Статья. «О преждевременности и опасности официальной регламентации медицинских информационных систем»

(В. М. Тавровский)

(«Врач и информационные технологии», 2009, № 5)

«Врач и информационные технологии», 2009, № 5

О ПРЕЖДЕВРЕМЕННОСТИ И ОПАСНОСТИ ОФИЦИАЛЬНОЙ РЕГЛАМЕНТАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ

В конце 2007 году Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии утвердило «Стандарт электронной истории болезни». В 2008 году сообщено о разработке проекта Государственной программы на 2009-2011 годы, где предусматривается «типовой программно-технический комплекс» для ЛПУ. В мае 2009 года Ассоциация развития медицинских информационных технологий (АРМИТ) инициирует обсуждение «Положения об электронном медицинском документообороте». Заметьте: не проблемы электронного документооборота, а уже готовое «Положение» с уже готовым проектом приказа министра об утверждении.

Налицо тенденция к детальной официальной регламентации. Ее происхождение понятно: слишком велико разнообразие медицинских информационных систем, слишком велики различия между ними, слишком много несоответствий между тем, что в них заложено, и тем, что требуется лечащим врачам и организаторам здравоохранения. Хочется подогнать все под какие-то правила. Но тут возникают вопросы. Какие правила? Для каких целей? На каких основаниях? Кто способен их предложить? Будут ли они способствовать автоматизации в медицине и прогрессу самой медицины?

Решаюсь утверждать, что попытки воздействовать на существующий хаос приказами министра и государственными стандартами принесут вред. Приказами можно закреплять только то, что хорошо обосновано теоретически, проверено практикой, стало бесспорно полезным для всех и не мешает дальнейшему развитию. По отношению к МИС этих условий нет и появятся они не скоро. Поторопить их приближение — другое дело. Именно это сейчас необходимо, но тут нужны совсем другие средства.

Проект положения об электронном документообороте, который АРМИТ разослало для обсуждения членам профессионального сообщества, перечисляет десятки документов, которые предлагается включить в этот новый документооборот. Это все старые учетные и отчетные формы. Их предполагается просто перенести в новую информационную среду. Разумно ли? Как минимум, есть, что обсудить.

То, что делается с пациентом, непременно отражается в истории болезни. Все прочие учетные формы вторичны — они содержат только то, что в истории болезни уже есть. Они понадобились лишь потому, что сама история болезни малопригодна для того, чтобы кто-нибудь, кроме лечащего врача, извлекал из нее данные, необходимые организаторам здравоохранения. Но при автоматизации история болезни преображается. Ее содержание детально формализуется и становится доступным для автоматической обработки без посредников, без вторичных форм. «Паспорт участка» не нужен, потому что есть электронная база данных, откуда можно получить все те сведения, которые получались из традиционного паспорта участка. Журналы поступления в стационар и выписки из стационара излишни по тем же причинам. Вообще регистрационные журналы, главным предметом которых является пациент, теряют смысл. Формировать их в электронном виде сегодня приходится лишь для внешних контролеров, которые приходят в учреждение и требуют подать им то, к чему они привыкли. Больше журналы никому не нужны.

То же относится и к «индивидуальным» учетным формам — различным статкартам и талонам, где повторяются паспортные данные пациента и те или иные сведения из истории болезни. В обычных условиях они нужны, чтобы составлять отчеты, но при автоматизации отчеты составляются непосредственно по электронным историям болезни, так что карты и талоны становятся бессмысленным рудиментом. Если в медицинских информационных системах их все же приходится формировать, то только потому, что сами МИС — лишь редкие вкрапления в работающую старым способом информационную систему здравоохранения. С этим приходится считаться. Но когда ставится вопрос об электронном документообороте, то речь идет уже о целостной системе, охватывающей и множество ЛПУ, и управляющую вертикаль. Это автоматизация информационной системы здравоохранения в целом. Самое время обдумать, как ее осуществлять, брать ли в обновленную систему все, что накопилось, или поискать принципиальные решения, адекватные новым возможностям.

