Статья. «О некоторых подходах к проблеме государственного регулирования предоставления платных медицинских услуг населению (на примере Москвы и Санкт-Петербурга)»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 8)

О НЕКОТОРЫХ ПОДХОДАХ К ПРОБЛЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ (НА ПРИМЕРЕ МОСКВЫ И САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

От редакции:

В прошлом номере нашего журнала были опубликованы Приказ Департамента здравоохранения Правительства Москвы «О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» и Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга «О порядке предоставления платных медицинских услуг».

Не секрет, что медицинская общественность многих регионов рассматривает наработки Москвы и Санкт-Петербурга как своего рода полигон апробирования новых идеологических подходов к оказанию платных услуг.

Сегодня мы публикуем комментарий к этим документам, в котором приведено сопоставление позиций органов управления здравоохранением Москвы и Санкт-Петербурга по ключевым проблемам предоставления платных медицинских услуг.

Учитывая, что в сфере оказания платных медицинских услуг по-прежнему остается много нерешенных вопросов, хотелось бы услышать точки зрения наших читателей на эту проблему. Приглашаем всех к дискуссии по проблемам оказания платных услуг.

Анализ опубликованных документов (включая материалы Коллегии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, опубликованные в 12-м номере журнала за прошлый год) показывает близость исходных позиций органов управления здравоохранением Москвы и Санкт-Петербурга в вопросах оказания платных услуг. Признается важность платных услуг как дополнительного источника для поддержания материально-технической базы учреждений здравоохранения, повышения уровня оплаты труда медицинского персонала и улучшения возможностей оказания медицинской помощи населению.

Одновременно признается, что оказание бюджетными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг неизбежно порождает целый ряд проблем, связанных с обеспечением прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, с соблюдением финансовой дисциплины и т.д. Это предполагает необходимость совершенствования государственного регулирования порядка предоставления платных медицинских услуг.

Если взглянуть на проблему шире (выходя за пределы Москвы и Санкт-Петербурга), то хорошо видно, что подходы к регулированию вышестоящими органами власти порядка оказания платных медицинских услуг отличаются большим разнообразием. В одних случаях, понимая неизбежность предоставления бюджетными учреждениями платных услуг, власти стараются не замечать имеющих место очевидных нарушений (подмена платными услугами бесплатной медицинской помощи; ухудшение возможности получения гражданами бесплатной медицинской помощи из-за параллельного оказания в одних и тех же кабинетах платных и бесплатных услуг и т.д.).

В других же случаях имеет место перестраховка: вводятся необоснованные ограничения в оказании платных услуг (например, в основное рабочее время без учета специфики услуг; право учреждений самостоятельно использовать полученный от оказания платных услуг доход и т.д.). Очевидно, и в первом, и во втором случаях мы имеем дело с крайностями. В то же время поиск «золотой середины» вряд ли можно признать приемлемым — нельзя пытаться найти «допустимый уровень нарушений».

Представляется, что подход к регулированию порядка предоставления платных медицинских услуг должен быть другим: необходимо попытаться выявить основные ключевые проблемы, возникающие в процессе оказания платных медицинских услуг, и найти решение каждой из них. В этом тоже видится единство подходов Москвы и Санкт-Петербурга.

Структура рассматриваемых документов, несмотря на наличие ряда аналогичных разделов, довольно сильно различается. В Московском Приказе много внимания уделено вопросам ценообразования, приведено «Типовое положение об отделении (кабинете) по оказанию платных медицинских услуг населению». В Санкт-Петербургском Распоряжении более подробно описаны основания для предоставления услуг на платной основе, регламентирован порядок получения учреждениями здравоохранения разрешения на предоставление платных медицинских услуг (в Москве этому посвящен отдельный документ).

