Статья: О некоторых проблемных вопросах оформления медицинской документации при приеме и госпитализации пациентов

(Старчиков М.Ю.)

(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2025)

Старчиков Михаил Юрьевич, полковник юстиции запаса, практикующий юрист.

Прием пациентов всегда проходит с оформлением юридически значимых медицинских документов. Их перечень и порядок заполнения определен нормативно. Однако во избежание конфликтных ситуаций и с целью снижения рисков негативных последствий для медицинских организаций следует обратить внимание на ряд проблемных вопросов.

Принятие руководителем медицинской организации установленным порядком решения о ведении медицинской документации в электронном виде не лишает пациента или его законного представителя права требовать их оформления в бумажном виде. Ведение медицинской документации осуществляется в форме электронных документов без дублирования на бумажном носителе в случае отсутствия заявления последних в простой письменной форме о ведении медицинской документации конкретного пациента в бумажном виде (п. 2 Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденного Приказом Минздрава России от 07.09.2020 № 947н).

Наличие этого положения вызывает ряд проблемных вопросов, не нашедших нормативного разрешения.

Во-первых, не разработана примерная форма такого заявления и не определено, каким именно образом оно может подаваться (лично, по почте, нарочным и т.п.).

Во-вторых, не определено, когда именно пациент или его законные представители вправе подавать такое заявление (при первом визите в медицинскую организацию, в любое время или иным образом).

В-третьих, нормативно не закреплена обязанность медицинских работников разъяснять пациенту (его законному представителю) право написания заявления о ведении медицинской документации в бумажном виде.

В-четвертых, имеются некоторые неясности в тексте вышеуказанного нормативно-правового акта. Так, упоминается и возможность дублирования электронных документов на бумажном носителе, и право пациента написать заявление о ведении его документации лишь в бумажном виде.

Для недопущения нарушений прав граждан и конфликтных ситуаций рекомендуется разъяснить им данные положения законодательства с письменной фиксацией данного факта.

Поскольку карта амбулаторного больного может вестись как в электронном виде, так и на бумажных носителях, нормативно определен общий алгоритм исправления допущенных в них ошибок. Так, все необходимые исправления в обоих видах карт должны осуществляться незамедлительно (п. 9 Порядка ведения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденного Приказом Минздрава России от 13.05.2025 № 274н (далее — Порядок)). Исправления в бумажном варианте медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — Карты), подтверждаются подписями врача, заполняющего ее разделы, и заведующего отделением.

Однако в рассматриваемом Порядке не определено, что понимается под незамедлительностью внесения исправлений (незамедлительно после заполнения Карты, после выявления ошибок и т.п.). В Порядке также не оговорена обязательность проставления даты исправлений, что может стать поводом к конфликтным ситуациям с пациентами или их законными представителями. Несколько затруднительным представляется также обязательность подтверждения исправлений подписью заведующего отделением (например, когда ошибка выявлена врачом во время амбулаторного приема, а пациент немедленно желает ознакомиться с внесенными в Карту записями).

Нормативно также оговорена возможность внесения исправлений в талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — Талон). Согласно п. 7 Порядка ведения учетной формы № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденного Приказом Минздрава России от 13.05.2025 № 274н, при неправильном оформлении или кодировании заболеваний Талон должен быть возвращен врачу для исправления. Однако нормативно не оговорено, каким образом и в течение какого времени должны вноситься исправления. Принимая во внимание вышеизложенное, следует рекомендовать в конкретной медицинской организации принятие локального нормативного акта по данным вопросам.

1. Для недопущения нарушений прав граждан и конфликтных ситуаций после принятия решения о ведении медицинской документации в электронном виде рекомендуется разъяснять пациентам право написания заявления о ее ведении в бумажном виде с письменной фиксацией данного факта.

2. Исправления в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, следует вносить незамедлительно и подтверждать в бумажном варианте подписями врача, заполняющего ее разделы, и заведующего отделением.

3. Исправления в талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, должны вноситься врачом.

4. Не нашедшие правового закрепления вопросы внесения исправлений в рассматриваемые медицинские документы целесообразно оговорить в локальном нормативном акте.

---