Для кого нужны документы и документооборот? Для всех работников ЛПУ, которые участвуют в ведении пациента; для анализа и обобщения работы лечебного учреждения (его подразделений и конкретных работников); для тех, кто оплачивает медицинскую помощь; наконец, для органов здравоохранения. В первом случае требуется только история болезни конкретного пациента. Во втором сами истории болезни тоже необходимы, чтобы знать, как и кто из работников учреждения участвовал в судьбах пациентов. В третьем случае из историй болезни нужны только выборки — о тех «услугах», которые надо оплачивать (в привязке к конкретным пациентам). Здесь приходится составлять специальные реестры. Наконец, в последнем случае персонифицированные данные не нужны, необходимы только составленные из них числовые характеристики.

Заметим, что работникам лечебного учреждения интересна и полезна только та информация, которая содержится в документах двух первых групп. Она позволяет медикам оценивать самих себя и учитывать те особенности результатов, которые связаны с важными необычностями некоторых случаев, находить в них объяснения, учитывать это на будущее. Третья группа документов — реестры — нужны лечебному учреждению для того, чтобы учиться жить по средствам. Четвертая же группа служит только для того, чтобы удовлетворить вышестоящие уровни управления. Тут для себя ЛПУ не получает ничего: ни анализа собственной работы, привязанного к людям и обстоятельствам, ни последующей оценки со стороны органов здравоохранения. Там, вверху, отчеты необходимы для понимания общей картины, для планирования, но к ЛПУ это уже не имеет непосредственного отношения.

Было бы интересно узнать, как именно используется органами здравоохранения каждая официальная форма, подаваемая лечебным учреждением. Для чего им нужен каждый ее реквизит? Какие ежегодные выводы делаются из того огромного количества данных, которое подается снизу вверх? Как эти выводы повышают эффективность здравоохранения? Рискну предположить, что используется не все. И что логика управления, ведущая от этих огромных данных к принятию организационных решений, может оказаться небезупречной. Но это субъективно. Те, кто знаком с практикой использования отчетов в верхах, пусть скажут свое слово. А я пока готов допустить, что все здесь хорошо, что все отчеты необходимы и где-то оборачиваются пользой. Однако с одной оговоркой: лечебному учреждению они не нужны. ЛПУ, где все уже зарегистрировано в историях болезни, только потому еще много раз регистрирует ту же информацию в виде отчетных форм, что у органов здравоохранения нет других способов получить то, что они хотят. ЛПУ обслуживает их. Вынужденно, безвозмездно, из-за обстоятельств непреодолимой силы. Вот с этой-то оговоркой вернемся к электронному документообороту.

Обратим внимание на две принципиальные особенности электронных архивов историй болезни: их можно копировать и они доступны для любой обработки данных — были бы сделаны программы такой обработки. Запросы тех, кто хочет обобщать и анализировать, могут быть разными, соответственно можно делать разные программы. Запросы могут меняться во времени — можно обогащать набор аналитических программ. А вот сами данные остаются неизменными. Это всегда будут использованные средства диагностики и лечения, диагнозы, исходы, социальные характеристики пациентов, лечащие врачи и даты, даты, даты.

Почему бы не предоставить доступ к этим базам данных всем, кто имеет на то право? И самому ЛПУ, и научным учреждениям, заключившим договоры с больницей, и фонду ОМС, и МИАЦ, и прочим? Пусть их программисты делают для них такие программы обработки, которые им нужны. А ЛПУ, предоставив партнерам доступ к историям болезни, освободятся от нескольких десятков учетных и отчетных форм. Пусть за врачами останется только обязанность своевременно посылать в СЭС и онкодиспансер экстренные извещения о выявлении опасных заболеваний, ведение регистра больных диабетом и, может быть, кое-что еще из тех форм, что служат для многостороннего наблюдения за пациентом, для преемственности между врачами различных специальностей.

Против такого механизма есть, по-моему, только одно веское возражение: все сегодняшние МИС разные. К каждому не приноровишься. Это верно. Но выход существует. Реальный и эффективный.