К достоинствам распоряжения, изданного в Санкт-Петербурге, можно отнести то, что в его подготовке и обсуждении приняли участие представители Территориального фонда ОМС, Комитета финансов и ряда других комитетов, депутаты Законодательного Собрания Санкт-Петербурга, медицинские ассоциации и Ассоциация страховщиков, кафедры медицинских Вузов, научно-исследовательские организации Санкт-Петербурга и Москвы, широкие круги медицинской общественности (к сожалению, информации о порядке разработки Московского Приказа у нас нет). Все это позволило создать нормативный документ, согласованный со всеми сторонами, имеющими отношение к этой проблеме. А это крайне важно, учитывая, что оказание платных услуг прямо или косвенно затрагивает интересы не только самого населения, но и всех субъектов системы обязательного медицинского страхования.

К достоинствам московского документа относятся более широкий список основных используемых понятий, а также «Перечень документов, регламентирующих деятельность медицинских учреждений по оказанию платных медицинских услуг» (Приложение № 5). При этом характерно, что в обоих документах отсутствуют ссылки на Конституцию РФ. Совершенно ясно, что отсутствие ссылок на Конституцию ни в коей мере не является каким-либо нарушением, и можно было бы ограничиться констатацией этого факта.

Однако, например, депутаты Законодательного Собрания Санкт-Петербурга делают по этому поводу укор исполнительной власти. Поэтому коснемся вопросов, связанных с Конституцией, более подробно.

Очевидно, дело не в том, упоминается ли Конституция в документах, регламентирующих порядок предоставления платных медицинских услуг, или нет, а в том, противоречат ли рассматриваемые документы Конституции или нет.

Для этого обратимся к статье 41 Конституции РФ, которая гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Эта статья означает не запрет на оказание платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, как это некоторые пытаются трактовать, а лишь то, что за счет бюджета и средств обязательного медицинского страхования помощь для граждан должна предоставляться бесплатно.

Представим сравнительный анализ Приказа Департамента здравоохранения Правительства Москвы «О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» и Распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга «О порядке предоставления платных медицинских услуг» по другим позициям в виде таблицы (табл. 1).

