Статья: О правах онкологических пациентов

(Макаров Д.А.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2023, № 1-2)

«Медицинское право: теория и практика», 2023, № 1-2

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

В связи с участившимися в последние десятилетия случаями онкологических заболеваний наиболее остро встают вопросы, связанные с обеспечением прав онкологических пациентов. В статье представлены основные права, знание которых необходимо для онкобольных, а также рассмотрены примеры правоприменительной практики случаев нарушения этих прав. Актуальность проблемы подтверждается докладом Росздравнадзора об осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности в 2022 году. Существенное отрицательное влияние на доступность медицинской и лекарственной помощи населению, в частности для онкологических пациентов, оказал период пандемии Ковид-19, что подтверждается увеличившимся количеством обращений граждан по вопросам нарушения прав в сфере охраны здоровья.

Ключевые слова: онкология, медицинское право, права онкобольных, право на информацию, примеры правоприменительной практики.

ON THE RIGHTS OF CANCER PATIENTS

D.A. Makarov

Makarov Daniil Andreevich — 2nd year student, of the N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, First Moscow state medical University they. I.M. Sechenova Ministry of health of Russia (Sechenov University), Moscow.

The author declares no conflict of interest.

In connection with the cases of oncological diseases that have become more frequent in recent decades, the most acute issues are related to ensuring the rights of oncological patients. The article presents the basic rights, knowledge of which is necessary for cancer patients, as well as examples of law enforcement practice of cases of violation of these rights. The urgency of the problem is confirmed by the report of Roszdravnadzor on the implementation of federal state control (supervision) of the quality and safety of medical activities in 2022. The period of the Covid-19 pandemic had a significant negative impact on the availability of medical and medicinal care to the population, in particular for cancer patients, which is confirmed by the increased number of appeals from citizens regarding violations of rights in the field of health protection.

Key words: oncology, medical law, the rights of cancer patients, the right to information, examples of law enforcement practice.

Актуальность

По сведениям, представленным в докладе Росздравнадзора об осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности в 2022 году <1>, территориальными органами Росздравнадзора было проведено 555 проверок медицинских организаций (из них 181 проверка была внеплановой), оказывающих помощь по профилям «Онкология» и «Детская онкология». В результате проверок в 195 медицинских организациях (151 государственной, 19 федеральных, 19 частной формы собственности и 6 муниципальных) выявлено 410 нарушений обязательных требований в сфере охраны здоровья граждан, в том числе 152 нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья в медицинских организациях. Чаще всего выявлялись нарушения требований статей 18 — 20 и 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <2>. Также было выявлено 145 нарушений Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология», утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н <3>. А именно:

• несоблюдение сроков консультации в Центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации;
• несвоевременность выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования;
• незаблаговременное начало оказания специализированной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями;
• нарушения Правил организации деятельности структурных подразделений медицинской организации и нарушения стандартов оснащения.

---

<1> Доклад руководителя Росздравнадзора «Об итогах работы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в 2022 году, планах на 2023 год и плановый период» // URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/spec/documents/80568 (дата обращения: 11.04.2023).

<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.

<3> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“ // URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/9137-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-noyabrya-2012-g-915n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-naseleniyu-po-profilyu-onkologiya (дата обращения: 11.04.2023).»

Общий обзор

Право на информацию

Онкологический больной, как и любой другой пациент, имеет право на получение полной информации о состоянии своего здоровья, методах лечения, о побочных эффектах и прогнозе развития заболевания. Из этого следует, что пациент всегда может просить разъяснений о своем заболевании у лечащего врача. Также больной может знакомиться с медицинскими документами, получать их копии и выписки из них, причем не только лично, но и с помощью своего законного представителя <4>.

---

<4> Статья 22. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ...

Согласно Закону условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента. Перед началом лечения врачу необходимо предоставить больному полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, о всевозможных рисках, доступных вариантах лечения, их последствиях и предполагаемых результатах. Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства либо потребовать прекращения оказания медицинской помощи на любом из этапов, за исключением случаев, когда речь идет об оказании экстренной помощи <5>.

