Статья. «О правовом значении дневниковых записей в истории болезни»

(И. С. Мыльникова)

(«Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения», 2010, № 10)

здравоохранения», 2010, № 10

О ПРАВОВОМ ЗНАЧЕНИИ ДНЕВНИКОВЫХ ЗАПИСЕЙ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Приказом МЗ СССР от 09.06.86 № 818 дневники в историях болезни могут вестись по необходимости, но не реже трех раз в неделю. Помню, с каким воодушевлением врачи приветствовали издание этого приказа. И я, тогда относительно еще молодой врач, вместе с ними. Сегодня, по прошествии без малого двадцати лет, я сильно сомневаюсь в полезности приказа № 818 и предлагаю читателю поразмышлять над ним вместе. Для этого обсудим роль и значение дневниковых записей для всех участников лечебно-диагностического процесса, а также прочих лиц.

Нужны ли дневниковые записи врачам и медицинским сестрам?

Открытая амбулаторная карта передавалась в регистратуру для выписки больничного листка.

Я делала такую запись для себя лично, чтобы вспомнить, что было с больным, когда он придет повторно. И передать информацию в регистратуру о необходимости выписать б/л. О проверке вышестоящими инстанциями или прокуроре я тогда не думала. Молодая была и глупая...

Другими словами, будучи и молодой и глупой, я не отказалась от записей в амбулаторной карте, но делала их очень краткими, с сокращениями слов, но внятными и разборчивыми, особенно в части указаний другим лицам.

Могут ли они обойтись без этих записей? — Поделюсь личным опытом. Много лет назад я работала врачом в участковой больнице. Время от времени, в периоды подъема заболеваемости или болезни коллег врачей, работающих вместе со мной, амбулаторные приемы больных достигли 100-120 человек в день. Причем, в силу особенностей работы местного транспорта, я обязана была уложиться в жесткие временные рамки. Нередко приходилось работать без медицинской сестры. В этих условиях я решилась на категорическое сокращение записей в амбулаторных картах, фиксируя лишь дату приема, ключевые слова, касающиеся заболевания, диагноз, назначения, информацию о больничном листке, срок явки. В результате запись могла выглядеть примерно так:

05.05.82 г. t град. — с 03.05; гнойные фоллик. Дз: Фоллик. ангина	Penicil 1 млн. х 2 р. в/м ОАК б/л N... 05-07.05 Явка 07.05.

Таким образом, я подсознательно понимала, что запись в амбулаторной карте — это необходимая часть лечебно-диагностической технологии, которой нельзя пренебрегать.

Назовем первую функцию дневниковой записи в истории болезни — информативно-коммуникационной.

Теперь становится ясно, почему качество записей в истории болезни косвенно говорит о качестве лечебно-диагностического процесса. Если они несодержательны, значит, этого содержания нет в голове того, кто пишет; если они неразборчивы, можно сомневаться в точности передачи информации внутри лечебно-диагностической бригады.

Кстати, я не согласна с тем, что многие проверяющие, фиксируя в актах факты низкого качества дневниковых записей, используют клише — «динамическое наблюдение ведется формально». «Формально», т.е. по форме, но казенно, без выдумки, без души. На мой взгляд, соблюдение формы в данном случае — это не так уж и плохо. К примеру, если записывая дневник инфарктного больного, врач запишет: «За сутки болей не было, ч.д.д. — 16, ч.с.с. — 80, редкие перебои, Ад — 120/80, в легких — без хрипов, печень у края реберной дуги», то и слава Богу. Вроде бы все формально, но ведь и суть ясна. Ясна она будет и в случае, если на следующий день врач напишет: «По сравнению с предыдущим днем — без динамики». Это пример формальной, но одновременно содержательной записи. Ибо из нее всем ясно, что мы имеем дело с гладким, без осложнений течением инфаркта миокарда.

Обсуждая коммуникативную функцию записей, хотела бы обратить внимание читателя на то, что она, на мой взгляд, страдает в большинстве наших ЛПУ.

Врач послал медицинской сестре весточку, послание в дневнике или листе назначений: «Конс. хирурга», что означает: «Вызови, пожалуйста, консультанта из хирургии для плановой консультации». Выписывая распоряжение врача из истории болезни в свою рабочую тетрадь, сестра, как правило, ставит свою подпись под врачебной записью. О чем она свидетельствует? О том, что она прочла, поняла и приняла к сведению? Или о том, что она выполнила указание? Взяв на завтра историю болезни, врач вряд ли поймет, на каком этапе находится выполнение его распоряжения. И это крайне плохо.

Отслеживая по записи в историях болезни «переписку» врача и медицинских сестер, а также других членов лечебно-диагностической бригады, можно понять, насколько четко поставлено в стационаре взаимодействие всех участников лечебно-диагностического процесса.

Несодержательные дневниковые записи, назначения без обратной связи медицинской сестры с врачом косвенно говорят о низком уровне лечебно-диагностического процесса.