Таблица 1

по здравоохранению Санкт-Петербурга

Сравниваемые позиции	Приказ Москвы	Распоряжение Санкт-Петербурга
Сфера действия документов	Медицинские учреждения системы Департамента здравоохранения города Москвы (преамбула приказа)	Правила обязательны для исполнения не только всеми городскими учреждениями здравоохранения Санкт-Петербурга, но также иными медицинскими организациями при оказании ими медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы госгарантий (п. 1.2.)
	Комментарий: в Санкт-Петербурге федеральные, ведомственные и частные организации, работающие в системе ОМС или оказывающие определенные виды медицинской помощи бесплатно для населения за счет финансирования из бюджета по договорам, обязаны придерживаться этих правил при предоставлении гражданам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь в указанных ситуациях, дополнительных платных услуг
Определение платных медицинских услуг	Платные медицинские услуги — медицинские услуги и услуги медицинского сервиса, оказываемые медицинскими учреждениями пациентам за счет личных средств граждан, организаций, средств добровольного медицинского страхования и иных источников, предусмотренных законодательством (п. 1.)	Платные медицинские услуги — это медицинские услуги, которые в соответствии с действующим законодательством не должны предоставляться за счет средств государственных внебюджетных фондов и бюджета, а также все медицинские услуги, предусмотренные действующими отраслевыми классификаторами, которые предоставляются на возмездной основе по желанию граждан (п. 1.3.)
	Комментарий: в санкт-петербургском документе определение одновременно содержит и два важнейших основания для предоставления услуг на платной основе: к платным услугам относятся и «заведомо платные» услуги и любые «бесплатные», оказываемые по желанию граждан
Основания для оказания платных услуг	- Выполнение в полном объеме учреждением территориальной Программы государственных гарантий. — Отсутствие соответствующих медицинских услуг в Гарантированной программе и целевых комплексных программах. — Наличие лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности и специального разрешения на оказание платных медицинских услуг. — Добровольное желание пациента получить медицинскую услугу за плату. — Оказание платных медицинских услуг гражданам иностранных государств (п. 2.2.)	- отсутствие обязательств по оплате данного вида медицинской помощи (медицинской услуги) из средств бюджетов и внебюджетных фондов; — оказание медицинских услуг по инициативе гражданина (п. 2.1)
	Комментарий: ключевые основания совпадают Требование наличия лицензии имеется в п. 3.4. Распоряжения (СПб). Однако в санкт-петербургском документе в качестве основания отсутствует требование выполнения плановых заданий в рамках Программы госгарантий. Это объясняется тем, что, во-первых, текущий (ежедневный) контроль выполнения плана по всем подведомственным учреждениям осуществлять невозможно, а разрешать оказывать платные услуги только в конце месяца после того, как выполнен месячный план, бессмысленно. Во-вторых, не всегда невыполнение плана — вина учреждений (например, в роддомах). В-третьих, соблюдение прав граждан на бесплатную помощь должно обеспечиваться требованием недопущения ухудшения условий оказания медицинской помощи лицам имеющим право на бесплатную медицинскую помощь (п. 2.4.)
Конкретизация видов услуг, средств и	Приведен в п. 3.1.	Приведен в п. 2.2., 2.3. и 2.4.
материалов, подлежащих оплате	Комментарий: в целом перечень услуг совпадает. Однако перечень в Распоряжении (С.Пб), во-первых, шире. Во-вторых, включает еще и перечень средств и материалов, подлежащих оплате. В-третьих, выделяется перечень ситуаций
Время и место оказания платных услуг	В специально организованных структурных подразделениях (отделениях, кабинетах) оказание платных медицинских услуг медицинским персоналом осуществляется в свободное от основной работы время (п. 2.6.)	Жестко не регламентируется
	Комментарий: в московском приказе имеется некоторая неясность относительно того, касается ли требование оказания платных медицинских услуг в свободное от основной работы время, в том числе и работников хозрасчетных подразделений (что было бы нелогичным).
Возможность оказания платных медицинских услуг в основное рабочее время	В порядке исключения (при условии первоочередного оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и при выполнении специалистами объемов медицинской помощи по Гарантированной программе):	- если это не создает препятствий для получения бесплатной медицинской помощи лицами, имеющими на это право; — если в силу особенностей процесса оказания медицинской помощи невозможно организовать
	- в случаях, когда технология их проведения ограничена рамками основного рабочего времени медицинского учреждения; — в случаях, когда условия работы за счет интенсивности труда позволяют без ущерба для оказания бесплатной медицинской помощи (п. 2.7.)	предоставление медицинских услуг за плату во внерабочее время (п. 3.6.)