---

<5> Статья 20. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ...

Право на своевременную бесплатную медицинскую помощь

При онкологических заболеваниях значительный объем медицинской помощи финансируется из средств фондов ОМС, например прием врачей различных специальностей, многие виды диагностики и лечения. В зависимости от региона объем программ ОМС различается. Для того чтобы узнать точный объем бесплатной помощи, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис. Если в фонде получено подтверждение о том, что получение какого-либо вида специализированной медицинской помощи является бесплатным, необходимо обращаться в администрацию лечебного учреждения для получения соответствующего направления.

Начало оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями должны проводить не позднее 7 рабочих дней после гистологической верификации или даты установления предварительного диагноза. Законодательство также регламентирует сроки проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических инструментальных и лабораторных исследований. В случае необоснованного нарушения сроков целесообразно обратиться с жалобой в страховую компанию или региональный орган здравоохранения. Получение необходимых диагностики и лечения возможно как в региональных, так и в федеральных медицинских центрах.

Право на лекарства

Пациенты с онкологическими заболеваниями имеют право на обеспечение лекарственными средствами из регионального перечня льготных лекарственных препаратов. Списки данных лекарств утверждены в территориальной программе госгарантий, однако они могут быть различными в зависимости от региона. Если пациент имеет установленную инвалидность, то он имеет право одновременно получать лекарства как из регионального, так и из федерального перечня препаратов <6>, <7>. При этом онкологические больные пациенты с инвалидностью вне зависимости от их места проживания или прописки могут получать лекарственные препараты из федерального списка в любом регионе России бесплатно. Для того чтобы получить рецепт, необходимо всего лишь обратиться в поликлинику с соответствующим пакетом документов <8>.

---

<6> Статья 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 11.04.2023).

<7> Письмо Минздравсоцразвития России от 03.02.2006 № 489-ВС «Об отпуске лекарственных средств населению по рецептам врачей при амбулаторном лечении бесплатно и с 50-процентной скидкой» // URL: https://base.garant.ru/4183218/ (дата обращения: 11.04.2023).

<8> Пункт 20 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утв. Приказом Минтруда и соцзащиты и Минздрава РФ № 929н/1345н от 21.12.2020 // URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202105110006 (дата обращения: 11.04.2023).

Важно отметить, что высокая стоимость либо отсутствие необходимых лекарств в аптеках не являются основанием для отказа в выписке рецепта. Если выписанный препарат отсутствует, аптека обязана принять рецепт на отсроченное обслуживание, что подразумевает собой обеспечение пациента данным препаратом в течение 7 рабочих дней с даты обращения. Если же рецепт был выписан на основании решения врачебной комиссии, то время для предоставления препарата увеличивается до 10 рабочих дней.

Примеры правоприменительной практики

---

<9> Определение судебной коллегии по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции по делу № 8Г-7892/2022 [88-9163/2022] от 21 июня 2022 года // URL: https://goo.su/sTpW7o (дата обращения: 05.04.2023).

Дочь и сын умершей пациентки обратились в суд с иском о взыскании с каждого ответчика компенсации морального вреда по 2 500 000 руб. в пользу каждого истца.

Департаментом здравоохранения Тюменской области проведена проверка государственного автономного учреждения здравоохранения, в результате которой выявлен дефект организации мероприятий по оказанию медицинской помощи, а именно: удлинен срок начала специализированной медицинской помощи (гистологическое исследование от 2 февраля, начало терапии от 20 февраля), что является несоблюдением Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология». По заключению эксперта по онкологии установлено, что данное нарушение не повлияло на состояние пациентки. Последствия заболевания были обусловлены характером основного заболевания. Заболевание носило скрытое течение, что является одной из важных особенностей клинической картины рака молочной железы.

Обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи, выявлены дефекты оказания медицинской помощи со стороны учреждения здравоохранения, а именно: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и/или лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; незначительное нарушение сроков начала специального лечения; при этом объем, сроки дообследования и лечения, кратность наблюдения соответствуют клиническим рекомендациям Минздрава России по лечению рака молочной железы.

