Статья: О праве пациента на облегчение боли при получении паллиативной помощи
Актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Статья: О праве пациента на облегчение боли при получении паллиативной помощи. https://bukva.ai/docs/statya-o-prave-patsienta-na-oblegchenie-boli
(Бобровская О.Н.)
(«Медицинское право», 2019, № 4)
Бобровская Ольга Николаевна, кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), город Москва.
Статья посвящена анализу изменений законодательства по отдельным аспектам оказания паллиативной помощи.
Ключевые слова: облегчение боли, паллиативная помощь, лекарственное обеспечение.
On the Patient's Right for Pain Relief in Palliative Care
Bobrovskaya Olga N., Candidate of Legal Sciences, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Medical Law of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenovskiy University), Moscow.
The article is devoted to the analysis of changes in legislation on certain aspects of palliative care.
Key words: pain relief, palliative care, drug provision.
В соответствии со ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1>, регламентирующей права пациентов, реализация права на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами становится все более актуальной темой для научных исследований.
<1> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29 мая 2019 г.) // Российская газета. 2011. 23 ноября.
Понятие боли определено экспертами Международной ассоциации по изучению боли, которое означает неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения (IASP 1992 год).
Возрастание хронических, трудно поддающихся лечению и сопровождающихся болевым синдромом заболеваний характерно для многих стран мирового сообщества. При этом лечение основного и сопутствующих заболеваний давно вывело необходимость исследования природы и развития, активного применения препаратов облегчения и купирования боли, приносящей страдания телу и психике человека.
В целях исследования и обмена научной и практической информацией создаются научные сообщества. Так, одним из ведущих профессиональных форумов практикующих врачей и ученых в области боли является Международная ассоциация по изучению боли (IASP), которая призвана оказать стимулирующее воздействие и поддержку в изучении проблемы боли и интерпретации этих знаний для облегчения боли в мире <2>.
<2> Российское межрегиональное общество по изучению боли (РОИБ). URL: http://painrussia.ru/iasp/ (дата обращения: 12.06.2019).
Кроме того, ассоциация вырабатывает категории и определения, которые используются врачами и учеными. Например, эксперты Международной ассоциации по изучению боли заявляют, что хронической следует считать боль, срок существования которой составляет не менее 3 мес.
В паллиативной медицине избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания проводится в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
По данным Минздрава России, в настоящее время насчитывается свыше 6 886 929 человек с установленным диагнозом «злокачественные новообразования» и выявляется более 500 тыс. новых случаев заболеваний. На начальных стадиях опухолевого процесса 35 — 50% больных жалуются на боль, при прогрессировании заболевания их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии — до 95 — 100% <3>.
<3> Статистический сборник заболеваемости за 2017 год. Таблица 4. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god (дата обращения: 12.06.2019).
В специальной литературе отмечается также, что число онкологических больных в России, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от злокачественных новообразований <4>.
<4> Злокачественные новообразования в России в 2013 году. Заболеваемость и смертность / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2015. С. 23, 27.
По данным Всемирной организации здравоохранения, опиоидами в Российской Федерации обеспечены лишь 18,7% инкурабельных (неизлечимых) больных, а более 80% нуждающихся, или 183 тыс. человек, умерли в страданиях <5>.
<5> Борисов А. Снисхождение по мукам. URL: https://www.gazeta.ru/comments/2014/02/19_x_5916189.shtml (дата обращения: 10.03.2019).
При этом методы и средства, применяемые на практике, соответствуют рекомендациям ВОЗ и Рекомендациям Совета Европы 1418 (1999) Парламентской ассамблеи о защите человеческих прав и достоинства неизлечимо больных и умирающих.
Кроме того, исследовательский отдел Европейской ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП) в 2012 г. провел научную оценку рекомендаций ВОЗ на основе современных методов доказательной медицины по системе GRADE и опубликовал свои рекомендации под названием «Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания при злокачественных новообразованиях: доказательные рекомендации Европейской ассоциации паллиативной помощи (ЕАРС)» <6>. Данная методика нашла широкое применение в России.
