Статья. «О правовом будущем ЛПУ (интервью с президентом ассоциации „Главный врач“ В.С.Козаком)»

(Редакционный материал)

(«Главный врач», 2003, № 6)

О ПРАВОВОМ БУДУЩЕМ ЛПУ

(Интервью с президентом ассоциации «Главный врач» В. С. Козаком)

Валерий Семенович, как Вам нравится перспектива изменения правового статуса ЛПУ — их превращения в специализированные некоммерческие организации?

• Сложный вопрос, на который я не могу дать однозначного ответа. Начну с причин, породивших эту идею. Считается, что с введением Бюджетного кодекса РФ и созданием практики казначейского исполнения бюджетов, ЛПУ, как и другие бюджетные учреждения, потеряли всякую хозяйственную самостоятельность, всякую возможность проявить инициативу, внедрить организационную новацию и т.п. А это в период необходимой реструктуризации отрасли — крайне важно. Однако, грешным делом, я сильно сомневаюсь, что мы правильно трактуем Бюджетный кодекс: более жестко, чем его задумывал законодатель. И таким образом, сами становимся пленниками собственных ошибок.

Начнем с того, что казначейство создано для исполнения средств бюджетов. Входят ли в состав этих средств доходы ЛПУ по линии ОМС, платных услуг и иной инициативной деятельности? Согласно ГК РФ, учреждения имеют право на свободное распоряжение средствами от предпринимательской деятельности. Эта свобода, впрочем, на деле ограничена рядом нормативных актов, которые регламентируют финансовую деятельность бюджетных учреждений. Например, при оплате труда бюджетное учреждение использует ETC. Это положение введено постановлением правительства. И никто до сих пор не попытался выяснить, а почему собственно оно распространяется на оплату труда из внебюджетных доходов? Не противоречит ли эта практика свободе, данной нам Гражданским кодексом? Мне почему-то кажется, что здесь есть противоречие, которое требует разъяснения.

Может ли ЛПУ, пользуясь свободой по ГК РФ, дать часть своих доходов от внебюджетной деятельности в кредит или, наоборот, взять кредит под процент, который будет отдавать из внебюджетных средств? По ГК РФ — может, по БК РФ — скорее, не может, чем может. Кто прояснит нам это противоречие? Сегодня — никто.

Итак, Бюджетный кодекс, по которому мы сегодня работаем, часто противоречит Гражданскому, сужая самостоятельность ЛПУ по распоряжению внебюджетными средствами. (Здесь я сознательно не поднимаю вопрос о статусе «средств ОМС» — бюджетные они или внебюджетные? Ибо если они бюджетные, то почему мы их зарабатываем, а не получаем по смете?). А из этого вывод — может быть, сначала надо утрясти имеющиеся противоречия, а потом уже решать, нужно ли нам менять правовой статус ЛПУ. Сначала нужно понять, в чем все-таки смысл принятых законодательных актов, а потом решаться на революцию в здравоохранении. (Иначе изменение правового статуса ЛПУ я бы не назвал). Сколько можно мучиться с тем, что законодатель не потрудился определить в ГК РФ, что такое прибыль и чем предпринимательская деятельность отличается от приносящей доходы? Сколько можно сетовать, что мы не понимаем рамок свободы, данной нам при расходовании «заработанных» средств? И т.д. и т.п. Если бы все эти вопросы были решены, причем не заурядным чиновником из Минфина, а профессиональными юристами, и это решение было закреплено определением какой-нибудь из высоких судебных инстанций (например, определением Высшего Арбитражного Суда), мы могли бы еще раз проанализировать свои права и решить, можем или нет проявлять инициативу и жить в таких условиях.

Однако опыт подсказывает, что мы не умеем на практике доводить до ума глобальные решения с помощью тонкой настройки. Наша тонкая настройка чаще всего сводится к возврату к прежним временам. Поэтому, полностью разочаровавшись, мы просто перечеркиваем наше прежнее решение и все начинаем сначала. Вот и сейчас — мы еще не использовали на практике все возможности, которые дает ЛПУ нынешнее законодательство, а спешим изменить статус самих ЛПУ. Думаю, это — ошибка. К сожалению, наш Минздрав откровенно не способен на работу по тонкой настройке — у его чиновников нет ни желания, ни воли, ни профессионализма, чтобы решать такие задачи. Вместе с тем я думаю, что главных врачей вполне бы устроила практика жесткого, по БК РФ, казначейского контроля за средствами, выделяемыми из бюджета по смете, в сочетании с более либеральной по ГК РФ практикой использования средств, зарабатываемых у страховых компаний (фондов) по линии ОМС, и предпринимательских доходов. Особенно в условиях, когда будет введено преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС и будут упрощены некоторые процедуры прохождения счетов.