Постановлением следователя в возбуждении уголовного дела по факту смерти матери отказано в связи с отсутствием в действиях врачей государственного учреждения здравоохранения состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 124 Уголовного кодекса Российской Федерации (неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности смерть лица) <10>.

---

<10> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 05.04.2023).

Основываясь на результатах комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной в рамках проверки заявления по факту смерти матери, проверки качества оказания медицинской помощи, проведенной Департаментом здравоохранения, а также экспертизы качества оказания медицинской помощи, проведенной Тюменским филиалом общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», суд пришел к выводу о нарушениях, допущенных каждым из ответчиков при оказании медицинской помощи, а именно:

• в части проведения диагностических и лечебных мероприятий:

a) не была назначена и выполнена обзорная рентгенография;

b) неверное отнесение рентгенологической картины маммографического исследования к категории BI-RADS1;

c) удлинен срок начала оказания специализированной медицинской помощи после получения результатов гистологического исследования;

• в части ведения медицинской документации:

a) в протоколе ультразвукового исследования молочных желез неверно указана пораженная молочная железа (левая вместо правой);

b) не сформулированы план и цель лечения.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи матери истцов медицинскими работниками признаны основанием для взыскания с ответчиков компенсации морального вреда, поскольку, несмотря на отсутствие прямой причинно-следственной связи между выявленными нарушениями и смертью, они в совокупности привели к несвоевременным:

• установлению начала течения заболевания;
• направлению больной в онкологический диспансер;
• началу проведения лечебных мероприятий.

Соответственно, несвоевременность начатого лечения привела к риску прогрессирования заболевания.

Пациентка не была изначально поставлена в известность о тяжести установленного по результатам ультразвукового исследования заболевания, о необходимости обязательного обращения к врачу-специалисту и необходимости прохождения в короткие сроки пройти полного курса обследования.

Выявленные нарушения, ухудшающееся состояние здоровья матери причинили нравственные страдания истцам, которые были вправе рассчитывать на квалифицированную и своевременную медицинскую помощь их матери.

---

<11> Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 1 сентября 2020 г. по делу № 8Г-16206/2020 [8816174/2020] // URL: https://goo.su/ZnSOiC (дата обращения: 05.04.2023).

Прокурор г. Волжского Волгоградской области, действуя в интересах пациентки, обратился в суд с иском, в котором просил возложить на Комитет здравоохранения Волгоградской области обязанность принять меры по организации мероприятий, направленных на обеспечение лекарственным препаратом в полном соответствии с медицинскими показаниями; взыскать с Комитета здравоохранения Волгоградской области в пользу пациентки расходы на приобретение лекарственных препаратов.

Суд обязал Комитет здравоохранения Волгоградской области по жизненным показаниям бесплатно обеспечивать пациентку требуемыми лекарственными препаратами в необходимом объеме в соответствии с медицинскими показаниями до отмены данного препарата лечащим врачом.

Суть разбирательства

На основании обращения пациентки прокуратурой проведена проверка соблюдения законодательства о бесплатном лекарственном обеспечении. В результате проверки установлено, что больная является региональным льготником, страдает онкологическим заболеванием — хроническим миелолейкозом, в связи с чем она признана инвалидом первой группы.

Врачами — специалистами ГБУЗ «Городская поликлиника № 5» по медицинским и жизненным показаниям был назначен лекарственный препарат. Данный препарат зарегистрирован под несколькими торговыми наименованиями, однако, учитывая стойкую неблагоприятную реакцию на часть препаратов, пациентке был рекомендован лекарственный препарат под конкретным торговым наименованием, в отношении которого неблагоприятные проявления были наименьшими.

Требуемый лекарственный препарат в качестве бесплатного для профильных пациентов предоставлялся в аптечную сеть в недостаточном количестве, что привело к необходимости его приобретения льготником самостоятельно, за счет собственных средств. Суд пришел к выводу о необходимости возложения на Комитет здравоохранения Волгоградской области обязанности возмещения расходов, понесенных пациентом.

Оснований для удовлетворения кассационной жалобы Комитета здравоохранения Волгоградской области и отмены судебных постановлений не имеется.