За пределами ЛПУ вся полнота истории болезни никому не нужна. Заранее понятно, что никогда не потребуются органам здравоохранения результаты большинства лабораторных анализов (за исключением анализов на ВИЧ и сифилис), комментарии к диагнозам (фаза, стадия), содержание дневников и рекомендаций консультантов, антропометрические данные и многое-многое другое. Но заранее можно перечислить и то, что органам здравоохранения нужно: пол и возраст пациента, диагнозы, оказанные «медицинские услуги», сроки, исходы, социальные характеристики. Опираясь на существующие официальные формы, составим полный перечень того, что нужно, чтобы формировать любой отчет. Включим сюда код больного и коды врачей (принятые в учреждении), а также коды самого учреждения и его подразделений. Все. Постановка задачи для универсальной выписки из электронной истории болезни сделана.

Теперь надо создать электронную базу данных для таких выписок. Создать с таким расчетом, чтобы разные МИС могли переносить в нее свои данные подобно тому, как, например, текст из Word- или Html-файла переносится в простой текстовый файл. От МИС придется потребовать, чтобы они содержали всю информацию, предусмотренную в универсальной выписке. Это вполне естественное требование, поскольку электронная история болезни, по определению, документ исчерпывающий. Второе требование вытекает из первого: МИС должны иметь функцию переноса данных из своей базы в базу универсальных выписок. Задача простая, надо только, чтобы электронная история болезни была полноценной, а универсальная выписка содержала бы только элементы, а не их производные (например, дату рождения, а не возраст или дату поступления в стационар и дату выписки, а не срок госпитализации).

После такой подготовки лечебному учреждению остается регулярно копировать свои данные в базу универсальных выписок и отправлять эту базу по инстанциям. А инстанции могут создавать для себя любые программы обработки данных в соответствии со своими интересами, задачами и целями. Они могут быть и унифицированными, для всех, или специальными, для удовлетворения частных (например, научных) интересов.

Что получится при таком образе действий? ЛПУ освободятся от составления отчетов, а органы управления — от их сдачи-приемки. Не будет промежуточных документов — отпадет необходимость в контролерах, которые стали притчей во языцех, поскольку помехи от некомпетентных визитеров есть, а пользы нет. Сама возможность освободиться от отчетов привлечет к автоматизации внимание многих главных врачей, которые сегодня о ней и не задумываются.

Органы управления, располагая полноценными первичными (!) данными могут заняться по-настоящему глубоким анализом здравоохранения в любых масштабах. Их новые потребности можно будет удовлетворять всего лишь за счет усилий программистов, а не нынешним способом, когда на врачей наваливают все новые и новые учетные формы. Они могут обмениваться между собою созданными аналитическими программами. Можно накапливать банк таких программ.

Разработка МИС, не стесненная никакой детальной регламентацией, будет продолжать развиваться по разным направлениям. У всех разработчиков, наконец-то, появится нечто общее. Необходимость формировать универсальную выписку из истории болезни станет хоть каким-то стимулом для общения между ними, для обсуждения принципиальных вопросов автоматизации лечебно-диагностического процесса.

По-моему, возможность изложенного образа действий очевидна. Вижу ее в деталях. Готов обсуждать детали.

Не менее очевидны для меня и опасности того, что сейчас намечается.

Официальная регламентация МИС преждевременна, потому что не выработаны критерии выбора наилучших систем и нет достаточных оснований для сравнительных оценок по клиническим и экономическим эффектам их применения. При нынешнем положении никакой выбор не может быть оптимальным. Значит, любое официальное предпочтение приведет к подавлению того полезного, что есть в других, не выбранных, системах. На этапе, когда необходимо свободное развитие и состязание за внимание конечных пользователей, лоббировать вмешательство официальных органов нерационально и нехорошо. Такое вмешательство преждевременно вооружит бюрократический контроль, и чиновник будет вынужден «тащить и не пущать» там, где еще и специалистам далеко не все ясно и понятно.

Что касается регламентации электронного документооборота, то она приведет ко всему тому, что сказано в предыдущем абзаце, а еще законсервирует сегодняшнюю учетно-отчетную вакханалию вместо того, чтобы ее устранить. На мой взгляд, первым шагом к автоматизации документооборота должна стать полная ревизия существующих документов на предмет их значения и оправданности в новых условиях.

А ведь такая простая мысль: врачи в истории болезни зарегистрировали все — берите оттуда сами то, что Вам нужно...

---