Статья. «О проекте Федерального закона „Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации“»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 7)

«Менеджер здравоохранения», 2010, № 7

О ПРОЕКТЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В»

От редакции:

Наш журнал оперативно отражает наиболее значимые события в сфере здравоохранения. Мы получаем благодарности от читателей за серию комментариев по федеральному закону «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

Сегодня мы начинаем публикацию материалов по поводу законопроекта «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Мы будем внимательно следить за ходом принятия закона и в следующих номерах журнала дадим очередные комментарии. Ознакомиться с новой версией законопроекта можно на сайте нашего журнала http://www.idmz.ru.

Законопроект «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разрабатывавшийся в течение более пяти последних лет, наконец, вышел на «финишную прямую». Он внесен на рассмотрение Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации 02.06.2010.

Обращает на себя внимание тот факт, что хотя законопроект разработан Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и был практически готов к внесению от имени Правительства Российской Федерации, официально он был внесен группой депутатов Государственной Думы: О. Г. Борзовой, Н. Ф. Герасименко, A.M.Чухраевым, Н. Н. Гончаром, В. М. Резником, М. Н. Мищенко, А. К. Исаевым. Не вдаваясь в детали, отметим, что такой вариант применяется обычно тогда, когда стоит задача максимально быстрого внесения и рассмотрения законопроекта в условиях наличия разногласий по поводу законопроекта между отдельными министерствами. Необходимость спешить, действительно, имеется — ведь предполагается, что закон вступит в силу с 01.01.2011, а необходима еще большая подготовительная работа и принятие целого ряда не только подзаконных актов, но и новых законов. Об этом подробнее мы скажем ниже.

В то же время следует отметить, что имеются некоторые отличия текста законопроекта, внесенного депутатами, от текста, вывешенного на сайте Минздравсоцразвития России 25.05.2010. Хотя эти отличия носят в основном редакционный характер, рекомендуем ознакомиться с официальным текстом законопроекта и тем, кто уже знаком с проектом, вывешенным на сайте Министерства.

Потребность принятия закона не вызывает сомнений. Действующий в настоящее время Закон Российской Федерации № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят еще 28 июня 1991 года. Он регулирует одновременно и обязательное, и добровольное медицинское страхование. При этом и то, и другое он регулирует плохо. Закон носит в значительной мере декларативный характер — многие важнейшие вопросы обязательного медицинского страхования не нашли отражения в законе и регулируются подзаконными актами — постановлениями Правительства Российской Федерации, а то и приказами Федерального фонда. Более того, во все статьи действующего закона, за исключением последней статьи 28, за прошедшие годы были внесены изменения.

Поэтому можно только приветствовать появление законопроекта, посвященного обязательному медицинскому страхованию.

Тем не менее, законопроект вызвал неоднозначную оценку, что в общем-то не удивительно, учитывая, что он затрагивает интересы многих групп, преследующих свои цели.

Коснемся основных положений законопроекта.

Прежде всего, следует отметить, что при всех вносимых новшествах существующая модель обязательного медицинского страхования не претерпевает принципиальных изменений. Однако функции, права и обязанности многих участников ОМС меняются. Наиболее бросающиеся в глаза изменения касаются фондов обязательного медицинского страхования. По ныне действующему законодательству фонды ОМС не являются субъектами ОМС. Теперь они становятся субъектами ОМС — его полноправными участниками. При этом они будут не просто присутствовать в системе ОМС, но и непосредственно участвовать в процессе медицинского страхования как одна из сторон (страховщик).

Итак, в соответствии с законопроектом субъектами обязательного медицинского страхования будут являться:

1. застрахованные лица;

2. страхователи;

3. страховщик — Федеральный фонд;

4. территориальные фонды;

5. страховые медицинские организации;

6. медицинские организации.

Желание сделать фонды ОМС (объективно играющие важную роль в системе ОМС) субъектами обязательного медицинского страхования можно понять. Однако то, как это сделано у многих, вызвало удивление. Предполагается, что Федеральный фонд будет являться страховщиком в системе обязательного медицинского страхования. Тем не менее, основная его задача, как и прежде, — реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования. При этом отдельные полномочия страховщика будут осуществляться территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями.

Получается, что функции страховщика будут выполнять сразу три субъекта ОМС, включая страховые медицинские организации, которые, как ни парадоксально, не будут являться страховщиками. Закономерно возникает вопрос: а кто, в конечном счете, будет нести ответственность, если функции страховщика будут реализованы ненадлежащим образом? С кого конкретно спрашивать?

Другой связанный с этим вопрос заключается в том, почему страховые медицинские организации, не являющиеся по законопроекту страховщиками, должны иметь лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, а страховщик — Федеральный фонд и территориальные фонды (как и страховые организации, обладающие отдельными полномочиями страховщика) — не должны?

Учитывая, что взносы в систему ОМС поступают через Пенсионный фонд, а не через фонды ОМС, можно заключить, что в системе обязательного медицинского страхования накапливается довольно много нелогичностей, в первую очередь касающихся фондов ОМС (по крайней мере, формального свойства).

Некоторые эксперты считают, что логичнее было бы придать фондам функции не страховщика, а страхователя. Мы постараемся осветить эту тему отдельно следующий раз.

Еще один неоднозначный момент: из договорных отношений в системе ОМС исключается понятие договоров страхования, заключаемых между страхователем и страховщиком, которые определяли права, обязанности и ответственность сторон. Очевидно, исключается именно потому, что страховщиком становится организация, представленная в единственном числе — Федеральный фонд, которому просто физически не справиться с объемом договоров страхования со всеми работодателями по стране. Это положение законопроекта также является предметом критики, прежде всего, со стороны нынешних страховщиков — страховых медицинских организаций.