	Комментарий: принципиально важно то, что оба документа допускают оказание платных услуг в основное рабочее время. Описания ситуаций, при которых это возможно, по смыслу очень близки (см. специальный материал на эту тему в журнале «Менеджер здравоохранения» № 5 за 2004 г.)
Возможность оказания платных услуг вне общей очереди	Внеочередная госпитализация в стационар при предоставлении платных медицинских услуг проводится только на специальные выделенные койки — внебюджетные (сверх государственного муниципального заказа) (п. 2.8.)	Оказание плановой медицинской помощи возможно вне общей очереди при недопущении ухудшения условий оказания медицинской помощи лицам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь: в хозрасчетных кабинетах и подразделениях специалистами в свободное от основной работы время и т.д. (п. 2.4.)
	Комментарий: при близости идеологических подходов, санкт-петербургский документ предоставляет больше возможностей для использования данного основания предоставления услуг на платной основе
Форма заключения договора	Договор с пациентом может быть заключен в устной или в письменной	Договор о предоставлении платных медицинских услуг с
(письменная или устная)	форме: — устная форма договора в соответствии с п. 2. ст. 159 ГК РФ предусмотрена в случаях предоставления услуг немедленно, при заключении договора (письменным доказательством ее предоставления являются:	гражданами (физическими лицами) и организациями (юридическими лицами) должен заключаться в простой письменной форме (п. 3.8.)
	- медицинская карта больного с перечнем предоставленных услуг; — кассовый чек или бланк строгой отчетности об оплате услуг, сумма в котором соответствует прейскуранту услуг); — письменная форма договора в соответствии со ст. 161 ГК РФ предусмотрена в случаях предоставления услуг, исполнение которых носит пролонгированный по времени характер (п. 2.10.)
	Комментарий: несмотря на кажущуюся противоположность подходов, они по своей сути близки. Ни один из рассматриваемых нормативных актов не требует непременного наличия письменного документа во всех без исключения ситуациях. Дело в том, что совершение лицом, получившим предложение (оферту), действий по выполнению указанных в нем условий договора (оплата соответствующей суммы и т.д.) считается согласием заключить договор (акцептом) (ст. 438 ГК РФ). Причем, если согласие заключить договор получено подобным образом, то в соответствии со ст. 434 ГК РФ письменная форма договора считается соблюденной. То есть заключить письменный договор (договор, приравненный к письменному) можно не подписывая письменного (бумажного) документа
Ценообразование	Цены устанавливаются по утвержденным методикам или в фиксированном виде Департаментом здравоохранения города Москвы, однако могут изменяться руководителем медицинского учреждения (раздел 4, а также приложения № 2-4)	Государственное регулирование цен (тарифов) на платные медицинские услуги не применяется. Цены на медицинские услуги формируются в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Министерством экономики Российской Федерации от 06.12.1995 № СИ-484/7-982 (раздел 7)
	Комментарий: Существует Постановление Правительства РФ, прямо запрещающее государственное регулирование цен на целый ряд видов товаров и услуг, в том числе и на платные медицинские услуги. Речь идет о Постановлении Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)». Поэтому в Санкт-Петербурге не вмешиваются в вопросы ценообразования (контролируя только правильность методики и то, чтобы уровень цен был не ниже себестоимости), а в Москве дают право учреждениям отходить от утверждаемого уровня цен (см. специальный материал в журнале «Менеджер здравоохранения», № 2 за 2004 г., а также в рубрике «Вопросы и ответы» в № 2 за 2005 г.)
Наличие льгот на платные услуги	Пенсионерам предоставлена 50%-ная скидка, а часть категорий вообще освобождена от оплаты некоторых услуг (раздел I приложения 3)	Не предусмотрены (п. 7.4.)
	Комментарий: предоставление льгот со стороны вышестоящих органов требует соответствующего финансирования с их стороны, иначе это будет означать финансовое нарушение (см. специальный материал в журнале «Менеджер здравоохранения», № 7 за 2005 г., а также в рубрике «Вопросы и ответы» № 12 за 2004 г.)
Возможность предоставления платных немедицинских услуг	Медицинские учреждения предоставляют за плату услуги медицинского сервиса и косвенно связанные с медицинскими услугами:	Учреждения здравоохранения вправе предоставлять за плату немедицинские услуги (дополнительные бытовые и сервисные услуги,
	- пребывание в стационаре с целью обеспечения ухода; — доставка лекарств на дом; — транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения; — выдача дубликатов медицинской документации по запросу граждан (п. 3.3.)	включая пребывание в палатах повышенной комфортности; дополнительный уход, не обусловленный медицинскими покаяниями, дополнительное питание и т.д.; транспортные и другие услуги) (п. 1.7.)
	Комментарий: позиции близки. К сожалению, в ряде регионов медицинским учреждениям запрещают оказывать платные немедицинские услуги (см. специальный материал на эту тему в журнале «Менеджер здравоохранения», № 5 за 2005 г.)