<6> Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC // Lancet Oncol 2012; 13: e58-e68.
Относительно собственно права на облегчение боли в специальной литературе приведено множество разных суждений.
Так, Г.Б. Романовским было справедливо отмечено, что право на обезболивание должно принадлежать именно пациенту, поскольку такое право «не является привилегией, предоставление которой зависит от усмотрения врача» <7>.
<7> Романовский Г.Б. Право пациента на облегчение боли // Менеджер здравоохранения. 2013. Вып. 4.
Т.Б. Пикалев подчеркивал, что право пациента на обезболивание должно соблюдаться всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь разного профиля в соответствии с клиническими рекомендациями <8>.
<8> Пикалев Т.Б. Право пациента на обезболивание или облегчение боли // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2013. № 6.
Представляется, что установленное законом право на обезболивание не умаляет компетенции врача, не подменяет собой возможность выбора и назначения врачом тех или иных медицинских препаратов и их доз, но позволяет пациенту заявить о беспокоящем его болевом синдроме и потребовать предоставления терапии, соответствующей тяжести текущего заболевания или состояния.
Паллиативная помощь не рассматривается в качестве льготы и не предполагает совершения каких-либо действий, направленных на изменение состояния больного, искусственно приближая или замедляя наступление его биологической смерти. В докладе экспертного Комитета Совета Европы по вопросу организации паллиативной помощи, который был официально утвержден Комитетом министров 12 ноября 2003 г. в Стокгольме, отмечается, что целью паллиативной помощи является достижение, насколько возможно, наилучшего качества жизни больных и членов их семей.
Поскольку болезнь и смерть — неизбежные спутники жизни, забота о пациентах с болевым синдромом, который сопровождает многие заболевания в терминальной стадии или иные хронические заболевания, не угрожающие напрямую смертью, создание условий максимально возможного комфорта, оптимального соотношения лечения и психотерапии, купирование болевого синдрома, щадящая информированность пациентов и их родственников является неотъемлемой частью развития гражданского общества с высокой социальной ответственностью.
Однако совершение медицинских манипуляций против воли больного человека недопустимо, а применение современных медицинских технологий для лечения, которое, по объективным данным, не даст положительного эффекта, может, кроме всего сказанного, стать обременительным для самого заболевшего.
Проблемы эффективности обезболивания при оказании паллиативной помощи требовали преобразований действующего законодательства. Обратим внимание на тот факт, что несколько случаев самоубийств пациентов в терминальной стадии онкологического заболевания произвели ошеломляющий эффект в общественном сознании. Впервые данная проблема коснулась каждого, и граждане приняли непосредственное и активное участие в обсуждении законодательных новелл. 17 марта 2019 г. вступили в силу изменения в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <9> по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи. В соответствии со ст. 36 паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания. Таким образом, значительно расширяется спектр видов взаимодействия пациента и вспомогательных служб, позволяющих обеспечить достойный уход за тяжелобольным человеком. Так, при оказании паллиативной медицинской помощи на дому пациенту предоставляются медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека. В этой связи для многих семей снимается вопрос оплаты приобретения тех или иных средств по уходу, которыми ранее пациент обеспечивался лишь в условиях стационара. Условия взаимодействия медицинских и социальных служб в связи с утратой способности самостоятельного ухода за тяжелобольными определяются совместным Приказом Минтруда России № 861, Минздрава России № 1036 от 21 декабря 2017 г. «Об утверждении методических рекомендаций по организации социального обслуживания и социального сопровождения граждан, полностью или частично утративших способность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, и оказания им медицинской помощи» <10>. Все виды социальных услуг, предоставляемых пациентам на дому, должны соответствовать перечню, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 24 ноября 2014 г. № 1236 «Об утверждении примерного Перечня социальных услуг по видам социальных услуг», среди которых предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход, является наиболее востребованной <11>.