Таким образом, суд не считает основанием для отказа в лекарственном обеспечении такие обстоятельства, как:

• дефицит финансирования;
• отсутствие препарата в медицинской организации, аптеке;
• отсутствие препарата в стандарте, перечне или любом другом нормативном документе;
• отсутствие регистрации препарата в РФ.

Основные проблемы

Существует множество проблем, связанных с обеспечением прав онкологических пациентов, среди которых в качестве одних из наиболее острых можно выделить следующие:

• проблема доступности получения и качественного оказания необходимой медицинской помощи;
• проблема правового регулирования добровольного информированного согласия;
• проблема получения паллиативной медицинской помощи.

Вследствие повсеместно распространенного формального подхода врачей к получению информированного добровольного согласия серьезной проблемой является недостаточное ознакомление пациентов с информацией о предстоящем лечении, о форме и характере возможных вмешательств, различных рисках и побочных эффектах, что является нарушением законодательства.

Наиболее острая проблема в реализации права на информированное добровольное согласие связана с назначением и применением лекарственных средств в процессе обследования и лечения. Необходимость подробного информирования пациента о лекарственных препаратах обусловлена отсутствием у пациентов компетентности в этой области, а также с широким диапазоном действия лекарственных средств.

В бланке информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство информация о лекарственных препаратах должна предоставляться в контексте оказания конкретной медицинской помощи с учетом выбранных вариантов медицинского вмешательства. Типичные возникающие при этом проблемы связаны с тем, что пациенты получают информацию о назначаемых препаратах и их побочных действиях не в полном объеме. В частности, дополнительного информирования требуют препараты, имеющие значительные побочные эффекты, а также препараты, назначаемые off label.

Таким образом, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство представляет собой сложную юридическую проблему, от правильного решения которой во многом зависит соблюдение гарантированного Конституцией Российской Федерации права на доступную и качественную медицинскую помощь.

Одной из мер для снижения в России негативных последствий онкологической заболеваемости и смертности является повышение доступности и качества медицинской помощи. Принцип доступности медицинской помощи указан в ФЗ № 323-ФЗ как один из основных в сфере охраны здоровья. Статья 10 Федерального закона подробно раскрывает, какие составляющие включаются в указанный принцип. Это и территориальный принцип нахождения медицинской организации (близость к месту жительства, работы, обучения), и наличие достаточного количества квалифицированных медицинских работников, и возможность выбора врача и медицинской организации, и иные.

Проблема доступности медицинской помощи включает в себя не просто возможность для пациента попасть на прием к врачу в медицинском учреждении, а вместе с этим возможность своевременного получения качественной помощи, адекватной имеющимся потребностям и дающей наилучшие из возможных результатов для его здоровья.

Отдельного внимания заслуживает проблема реализации права на паллиативную медицинскую помощь. Требуют совершенствования правовые вопросы оказания паллиативной помощи, связанные с нормативами штатного обеспечения кабинетов, отделений и центров паллиативной помощи, с созданием такой специальности, как врач по паллиативной медицинской помощи, со сложностями оформления получения наркотических обезболивающих средств для онкологических больных.

Наблюдаются частые случаи, когда больных с неблагоприятным исходом выписывают из больницы и передают врачам общей практики, не имеющим достаточной квалификации для оказания необходимой в таких случаях помощи, или когда болеющие умирают на дому. В России действует недостаточное количество хосписов, и только малая часть граждан, нуждающихся в постоянном уходе, находятся в больницах.

Сегодня в России существуют сложные вопросы обеспеченности населения онкологической помощью, к которым относятся проблемы с доступностью лекарственных средств, высокотехнологичной медицинской помощи и их высокой стоимостью, неравномерной по объему и качеству онкологической помощью в различных регионах страны, недостаточным контролем за качеством поступающих на рынок медикаментов, заменой оригинальных препаратов их менее эффективными и безопасными аналогами.

Изучение законодательных проблем развития и обеспечения прав онкологических пациентов является необходимым для поисков возможных путей их решения в целях реализации провозглашенного Конституцией РФ права на медицинскую помощь и на охрану здоровья.

Подписано в печать

10.05.2023

---