Регулирование платных услуг в форме оказания медицинской помощи по программам добровольного медицинского страхования	Правила в полном объеме регулируют порядок оказания медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования (раздел 6)	Правила не регулируют порядок оказания медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования в части получения специального разрешения высшего органа управления здравоохранением на осуществление указанных видов деятельности (п. 1.5.)
	Комментарий: в п. 2 Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» сказано: «Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей». Оказание же медицинских услуг в системе ДМС не подпадает под это определение. Соответственно специального разрешения вышестоящего органа на осуществление указанных видов деятельности не требуется
Права страховых организаций контролировать порядок оказания платных услуг	Не прописаны	Учреждения здравоохранения при предоставлении за плату по желанию граждан медицинских услуг, входящих в Территориальную программу ОМС обязаны по требованию страховой организации предъявить для ознакомления договор о предоставлении данных видов медицинской помощи (п. 4.4.)
	Комментарий: в Санкт-Петербурге созданы возможности для дополнительного контроля за обоснованностью взимания денежных средств с населения
Возможности контроля за соблюдением добровольности получения пациентами платных услуг	При оказании медицинских услуг, предусмотренных Гарантированной программой, на платной основе по желанию пациента медицинские учреждения обязаны информировать пациента о возможности получения им услуги бесплатно и дополнительно к договору получить его письменное согласие на платную медицинскую услугу, содержащее информацию об ознакомлении пациента об имеющейся альтернативе бесплатного получения медицинских услуг и волеизъявлении пациента на получение медицинских услуг за плату (п. 2.10.)	В различных выражениях содержится требование зафиксировать в медицинской карте отказ пациента от получения бесплатной для него медицинской помощи в обычных условиях (пп. 2.3.-2.5.)
	Комментарий: общие подходы к этой проблеме в рассматриваемых документах близки
Регламентация использования средств, полученных от оказания платных услуг, на оплату труда	Фонд оплаты труда формируется после оплаты всех обязательных платежей, но не превышает предельно допустимый уровень 60% от полученного дохода (п. 5.5.). На оплату труда административного персонала предусматривается в суммарном объеме до 5% от средств, направляемых на оплату труда (п. 5.6.)	Вышестоящие и иные органы не вправе ограничивать направление использования средств, полученных за счет предоставления платных медицинских услуг (устанавливать максимальный размер или долю средств, направляемых на оплату труда или другие статьи расходов и т.д.) (п. 8.2.)
	Комментарий: в соответствии с п. 6 статьи 161 Бюджетного кодекса: «Бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников» (см. специальный материал на эту тему в журнале «Менеджер здравоохранения» № 9 за 2004 г., а также в рубрике «Вопросы и ответы» в № 1 за 2004 г.)
Оплата труда руководителя учреждения	Размер материального поощрения главному врачу за организацию работы по оказанию платных медицинских услуг устанавливает соответствующий (по подчиненности) орган управления здравоохранением (п. 5.6.)	Размер материального поощрения руководителей государственных учреждений здравоохранения за организацию предоставления платных медицинских услуг согласовывается Комитетом по здравоохранению (п. 8.4.)
	Комментарий: позиции совпадают и соответствуют статье 145 Трудового кодекса РФ
Обязанность учреждения использовать доходы от платных услуг на возмещение дефицита средств из общественных источников	Не оговаривается	На возмещение недостатка средств бюджета или обязательного медицинского страхования по решению руководителя государственного учреждения здравоохранения может направляться только часть прибыли от оказания платных медицинских услуг, оставшаяся после уплаты налогов (п. 8.3.)
	Комментарий: возмещение недостатка средств бюджета или обязательного медицинского страхования за счет платных услуг — право, а не обязанность медицинского учреждения

В завершение отметим, что если попытаться вкратце выразить наиболее рациональную, на наш взгляд, позицию органов управления здравоохранением по проблеме оказания платных услуг, то ее можно сформулировать следующим образом: следует не замалчивать сложные вопросы оказания платных услуг (оказание платных услуг в основное рабочее время и т.д.), делая вид, что их не существует, а попытаться четко регламентировать поведение учреждений здравоохранения в этих ситуациях. Органы управления здравоохранением Москвы и Санкт-Петербурга в ряде случаев пошли по разному пути. Но в целом документы объединяет то, что в них сделаны попытки регламентировать основные ситуации, вызывавшие до этого споры и конфликты (условия оказания платных услуг вне общей очереди, в основное рабочее время и т.д.). Тем самым устанавливаются более четкие «правила игры» и одновременно снимаются многие необоснованные ограничения по оказанию платных услуг. В конечном счете это будет служить интересам и граждан, и самих медицинских учреждений.

---