<9> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29 мая 2019 г.) // Российская газета. 2011. 23 ноября.
<10> Приказ Минтруда России № 861, Минздрава России № 1036 от 21 декабря 2017 г. «Об утверждении методических рекомендаций по организации социального обслуживания и социального сопровождения граждан, полностью или частично утративших способность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, и оказания им медицинской помощи» // Бюллетень трудового и социального законодательства РФ. 2018. № 2.
<11> Постановление Правительства РФ от 24 ноября 2014 г. № 1236 «Об утверждении примерного перечня социальных услуг по видам социальных услуг» // Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 28.11.2014.
Так как важной составляющей паллиативной помощи является обеспечение больного необходимыми лекарственными препаратами, изменения коснулись и порядка выдачи рецептов, сроков их действия и лиц, обладающих правом представлять интересы пациента при их (рецептов) получении.
В соответствии с Приказом Минздрава России от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» <12> при оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях назначение лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником в случаях типичного течения заболевания пациента исходя из тяжести и характера заболевания.
<12> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» // Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://www.pravo.gov.ru, 27.03.2019 (дата обращения: 15.06.2019).
В случаях первичного назначения пациенту наркотических и психотропных лекарственных препаратов Списков II и III Перечня, утвержденного Постановлением Правительства РФ <13>, требуется решение врачебной комиссии. При этом повторное назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов Списков II и III Перечня <14> производится медицинским работником самостоятельно пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза.
<13> Постановление Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (ред. от 19 декабря 2018 г.) // Российская газета. 1998. 17 июля.
Рецепт на бумажном носителе, оформленный на рецептурном бланке форм № 107-1/у, № 148-1/у-88, № 148-1/у-04 (л), а также рецепт на бумажном носителе, оформленный на рецептурном бланке формы № 107/у-НП, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 августа 2012 г. № 54н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления» <15>, может быть получен пациентом, его законным представителем или лицом, имеющим доверенность от пациента на право получения такого рецепта. Факт выдачи рецепта на лекарственный препарат законному представителю или уполномоченному лицу фиксируется в медицинской документации пациента.
<15> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 августа 2012 г. № 54н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления» // Российская газета. 2012. 22 августа.
При этом количество назначенных лекарственных препаратов при оказании пациентам, нуждающимся в паллиативной медицинской помощи, может быть увеличено не более чем в 2 раза по сравнению с количеством наркотических средств или психотропных веществ, которое может быть выписано в одном рецепте.
Для лечения хронических заболеваний указанным категориям граждан лекарственные препараты с оформлением рецептов на бумажном носителе или рецептов в форме электронного документа могут назначаться на курс лечения до 90 дней. При этом в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 января 2014 г. № 30н «Об утверждении порядка включения лекарственных средств для медицинского применения в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету» лекарственные средства, содержащие наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры и включенные в Списки II, III, IV Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежат контролю в Российской Федерации <16>. Таким образом, все лекарственные препараты, применяемые при оказании паллиативной помощи, подлежат строгому контролю во избежание проникновения в данную сферу фальсификата.
<16> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 января 2014 г. № 30н «Об утверждении порядка включения лекарственных средств для медицинского применения в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету» // Российская газета. 2014. 9 апреля.
1. Борисов А. Снисхождение по мукам / А. Борисов // gazeta.ru. 2014. 20 февраля.
2. Злокачественные новообразования в России в 2013 году. Заболеваемость и смертность / Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2015. 249 с.
3. Пикалев Т.Б. Право пациента на обезболивание или облегчение боли / Т.Б. Пикалев // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2013. № 6. С. 6 — 13.
4. Романовский Г.Б. Право пациента на облегчение боли / Г.Б. Романовский // Менеджер здравоохранения. 2013. № 4. С. 20 — 26.