонала в ошибочном диагнозе, явившемся результатом небрежности, невнимания, недобросовестного отношения к труду, либо в необеспечении надлежащего ухода и несоблюдении правил лечения».

В настоящее время имеется и другая точка зрения, согласно которой медицинские учреждения должны нести ответственность за причинение материального ущерба здоровью граждан и при отсутствии вины. Ее сторонники считают, что на правоотношения пациентов и врачей должен распространяться Закон «О защите прав потребителей», ст. 1095-1097 ГК РФ, при этом они ссылаются на новую редакцию п. 13 Постановления Пленума ВС РФ «О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей», принятую 17 января 1997 г.

Некоторые сторонники этой точки зрения считают, что вышеуказанные нормы права должны применяться только в случае причинения вреда при оказании платных медицинских услуг, другие предлагают распространить их на все, в том числе и бесплатные, виды услуг.

Данная точка зрения является спорной, поэтому представляется, что применение ее на практике является преждевременным.

ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ СРОКИ

Практически все дела, представленные для обобщения судебной практики, рассмотрены с нарушением установленных ГПК процессуальных сроков.

Анализ дел позволяет сделать вывод о том, что причиной является ненадлежащее выполнение требований ст. 149, 150 ГПК РФ по подготовке дела к судебному разбирательству либо отсутствие этой обязательной стадии гражданского процесса.

Зачастую подготовка дела к судебному разбирательству заключается в вызове сторон на беседу, предложении представить письменный отзыв на иск либо некоторые документы, хотя ст. 150 ГПК РФ дает судьям большие полномочия по подготовке дел к:

• судебному разбирательству, в том числе суд может назначать экспертизу, предлагать сторонам представить дополнительные доказательства, истребовать по просьбе сторон письменные или вещественные доказательства и проводить другие подготовительные действия.

Нарушение сроков связано также с неявкой сторон в судебное заседание.

ПОДСУДНОСТЬ

Согласно ст. 29 ГПК иски о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца, могут быть предъявлены истцом как по месту нахождения органа или имущества юридического лица, так и по месту жительства истца, т.е. имеет место альтернативная подсудность.

По изученным делам иски предъявлялись в основном по месту жительства истцов.

По одному делу (по иску г-ки Б-ко, проживающей в г. Цимлянске, к ОКБ) иск предъявлялся в Советский районный суд г. Ростова-на-Дону, по месту нахождения ответчика. Учитывая, что право выбора суда принадлежит истцу, суды не должны необоснованно отказывать в приеме заявлений по мотиву неподсудности спора данному суду.

В настоящее время число так называемых медицинских дел, рассматриваемых в прокуратуре и суде, значительно возросло. За период с 1999 по 2002 г. были рассмотрены 26 «медицинских дел», по которым имеются досудебные соглашения, решения и приговор суда, вступившие в законную силу. С 2003 г. по настоящее время находятся на разных стадиях рассмотрения в прокуратуре и судах — 5 уголовных дел и 7 гражданских исков.

В практической реализации вопросов медицинского права также имеются проблемы.

Во-первых, это готовность судов общей юрисдикции к рассмотрению одной из сложных категорий дел — «медицинские дела», при рассмотрении которых имеется специфическая медицинская терминология и большое количество ведомственных приказов, регламентирующих профессиональную медицинскую деятельность.

Во-вторых, необходимость подготовки специальных юристов, способных квалифицированно представлять интересы сторон в такого рода делах в прокуратуре и суде.

Учитывая настоятельную необходимость всестороннего и объективного рассмотрения судами области «медицинских дел», Ростовский областной суд в течение ряда лет проводил анализ и обзор рассмотрения судами области этой категории дел. Обобщения и выводы Ростовского областного суда в виде «Бюллетеня судебной практики» направлялись в суды области.

---