Дневниковые записи как документальное подтверждение случившихся фактов

Вторая роль записей — регистрация фактов о состоянии больного, о действиях медицинского персонала, о разных событиях, связанных с нахождением пациента в ЛПУ и т.п. Все это нужно для внешних инстанций: учреждений социального страхования, ревизоров, прокурорских и судебных работников и т.д.

Факты, зарегистрированные в истории болезни, подтверждают обоснованность выписки финансовых документов, например, больничных листков; обоснованность расходования продуктов питания и лекарственных средств. Это позволяет прокурору (адвокату и т.п.) восстановить картину происшедшего в ЛПУ.

Например, моя краткая запись в амбулаторной карте свидетельствует о:

• факте контакта врача и больного, состоявшегося 05.05.82 г. на амбулаторном приеме;
• факте наличия у больного признаков фолликулярной ангины, выявленных в ходе врачебного осмотра;
• факте назначения больному пенициллина, общего анализа крови, явки на 07.05;
• факте выписки больному больничного листка на три дня.

В разных обстоятельствах самым разным инстанциям могут понадобится документальные подтверждения перечисленных фактов.

Теперь поразмышляем, о чем говорит отсутствие дневниковой записи в истории болезни?

Если дневник не оформлен в выходной или праздничный день, тут дело ясное — врач не работал, больного не смотрел, историю болезни не оформлял.

Если же дневника нет за рабочий день, то здесь все не так просто. С одной стороны, это может быть вполне законно и в соответствии с Приказом МЗ СССР от 09.06.86 № 818 (п. 5.4.1.). Но, с другой стороны, все же неясно, смотрел врач больного или нет? Особенно это может заинтересовать нормировщика из органа управления здравоохранением, который согласует штатное расписание ЛПУ, — зачем Вам столько ставок, если врачи смотрят больных через день? Или страховщика ОМС — почему мы закладываем в тариф ОМС весь фонд оплаты труда отделения, если врачи работают практически на полставки? Впрочем, круг лиц, которых может заинтересовать эта проблема при различных обстоятельствах, может быть гораздо шире. Приведу свежий пример.

Недавно я имела возможность ознакомиться с актом экспертизы, произведенной экспертом страховой компании по поводу жалобы застрахованного. Эксперт обнаружила отсутствие дневниковых записей за несколько дней лечения больного в стационаре и однозначно расценила как отсутствие динамического наблюдения больного, поставив вопрос о целесообразности стационарного содержания больного, который не нуждается в динамическом наблюдении. Все логично, и возразить нечего. Наблюдал — запиши.

На мой взгляд, факт осмотра следует регистрировать, даже если нет необходимости делать содержательные записи о динамическом наблюдении. Например, с помощью простой подписи врача под соответствующей датой. При этом в локальной инструкции по ведению истории болезни в ЛПУ должно быть сделано соответствующее разъяснение. В противном случае возможны недоразумения.

История болезни и больной

Третья функция записей в истории болезни, пересекающаяся во второй, — это официальное информирование пациентов об их состоянии и лечении, в том числе и для того, чтобы они могли воспользоваться этой информацией для независимой экспертизы у третьих лиц. Как известно, больные имеют право знакомиться с историями болезни и выкопировать из них необходимые сведения.

Интересный поворот темы. — Многие пациенты, познакомившись со своими историями болезни (амбулаторными картами), выясняют из них о многих фактах, которые с ними не происходили. О визитах врача на дом, которых не было. Об их явках в поликлинику, которых тоже не было, и т.п. Удивлению их нет предела.

В связи с этим один из активистов движения защиты прав пациентов настаивает, чтобы пациент сам записывал свои жалобы в историю болезни, а дневниковые записи визировал своей подписью. Между прочим, это не такой уж бред. Так, в ряде клиник за рубежом контакт врача с пациентом, ход исследований или операций записывается на видеоаппаратуре, а пленка выдается пациенту на руки.

Мы с Вами, читатель, знаем, что проблема достоверности записей в историях болезни — весьма серьезна. Врачи не готовы быть правдивыми в своих записях. И я не осуждаю их. Кстати, недавно узнала, что наши суды отказывают пациентам в удовлетворении их исков к врачам на том основании, что они, т.е. пациенты, не смогли доказать вины врачей из-за некачественных записей в историях болезни или их полного отсутствия... Я не знаю ни одного случая частного судебного определения в отношении главного врача, который допускает небрежное ведение и хранение историй болезни.

Вывод

Грамотные, содержательные, аккуратные записи в истории болезни — свидетельство качественного лечебно-диагностического процесса, уважения к пациенту и отсутствия страха у врачей перед третьими лицами. Отсутствие записей — настораживает и косвенно указывает на то, что больной не нуждается в ежедневном врачебном наблюдении.

Подписано в печать

26.09.2010

---