• Валерий Семенович, помните, сколько мы говорили о неконституционности платных услуг в муниципальных и государственных ЛПУ? Пока, наконец, не получили решения Конституционного Суда, что неконституционны не платные услуги сами по себе, а подмена ими обязательных по программе госгарантий помощи. А ведь сколько лет сотрясали воздух!
• Вы совершенно правы. Сейчас, я думаю, мы находимся в аналогичной ситуации. Под давлением Минфина мы сдали свои свободы, думая, что исполняем БК РФ, а на самом деле реализуем свои и минфиновские уродливые представления о Кодексе. Кстати, в работе по прояснению ситуации мы могли бы объединиться с учреждениями образования и культуры.
• Иными словами, Вы считаете, что причины для перехода учреждений здравоохранения в новый правовой статус недостаточно убедительны?
• Я не уверен в их убедительности. Однако перейдем к следующему этапу нашего обсуждения. — Что последует за изменением правового статуса ЛПУ? Крупным, успешным ЛПУ это будет на пользу. Однако боюсь, что одновременно это приведет к быстрому уничтожению сотен, тысяч небольших учреждений здравоохранения. Уже сегодня многие из них, планируя свои доходы и расходы, сталкиваются с проблемой, что не могут обеспечить доходами от ОМС минимально гарантированного фонда оплаты труда своим работникам. Проблема обостряется, если фонд ОМС ведет целеустремленную борьбу с приписками, регулирует госпитализацию и т.п.
• Почему Вы уверены, что для крупных, хорошо оснащенных ЛПУ новый статус будет выгоден?
• Есть опыт. Например, известная в стране МСЧ «ЗИЛ» уже несколько лет работает в качестве некоммерческой организации — фонда. И прекрасно себя чувствует.
• Почему выбрана такая странная форма — фонд?
• К сожалению, в ГК РФ перечень видов некоммерческих организаций ограничен. Кстати, я знаю, что в регионах многие МСЧ, которые утратили бюджетное финансирование, а значит, и право быть учреждениями, в поисках приемлемой организационно-правовой формы не решились зарегистрироваться в качестве фондов и превратились в «ЗАО» или «ООО», что поставило их в крайне невыгодное положение.
• А как повлияет на положение ЛПУ эксперимент с финансированием ОМС неработающих пенсионеров из средств федерального бюджета через Пенсионный фонд»?
• Поскольку оплата услуг, оказываемых пенсионерам, пойдет на основе персонифицированного учета, а копии счетов будут выдаваться застрахованным пенсионерам, может так случиться, что доходы ЛПУ упадут.
• Почему?
• Персонифицированный учет поставит под контроль объемы работ и пресечет возможные приписки. Сегодня каждый главный врач легко представит себе, что будет с доходами его ЛПУ, если ликвидировать все приписанные объемы.

В этих условиях целесообразно заранее, еще до введения такого учета, поработать над прейскурантами медицинских услуг — разбить, где можно, услуги; поднять тарифы. Кстати, опыт такой подготовки к эксперименту есть в Белгородской области. Они заранее подняли тарифы на услуги, которые часто предоставляются пенсионерам.

Итак, выжить в этих условиях, когда объемы работ жестко контролируются фондами ОМС, можно лишь с помощью дотаций. Если ЛПУ утратит статус учреждения, деятельность которого по закону обязан регулировать учредитель, получение таких дотаций станет проблематичным.

• А может быть, эти маленькие ЛПУ, в самом деле, не нужны»?
• Не думаю. Они, возможно, сами того не осознавая, выполняют важные социальные функции, закрывают дыры, о масштабах которых многие из власти предержащих даже не знают. До сих пор все наши ученые тщательно изучали, сколько процентов из находящихся в стационаре не нуждаются в больничном лечении? А давайте изучим: почему эти люди и их врачи предпочли госпитализацию? И, я уверен, весьма скоро мы выясним, что для госпитализации большинства пациентов есть причина.

Вот мальчик 9 лет с ОРЗ из неблагополучной семьи. Родители — в запое. Здесь он в тепле, регулярно ест и худо-бедно лечится симптоматическими средствами.

Вот пожилая женщина с палочкой, для которой каждый раз поход в поликлинику на процедуру — целая проблема.

Вот работающий мужчина, которому нужно срочно обследоваться по поводу анемии, а он не может без конца отпрашиваться с работы.

А вот мама с тремя малолетними детьми из дальнего района. Двое больны, третий и сама мать, в общем, здоровы, но лежат в больнице с историями болезни. Здоровый малыш пройдет диспансеризацию, мать вылечит зубы, обследуется у гинеколога. В их деревне только ФАП, но фельдшер в декретном отпуске.

Разве все это не серьезный повод к госпитализации? Думаю, нам следует разработать показания к социальной госпитализации, утвердить источники и порядок ее финансирования, правила обслуживания таких пациентов в больницах, ввести в штат больниц, где доля такой госпитализации велика, должность социальных работников, медсестер по уходу. Всю эту работу проще выполнить там, где объединены департамент здравоохранения и социальной защиты.

Словом, я боюсь обвала, который может последовать за изменением статуса ЛПУ. Хотя, повторю, для сильных учреждений это дает хорошие перспективы. Впрочем, если не рубить с плеча, то можно снять негативные моменты очередной революции. Только будут ли это делать?

Редакционный материал

---