Законопроектом исключается право работодателя и органов государственной власти субъектов Российской Федерации на выбор страховых медицинских организаций. Застрахованное лицо будет также вправе заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Это положительный момент, поскольку застрахованный гражданин сам (не через посредника) будет иметь право выбрать или заменить страховую медицинскую организацию. Другое дело — сможет ли он сделать такой выбор обоснованно, будет ли обладать необходимой для этого объективной информацией? Правда, можно и не выбирать — лица, застрахованные в системе обязательного медицинского страхования до вступления в силу закона, будут считаться выбравшими страховую медицинскую организацию, и обладать правами застрахованных лиц.

Кроме того, предусмотрен определенный алгоритм в отношении гражданах, подлежащих страхованию, но не выбравших страховую медицинскую организацию. Территориальный фонд будет ежемесячно направлять сведения о гражданах, не выбравших страховую медицинскую организацию и подлежащих страхованию, в три страховые медицинские организации, имеющие наибольшую численность застрахованных лиц в данном субъекте Российской Федерации на 1 января текущего года, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (кстати, понятие подобного договора в действующем законе отсутствует). Соответственно эти граждане будут застрахованы в одной из трех страховых организациях. Данное положение тоже вызывает резкую критику, как правило, со стороны страховых организаций, не входящих в состав «большой тройки». Обвинения касаются нарушения антимонопольного законодательства.

Право участия любой страховой медицинской организации в системе ОМС, с одной стороны, способствует усилению конкуренции между ними, что рассматривается как положительный момент. С другой стороны, многие отмечают, что это осложнит работу фондов и медицинских организаций: им придется иметь дело с большим числом страховых организаций.

Застрахованные лица будут иметь страховой медицинский полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации и действующий на всей территории Российской Федерации.

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования до вступления в силу закона, будут являться действующими до 1 января 2014 года. С 1 января 2011 года по 31 декабря 2013 года страховыми медицинскими организациями будет осуществляться замена действующих страховых медицинских полисов на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.

Законопроект предусматривает участие в системе обязательного медицинского страхования медицинских организаций любых организационно-правовых форм и имеющих имущество в любой форме собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации. Правда, это право было и ранее, однако сформулировано оно было не совсем корректно. В соответствии со ст. 2 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Указанная статья 2 закона не совсем корректна в том плане, что в ней говорится об учреждениях. Таким образом, формально другие организационно-правовые формы (например, акционерные общества, общества с ограниченной ответственностью и т.д.) не могут быть допущены в систему ОМС.

Важным новшеством является заявительный (уведомительный) порядок включения медицинских организаций в систему ОМС. Медицинским организациям не будет требоваться решение органов государственной власти субъектов Российской Федерации об их участии в системе обязательного медицинского страхования. Медицинские организации будут включаться в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, на основании заявления, носящего уведомительный характер, об участии в системе обязательного медицинского страхования, направляемого в территориальный фонд до 1 ноября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена участвовать в системе обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинским организациям в приеме заявления.

С одной стороны, это снимает необоснованные барьеры для участия частных медицинских организаций в системе ОМС. Но, с другой стороны, реальный интерес к системе ОМС у них возникнет только при одноканальном финансировании (при полном тарифе). Кроме того, такой порядок может создать сложности при планировании: ведь для государственных (муниципальных) учреждений плановые объемы в системе ОМС — это еще и ассигнования, субсидии и т.д., которые должны быть предусмотрены в бюджете. Бюджет же будет сверстан намного ранее 1 ноября. К тому же такой порядок включения в систему ОМС (до 1 ноября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена участвовать в системе ОМС) будет означать, что вновь созданное (или реорганизованное) государственное или муниципальное учреждение в текущем году уже не может рассчитывать на участие в системе ОМС (судьба частных медицинских организаций в подобной ситуации вызывает меньше тревог, ведь они создаются для других целей и должны финансироваться в первую очередь за счет предпринимательской деятельности, поэтому забота об их финансовом благополучии — задача собственников). За счет каких средств учреждение будет финансироваться до начала следующего года (тем более в условиях одноканального финансирования, когда бюджетное финансирование учреждений не будет осуществляться)? Если новое юридическое лицо будет образовано после 1 ноября, то практически год оно не сможет участвовать в системе ОМС. Эта проблема требует своего разрешения.

Что касается одноканального финансирования, то с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года территориальная программа обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации может включать оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (данное требование сейчас установлено Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи). Скорая медицинская помощь будет включена в базовую программу обязательного медицинского страхования с 2013 года, а высокотехнологичная медицинская помощь — с 2015 года.

Законопроект предполагает установление минимального размера тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения федеральным законом. Это одно их важнейших положительных новшеств законопроекта, направленное на финансовую стабильность системы ОМС, которое можно только приветствовать.

Со дня вступления в силу Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» будет применяться в части, не противоречащей рассматриваемому закону. Это означает, что закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» будет действовать только в части, касающейся добровольного медицинского страхования.

Как уже отмечалось, принятие проекта Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» потребует принятия целого ряда новых документов, в частности:

1. Федерального закона «О тарифе страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»;

2. Постановления Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций»;

3. Постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования»;

4. Постановления Правительства Российской Федерации об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации;»

5. Постановления Правительства Российской Федерации о порядке финансового обеспечения реализации программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Кроме того, потребуется внесение изменений как минимум в 11 действующих законодательных актов Российской Федерации.

В заключение отметим, что мы рассмотрели только часть положений законопроекта. Эта тема будет продолжена в следующих публикациях.

---